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La RELATION DAIDE : prise en charge infirmière dune patiente âgée DOULOUREUSE chronique en s.s.r Présentée par : Melle Isabelle EL-KHIARI Infirmière Clinicienne,

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1 La RELATION DAIDE : prise en charge infirmière dune patiente âgée DOULOUREUSE chronique en s.s.r Présentée par : Melle Isabelle EL-KHIARI Infirmière Clinicienne, Sophrologue Responsable du secteur AFEDI Île de France Conseillère de lordre IDE départemental de l'ESSONNE EMPSD Hôpital Joffre - Dupuytren à DRAVEIL Hôpital Joffre - Dupuytren Cours IFSI Émile Roux le

2 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne2 Plan Introduction: Rappel sur la douleur et ses 4 composantes. Rappel sur la douleur aiguë et la douleur chronique. Douleur en gérontologie Rappel sur la souffrance globale. Difficultés de prise en charge du sujet âgé douloureux. Différents aspects de la prise en charge infirmière du patient douloureux : Rôle de détection. Classification des diagnostics IDE prévalents dans la prise en charge de la souffrance globale. Modalités dintervention. Sources de souffrance des personnes âgées. Rôle IDE face à la souffrance du patient. Cas clinique : Prise en charge dune patiente douloureuse chronique.

3 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne3 Introduction (1/6) La douleur et ses 4 composantes La douleur :(« Soins palliatifs : réflexions et pratiques », V. Blanchet, A. Cholewa, M. de Beauchêne, J.M Gomas, J.M Lassaunière, J. Pillot, P.Verspiren, M.L Viallard ) « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en ces termes ». (IASP « International Association for the Study of Pain) Les 4 composantes de la douleur (Institut UPSA « Aspects psychologique de la douleur chronique ») La composante sensori-discriminative La composante affectivo-émotionnelle La composante cognitive La composante comportementale

4 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne4 Introduction (2/6) La douleur aiguë et chronique (« Manuel des soins palliatifs, prise en charge antalgique» par Christian De Beir) La douleur aiguë La douleur aiguë est un signal dalarme utile qui a une valeur dalerte. Cest une douleur de durée brève qui survient brutalement et qui disparaît souvent en traitant la cause. La douleur chronique La douleur chronique nest pas une simple réponse à un stimulus, mais répond à un ensemble pluri-factoriel. Le douloureux chronique est un patient qui présente depuis 3 à 6 mois une expérience sensorielle, émotionnelle, cognitive et comportementale perçue et exprimée comme délétère. Le syndrome douloureux chronique doit plus être considéré comme « une maladie en soi »

5 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne5 Introduction (3/6) La douleur en Gérontologie (« Linfirmier(e) et les soins aux personnes âgées » par J. Belmin, F. Amalberti, A-M. Béguin) La personne âgée est souvent isolée et avec des poly pathologies associées. La personne âgée est souvent grabataire, immobile, avec des rétractions musculaires, des spasticités, des douleurs ostéoarticulaires, des douleurs neurogènes, par excès de nociception et des douleurs psychogènes. La prévalence de la douleur chez les personnes âgées est le plus souvent méconnue, sous estimée et sous traitée. Souvent associés : Douleur, Démence et Dépression. La personne âgée banalise souvent sa douleur, attend jusquau dernier moment pour se plaindre ou demande parfois leuthanasie quand celle-ci devient insupportable.

6 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne6 Introduction (4/6) La souffrance globale (1/2) La souffrance : « Valeur que la personne attache à cette sensation, au sens quelle lui attribue, à linterprétation quelle en fait ». La souffrance totale ou « Total Pain » « Cicely Saunders » La souffrance totale ressentie par le patient nest pas due seulement à la douleur physique, mais à un ensemble de facteurs intriqués repris dans le concept de souffrance globale => douleur physique, morale, sociale et spirituelle. La souffrance est une rupture déquilibre, une déchirure du cours de la vie et une remise en cause personnelle. La maladie et la souffrance de lentourage peuvent engendrer inquiétudes, humiliations, peur, vulnérabilité, exclusion, mais aussi une mise en question du sens de la vie.

