Hôpital Joffre - Dupuytren

Hôpital Joffre - Dupuytren
La RELATION D’AIDE : prise en charge infirmière d’une patiente âgée DOULOUREUSE chronique en s.s.r Présentée par : Melle Isabelle EL-KHIARI Infirmière Clinicienne, Sophrologue Responsable du secteur AFEDI Île de France Conseillère de l’ordre IDE départemental de l'ESSONNE EMPSD Hôpital Joffre - Dupuytren à DRAVEIL Cours IFSI Émile Roux le journée clinincien Ste anne 2009

I. EL- KHIARI IDE Clinicienne
Plan Introduction: Rappel sur la douleur et ses 4 composantes. Rappel sur la douleur aiguë et la douleur chronique. Douleur en gérontologie Rappel sur la souffrance globale. Difficultés de prise en charge du sujet âgé douloureux. Différents aspects de la prise en charge infirmière du patient douloureux : Rôle de détection. Classification des diagnostics IDE prévalents dans la prise en charge de la souffrance globale. Modalités d’intervention. Sources de souffrance des personnes âgées. Rôle IDE face à la souffrance du patient. Cas clinique : Prise en charge d’une patiente douloureuse chronique. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Introduction (1/6) La douleur et ses 4 composantes
La douleur :(« Soins palliatifs : réflexions et pratiques », V. Blanchet, A. Cholewa, M. de Beauchêne, J.M Gomas, J.M Lassaunière, J. Pillot, P.Verspiren, M.