7 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne7 Introduction (5/6) La souffrance globale (2/2) La maladie engendre des souffrances multiples et altère parfois la capacité relationnelle du sujet. La souffrance est une traversée difficile, hésitante avec des avancées, des reculées, des moments très éprouvants mais aussi des moments de découverte, des moments créateurs.

8 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne8 Introduction (6/6) La difficulté de prise en charge du sujet âgé douloureux Puisque la douleur chronique répond à un ensemble multi-factoriel, sa prise en charge nécessite un travail déquipe pluridisciplinaire entre médecins, infirmiers, aides soignants, psychologues, assistantes sociales… De part linefficacité des thérapeutiques habituelles, le douloureux chronique est un patient qui met en échec léquipe soignante. Cette mise en échec peut générer en retour des attitudes, des pensées négatives à légard du patient douloureux, ou engendrer un épuisement de léquipe soignante.

9 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne9 Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (1/14) I. Rôle de détection Recueil de Données Analyse de la situation avec repérage : Des mécanismes de défense ( M. Ruszniewski « face à la maladie grave ») Des phases du deuil (E. Kübler-Ross « les 5 étapes du deuil » et A.M Filliozat « cours la dépression par rapport au modèle psychosomatique » Des émotions (A.M Filliozat et G. Guasch « aide toi, ton corps taidera »). Des sentiments Des défaillances Projet de soins individualisé : Diagnostics infirmiers (cf.: tableau). (A. Pascal, E. Frécon Valentin « Diagnostics ide, interventions et résultats »; NANDA International « Diagnostics ide définitions et classification »)

10 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne10 Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (2/14) Prise en charge de la souffrance globale II. Classification des diagnostics IDE prévalent selon la Taxinomie NANDA International II Les Besoins Fondamentaux Virginia Henderson Domaines Classes Diagnostics Infirmiers Aspect Biologique Classe 1 : Bien-être physique - Douleur aiguë - Douleur chronique - Champ énergétique perturbé - Atteinte à lintégrité de la peau Domaine 12 : Bien-être Domaine 3 : Élimination - Constipation Domaine 4 : Activités / repos 9 (éviter danger) - Fatigue Classe 2 : Système gastro- intestinal Classe 3 : Équilibre énergétique 4 (se mouvoir et maintenir une bonne posture) 3 (éliminer) Domaine 11 : Sécurité / protection Classe 2 : Lésions - Risque de chute 8 (être propre, soigné et protéger ses téguments) 9 (éviter danger)

11 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne11 Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (3/14) Prise en charge de la souffrance globale II. Classification des diagnostics IDE prévalent selon la Taxinomie NANDA International II Les Besoins Fondamentaux Virginia Henderson Domaines Classes Diagnostics Infirmiers Aspect Psychologique Domaine 9 : Adaptation et tolérance au stress Domaine 6 : Perception de soi Classe 2 : Stratégie dadaptation Classe 1 : Conception de soi Classe 2 : Estime de soi Classe 3 : Image corporelle - Anxiété - Inadaptation à un changement dans létat de santé - Stratégies dadaptation inefficaces - Sentiment dimpuissance - Perte despoir - Diminution chronique de lestime de soi - Diminution situationnelle de lestime de soi - Image corporelle perturbée 9 (éviter danger) 12 (se réaliser) 11 (croyances) 9 (éviter danger) 9 (éviter danger) - Deuil ou Deuil problématique - Angoisse face à la mort - Déni non constructif - Stratégies dadaptation familiale invalidantes - Peur

12 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne12 Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (4/14) Prise en charge de la souffrance globale II. Classification des diagnostics IDE prévalent selon la Taxinomie NANDA International II Les Besoins Fondamentaux Virginia Henderson Domaines Classes Diagnostics Infirmiers Aspect Social Aspect Spirituel Domaine 7 : Relations et rôle les valeurs, les croyances et les actes Domaine 10 : Principe de vie Classe 2 : Relations familiales Classe 3 : Performance dans l exercice du rôle - Dynamique familiale perturbée - Exercice du rôle perturbé 12 (se réaliser) Classe 3 : Congruence entre les valeurs, les croyances et les actes - Risque de détresse spirituelle - Détresse spirituelle 11 (croyances) - Détresse morale

13 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne13 Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (5/14) III. Modalités dintervention :(« Manuel des soins palliatifs, la relation daide » par Martine Nectoux, Marie Fleur Bernard, Odile Guillaume, Agnès Delorme) 1. La Relation aidante IDE « Acte de soins dans une relation de soin, en fonction des besoins de linstant, relation de compréhension et de soutien ». La relation assurant un climat de confiance La relation comme source de connaissance de lautre La relation accompagnant le geste technique La relation comme moyen déducation et de prévention La relation comme support de la reconnaissance de lautre

14 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne14 Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (6/14) 2.1 Relation daide thérapeutique (Carl Rogers « la relation daide et la psychothérapie ») « Manière de procéder dans une relation interpersonnelle qui cherche à libérer la capacité de la personne aidée de vivre plus pleinement quelle ne le faisait au moment du contact ». Favoriser lexpression des ressources latentes internes de la personne pour un meilleur usage fonctionnel. Le soignant sengage comme personne humaine dans cette relation et sappuie sur ses propres ressources tout en étant conscient de ses limites, doù limportance dun développement personnel. Capacité de respect chaleureux Capacité de disponibilité Capacité dempathie Capacité dauthenticité (Institut UPSA « linfirmière et la douleur » )

15 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne15 Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (7/14) 2. 2 Relation daide thérapeutique Objectifs : Favoriser lexpression du problème, de la difficulté et du résultat attendu par le patient. Aider la personne à exprimer ses craintes et ses limites face à la situation actuelle. Aider la personne à faire émerger ses propres ressources, à les exprimer. Respecter le rythme du patient, ses choix et ses capacités. Aider à trouver son propre chemin de réponse.

16 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne16 Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (8/14) 2. 3 Relation daide thérapeutique Entretien daide bien structuré : Cadre formel ou informel. Lieu calme et Temps limité. Être attentif aux attitudes verbales et non verbales. Le contact par le toucher.

17 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne17 Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (9/14) Habilités et capacités relationnelles : écoute active empathie congruence des temps de silence inviter la personne à parler proposer des questions ouvertes clarifier et reformuler ce qui est dit faire preuve de chaleur humaine

18 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne18 Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (10/14) IV. Les sources de souffrance des personnes âgées : 1. 1 « les crises existentielles » Avec la question de la vie et de la mort. Avec la dialectique entre lespoir et le désespoir. Au deuil de limmortalité. Avec lapproche de la mort, avec un double travail. Avec une crise existentielle. A un besoin dêtre considérée comme vivante, souffrante et désirante.

19 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne19 Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (11/14) 1. 2 « les crises existentielles » A une recherche de sens alors quelle perd ses repères fondamentaux. Aux désirs, émotions, sentiments qui sont parfois contradictoires. A un envahissement par des sentiments intenses. A des interrogations sur le sens de cette épreuve avec parfois une réminiscence des échecs.

20 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne20 Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (12/14) (« Linfirmier(e) et les soins aux personnes âgées » par J. Belmin, F. Amalberti, A-M. Béguin) 2. « les différentes pertes » Perte narcissique Perte affective Perte de reconnaissance sociale Perte du sens de lexistence Perte de limage de soi Perte de la maîtrise Perte de lautonomie Perte du rôle social Perte de relation à autrui Perte et changement dans le vécu du temps

21 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne21 Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (13/14) V. Rôle IDE face à la souffrance du patient : Relation daide Accompagner : Accompagner cest savoir que lon peut quelque chose dans la pire des souffrances, cest accepter aussi le fait dinachevé, dimperfection, dinsatisfaction de nos attentes sans le vivre comme un échec personnel. Cela suppose davoir des repères, du temps et des moyens pour réfléchir à ce que nous vivons et à ce que nous sommes. Savoir percevoir les valeurs de notre vie, de son sens, de la peur quelle suscite. Accepter nos angoisses, nos défenses, nos limites est indispensable pour ne pas induire nos solutions ou nos sentiments dans la relation avec la personne que nous accompagnons.

22 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne22 Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (14/14) « Accompagner la personne âgée, cest se laisser interroger ensemble sur la vie et sur la mort sans « à priori ». Écouter « Être témoin et aider la personne à dérouler ce qui se passe en elle ». Respecter lautre Communiquer Réconforter

23 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne23 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (1/29) Histoire de la patiente : (1/3) Mme D. 95 ans, a été hospitalisée en médecine interne pour douleurs des membres inférieurs conduisant à une perte dautonomie et une chute à domicile. Depuis 3 ans Mme D. ressent une gêne associée à quelques douleurs des membres inférieurs avec aggravation de la douleur depuis 1 an par le froid et la lumière responsable dun perte dautonomie. Elle ne sortait plus de chez elle depuis 3 mois.

24 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne24 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (2/29) Histoire de la patiente : (2/3) Hospitalisation faite à la demande de sa fille et du médecin ttt pour bilan diagnostic => découverte dun DNID associé à une neuropathie axonale distale avec atteinte sensitive (EMG). Après équilibration du diabète par Daonil persistance de la douleur malgré un ttt par Rivotril et Trileptal avec une suspicion dune syndrome dépressif donc transférée en SSR à lhôpital Dupuytren pour poursuite de la prise en charge avec rééducation à la marche et équilibration du traitement antalgique. Patiente présentant des antécédents de (DNID), HTA, Fracture de la clavicule (1973), gonarthrose, cataracte bilatérale opérée (en 1995 et 2005).

25 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne25 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (3/29) Histoire de la patiente : (3/3) Demande dintervention de lEMSPD 1 mois après son arrivée dans le service pour avis thérapeutique par rapport à des douleurs de neuropathie diabétique des membres inférieurs résistant à tous les traitements avec épuisement moral de la patiente. Mme D. est douloureuse à la marche depuis des mois et la douleur saccentue par la lumière, elle a une tendance à la clinophilie, elle est anxieuse voire dépressive avec une humeur ambivalente. Mme D. est très plaintive et a une tendance à sisoler dans le noir, léquipe soignante et médicale ne savent plus quoi faire. Elle était traitée par : Rivotril 2,5 mg gouttes 4 – 4 – 6Laroxyl gouttes 5 – 5 - 7Acupan 20 mg ½ - ½ - ½ Trileptal 300 mg 1 – 0 – 1Alprazolam 0, 25 1 cp SB Stilnox 1 cp au coucher

26 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne26 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (4/29) Présentation de la patiente : Mme D. est dorigine polonaise, fille dune fratrie de 6 enfants veuve depuis 10 ans, a 4 enfants, 5 petits enfants et 1 arrière petite fille. Quelques mois après le DC de son époux, elle est venue habiter chez sa fille Mireille, elle marchait avec une canne. Mme D. est catholique non pratiquante ancienne couturière, aimait chanter, sortir, danser, faire les magasins, se promenait beaucoup au Père Lachaise, écoutait les musiques des années 30 et soccupait aussi beaucoup de Basile qui est très affectueux avec elle.

27 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne27 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (5/29) 1 ère Consultation en binôme Médecin / IDE Clinicienne : Contexte : Entretien mené par le médecin, ide clinicienne observe et prend les notes. A lentretien : Mme D. dit souffrir énormément depuis plusieurs mois, médicaments inefficaces, ne peut plus marcher sans avoir mal, a des épisodes de tristesse, insatisfaite car ne peut plus rien faire. Est obligée de rester allongée dans le noir pour ne pas avoir mal, sort peu de sa chambre, découragée face à la situation, trouve le temps long ici, sinterroge sur son retour au domicile. A très peu abordé les circonstances de sa chute au domicile et ses relations familiales. Elle a des essoufflements à leffort de parler par moment, se plaint dune perte dappétit.

28 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne28 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (6/29) A lExamen Médical : Douleur distale (> mi-mollet), en chaussette à type de brûlure interne sans composante de paresthésie, crampe, brûlure cutanée, non modifiée par un contact superficiel ou une palpation profonde. Douleur spontanée dès le réveil, EVS forte, ne cessant quà lendormissement avec somnifère, entravant la marche selon la patiente. Cependant, en observant la marche, pas de déclenchement de douleur mais plutôt une hésitation, cédant quasi complètement en attirant lattention durant la marche. Observation IDE clinicienne à lauscultation : Pas de manifestation de douleur sauf au niveau des pieds. Le médecin a déclenché des réactions de retrait au niveau de différentes zones des pieds : sous le pied gauche, sur la face intérieure latérale du pied gauche et sur le dessus des 2 pieds.

29 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne29 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (7/29) Conclusion médicale : Composante organique pas du tout évidente en labsence de tout déficit moteur ou sensitif retrouvé, par contre il existe une composante anxieuse franche plus ou moins dépressive à réévaluer. Échanges puis Conseils : Tester lOxycontin® 10mg ce jour pour vérifier lintérêt dun traitement mixte. Demande dun avis psychiatrique pour évaluation dune anxiété/dépression potentielle. Proposition dessayer de faire une séance de relaxation.

30 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne30 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (8/29) 2 ème Consultation IDE Clinicienne : Quelques épisodes douloureux au niveau des jambes avant la mise en place du traitement Oxycontin® 10 mg mise en place dun traitement anti-dépresseur par Deroxat®, en attente dun RDV avec le psychiatre. Ne se plaint plus de douleur aux jambes depuis la mise en place de ce traitement. Par contre douloureuse au niveau du coccyx suite à des chutes mécaniques répétées. Léquipe soignante la trouvée moins douloureuse mais de plus en plus triste, ayant tendance à sisoler, à faire moins de choses malgré une stimulation permanente.

31 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne31 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (9/29) Entretien avec la patiente : Non algique, moins mal aux jambes avec le ttt, douleur au coccyx depuis ses chutes. Tendue, énervée, essoufflement à leffort de parler => proposition exercice respiration profonde suivie dune séance de relaxation. Résultat : M ieux en fin de séance, plus souriante, plus détendue, dit que cela lui a fait du bien, se sent moins tendue a même envie de se reposer (=> proposition de renouveler la séance ou de lui mettre à disposition un enregistrement K7 pour quelle puisse lécouter quand elle en ressent le besoin), + proposition de revoir son ttt avec les médecins. Appel téléphonique au médecin EMSPD : du Trileptal® + du Xanax® en gardant le Rivotril® en systématique et si angoisse puis progressive du Rivotril®. Point refait avec léquipe soignante et médicale : allégement du ttt sédatif, mise en place dun soutien psychologique et des séances de relaxation.

32 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne32 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (10/29) Les 4 Consultations suivantes : Cadre ide et/ou médecin de lEMSPD : Épisodes damélioration de lautonomie et de lhumeur avec ttt Oxycontin ® 10 mg x 2 / jour + Deroxat ® /jour. Puis, de nouveau triste et douloureuse avec des moments de pleurs + de très fortes douleurs et des moments où elle ne se plaint plus et sisole en restant dans son lit dans le noir. Plaintes inchangées au questionnement : douleur des pieds /jambes, interdose Acupan inefficace remplacée par de lOxynorm ® 5 mg. Anxiété modérée majorant la douleur proposition daméliorer sa situation en reprenant les séances de relaxation avec ide clinicienne. Vue par le psychiatre => intrication dune symptomatologie dépressive, dhystérisation de la relation et de la douleur chronique. Conseil => maintien du ttt antalgique Oxycontin ® et antidépresseur actuel avec modification dans 15 jours de lantiD.

33 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne33 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (11/29) 3 ème Consultation IDE Clinicienne : Entretien : non algique, douleurs aux jambes sauf au coccyx, tendue et fatiguée en même temps, a mal dormi cette nuit => proposition de refaire une séance de relaxation avec imagerie mentale => a de suite accepté. Résultat : Endormie en fin de séance puis éveil au moment de mon départ. Se sentait mieux complètement détendue, ressent la même sensation de chaleur, de paix et damour comme lorsquelle allait en famille les jours de Noël à léglise de son village, aimerait quon poursuive ensemble car cela lui a fait du bien beaucoup plus souriante en fin dentretien, proposition de la laisser se reposer car a besoin de récupérer. Point refait avec léquipe soignante et médicale : Évaluation régulière de la douleur avec proposition dinterdose + élaboration dun programme individualisé de soins.

34 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne34 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (12/29) 4 ème Consultation IDE Clinicienne : Mme D. est alitée dans le noir, recouverte jusquau menton, un peu triste, non algique, mais accueillante. Relation daide écoute active verbalisation de sa tristesse, na plus de maîtrise sur la situation malgré la prise des ttt, frustration face à lincapacité daccomplir les même taches quauparavant, réticence à exprimer ses véritable sentiments, une fluctuation de son moral, repli sur soi, tendance à la résignation, pleurs, refus ou non participation aux soins dhygiène, passivité, ressent surtout une extrême fatigue => Souhaite être moins fatiguée, ne plus avoir mal aux jambes, guérir et enfin rentrer chez elle. Proposition dun massage réflexologique des pieds pour stimuler et redonner de lénergie.

35 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne35 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (13/29) Pendant le massage réflexologique : Mme D. na posé aucune question, elle parle peu, juste pour signaler une douleur. Au contact : pieds froids, peau sèche, présence de zones dures (rose), molles (jaune), granuleuses (bleu) sous les pieds. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

36 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne36 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (14/29) Résultats : Points douloureux => explication par rapport aux zones sensibles et leur correspondance // organes, partie du corps. Mme D. minforme de problèmes jamais évoqués, parle aussi de son diabète. Bienfait général, sourit, détendue, sensation de chaleur diffuse agréable. Appréciation +++ du massage. Verbalise un ressenti corporel autre que douloureux, ce qui la rassure en même temps a limpression dêtre différente, de ne plus avoir la même fatigue, envisage de se lever pour aller déjeuner au réfectoire avec les autres patients. Propos plus positif, exprime un sentiment de plaisir et de joie en fin dentretien.

37 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne37 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (15/29) 5 ème Consultation IDE Clinicienne : Échanges équipe soignantes et médicales : Mme D. a le même comportement, leur a dit ne se sentir pas bien pour un massage des pieds. Entretien : Mme D. est alitée dans la semi pénombre, sous les couvertures, non algique, éveillée mais fatiguée, na pas envie de parler mais se lève dun coup au fauteuil pour que je lui face son massage des pieds, car a très froid et souhaite que je la réchauffe => massage réflexologique plantaire. Résultats : Pendant le massage : Mme D. minterroge sur les zones sensibles : zone molle au niveau de « lhypophyse » avec présence dune petite boule dure au centre pour le pied droit, zone dure au niveau du pied droit correspondant « aux yeux », zone dure au niveau du pied gauche « le pancréas », et zone molle au niveau du « plexus solaire » pour les 2 pieds. Après le massage : Sensation bien être, avec une chaleur diffuse, surtout au visage, moins fatiguée, sourit, elle constate => moins de zones douloureuses au niveau des pieds + reprise normale du transit. Projection positive du futur, douleur contrôlée, va pouvoir remarcher normalement et RAD après les fêtes de Noël, évoque sa relation affective avec « Basile » qui vient dêtre opéré des intestins et qui lui manque. Apprentissage de lAuto-massage à la prochaine séance.

38 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne38 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (16/29) 6 ème Consultation IDE Clinicienne : Entretien : Mme D. attend son massage avec impatience, a eu quelques épisodes douloureux mais tolérables et bien soulagés par les interdoses dOxynorm®, se sent beaucoup mieux, moins fatiguée, a + énergique, meilleur moral. Massage réflexologique plantaire : parle pendant tout le massage, exprime sa personnalité forte mais pas courageuse, son passé, sa foi, sinterroge sur la maladie « diabète, douleur des jambes et une sensation de blocage des chevilles », mais aussi me questionne sur les autres patients => verbalise sa tristesse de les voir ainsi et sa peur de devenir un jour comme eux. Résultats : Même sensation de bien être, de chaleur diffuse, fatigue, se confie de plus en plus et commence à verbaliser ses émotions. Zones des pieds sensibles à 2 endroits « Pancréas, Plexus solaire », cheville souple.

39 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne39 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (17/29) 7 ème Consultation IDE Clinicienne : Échanges équipe soignante et médicale : Épisodes douloureux pendant les fêtes de Noël, dit que les massages ne lui font + rien. Entretien : Mme D. est alitée dans lobscurité, pas de massage mais souhaite discuter, de sa douleur aux jambes, puis a parlé de la visite de sa plus jeune fille et mais quelle na pas eu de nouvelle de son fils et de sa fille Mireille. Verbalise sa déception, sa tristesse mais ne lexprime pas spontanément, => je pose ma main sur son thorax et linvite à respirer profondément => elle se met à pleurer. Puis elle reprend spontanément la conversation sur un autre sujet => la douleur, veut rentrer chez elle, sexprime avec colère => je pose ma main sur son ventre et lui demande ce quelle ressent dans son corps, dit être en colère => proposition dévacuer la colère, suivi dun accompagnement dans la verbalisation de sa colère aboutissant à lexpression de lémotion authentique « la peur » => questionnement sur ce qui se passe, son ressenti corporel, ce qui pourrait la rassurer...

40 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne40 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (18/29) Établissement dune liste : Téléphoner à sa fille pour savoir si elle va bien, voudrait lui parler sans quelle ne se braque, sans quelles ne se disputent, exprimer sa peur de lévolution de la maladie et de ne plus pouvoir rentrer... Évoque de ce quelle aimerait refaire, parle ensuite par métaphore « dit que ses jambes ont pris son âme comme la morphine », parle dune chanson polonaise où « 1 homme quitte sa femme et a une mort fine », puis de divers décès : son père, tous ces frères et sœurs et notamment sa sœur jumelle, sa sœur cadette quelle a vécu douloureusement, sans parler du camp de concentration => nouvelle proposition de rencontrer la psychologue de lEMSPD pour un soutien psychologique => va y réfléchir. Résultats : A pu verbaliser son ressenti, exprimer ses émotions, mettre ses maux en mots, et dévoiler une partie de son passé douloureux avec des deuils répétitifs, na jamais approfondi les sujets, conduite dévitement dès quon aborde le sujet de ses propres enfants surtout Mireille.

41 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne41 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (19/29) Les entretiens suivants : ide Clinicienne ou Cadre ide : basés sur une relation daide et découte active avec parfois un apprentissage ponctuel de lauto-massage au niveau des mains en fonction du problème prioritaire spécifique du jour et une éducation à la santé. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

42 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne42 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (20/29) Mme D. a alterné des phases avec moral, douleur et une dégradation physique avec constitution descarres talonnières bilatérales => suivi psychologique mis en place sans succès, na pas souhaité continuer la PEC. Mieux après lavoir mise en chambre double + confirmation dun retour à domicile. En fin de séjour, a eu un épisode douloureux au niveau abdominal + lymphocytose + aphtose buccale transitoire évoquant une virose. Au scanner abdominal => découverte dune vésicule biliaire très distendue avec image suspecte dune lithiase biliaire.

43 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne43 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (21/29) Récapitulatif du séjour de Mme D. : (1/3) Problèmes pour léquipe soignante et médicale : Douleur de composante psychosomatique difficile à gérer et à équilibrer par rapport aux ttt médicamenteux. Épuisement de léquipe soignante qui sest trop investie, nest plus à lécoute des plaintes douloureuses qui saccentuent par moment sans cause déterminée Refus dun suivi psychologique. Apparition descarres talonnières bilatérales.

44 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne44 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (22/29) Récapitulatif du séjour de Mme D. : (2/3) Demande de la patiente : « Être écoutée et entendue dans sa souffrance, dans ses demandes... » Médicale Soignante Psychologue Assistante sociale EMSPD Familiale

45 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne45 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (23/29) Récapitulatif du séjour de Mme D. : (3/3) Proposition de prise en charge pluridisciplinaire : PEC Douleurs PEC Souffrance Morale PEC Rééducative PEC Éducative PEC Occupationnelle ou de distractibilité

46 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne46 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (24/29) Résultats : Amélioration de ses douleurs avec ttt par Oxycontin 30 mg x 2/ jour, mais aussi en fonction de ladaptation aux événements de la vie quotidienne, grâce à une écoute active pluridisciplinaire sans jugement et en respectant son rythme et son cheminement. Échec du soutien psychologique par la psychologue de EMSPD, mais efficacité du traitement anxio-dépressif avec 2 cp de Deroxat/ jour + Rivotril 4 – 4 – 6 gtes / jour + relation privilégiée avec certains soignants /médecin. Amélioration de lanxiété, fatigue, thermorégulation corporelle ponctuellement. Expressions, libérations démotions. Projet de retour à domicile chez sa fille avec téléalarme.

47 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne47 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (25/29) PEC Psychologique complexe portant sur : Linstauration dune relation de confiance au sein de laquelle la patiente se sent entendue. La recherche et lanalyse du sens du phénomène douloureux chronique. Une écoute des problématiques actuelles et passées. L accompagner dans un travail de reconstruction narcissique, une reprise de relations sociales afin déviter lisolement, une récupération de lautonomie et surtout dapprentissage à prendre soin delle autrement. Cest enlisement dans la déprime qui amène à la dépression.

48 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne48 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (26/ 29 ) Mme D. est sortie à domicile après 4 mois dhospitalisation avec mise en place dun suivi IDE + kiné + télé alarme. Elle a bénéficié dun suivi par EMSPD pendant les 3 dernier mois, avec amélioration des douleurs et de la thymie.

49 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne49 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (27/29) Prise en charge de la souffrance de Mme D. Domaines Classes Diagnostics Infirmiers Les Besoins Fondamentaux Virginia Henderson Aspect Biologique Aspect Psychologique Domaine 12 : Bien-être Classe 1 : Bien-être physique - Douleur chronique Classe 2 : Lésions 9 (éviter danger) - Risque de chute 9 (éviter danger) Domaine 9 : Adaptation et tolérance au stress Classe 2 : Stratégie dadaptation - Anxiété - Fatigue - Sentiment dimpuissance Classe 3 : Équilibre énergétique Domaine 4 : Activités / repos 4 (se mouvoir et maintenir une bonne posture) 9 (éviter danger) Domaine 6 : Perception de soi Classe 1 : Conception de soi 11 (croyances) Domaine 11 : Sécurité / protection - Deuil ? Domaine 9 ? : Adaptation et tolérance au stress Classe 2 : Stratégie dadaptation 9 (éviter danger) - Stratégie dadaptation familiale invalidantes ? 12 (soccupé en vu de se réaliser) Classification des hypothèses de diagnostics IDE établi validés pendant le séjour de Mme D. selon la Taxinomie NANDA International II et

50 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne50 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (28/29) Diagnostic IDE : « Sentiment dimpuissance » lié à linefficacité des traitements antalgiques, des échecs répétés dans lamélioration de son état de santé, une plus grande dépendance aux soignants et la peur de ne plus rentrer chez elle. Se manifestant par une verbalisation de sa tristesse, na plus de maîtrise sur la situation malgré la prise des ttt, dépression face à la détérioration physique malgré lobservance des traitements, frustration face à lincapacité daccomplir les même taches quauparavant une dépendance // soignants pour la toilette, une réticence à exprimer ses véritable sentiments, une fluctuation de son moral, repli sur soi, tendance à la résignation, pleurs, refus ou non participation aux soins dhygiène, passivité et ressent surtout une extrême fatigue. Objectifs de la patiente et de léquipe soignante : Capacité à maîtriser certains domaines. Verbalisation des sentiments, ses émotions, ses ressentis à son rythme. Lui faire faire des choix face à ses soins, la faire participer activement selon ses capacités du jour et la valoriser, féliciter pour ses progrès...

51 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne51 Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) dune patiente douloureuse chronique (29/29) Actions mises en œuvre : Relation daide / écoute active + travailler sur le psychosomatique. Reconnaissance de sa souffrance et soulagement rapide des épisodes douloureux. Proposition dessayer différentes techniques en fonction des besoins de Mme D.: Exercices de respiration profonde. Relaxation basée sur la respiration puis, avec imagerie mentale positive + enregistrement dune cassette audio avec les directives pour quelle le fasse à lhôpital puis à la maison. Massage réflexologique des pieds. Auto-massage des mains. Gribouillage.

52 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne52 Conclusion La situation clinique montre bien quune relation daide peut naître grâce à différents outils tels que la relaxation ou un contact par le toucher sur des zones spécifiques du corps. Le toucher peut être un support à la relation daide qui est un moyen relationnel visant la rencontre avec une personne. Il existe différentes dimensions thérapeutiques du Toucher, notamment le soulagement mais aussi la mise en contact avec des sentiments, des images, des souvenirs qui permettent lexpression dune émotion, dun ressenti pour permettre à la personne de faire des liens entre ce qui se passe dans son corps et ce qui se passe dans sa vie. La situation clinique présentée montre bien que devant des situations avec des symptômes rebelles on peut, nous soignant, diminuer les symptômes, améliorer et engendrer un changement positif dans la perception de la personne.

53 I. EL- KHIARI IDE Clinicienne53 Merci de votre attention


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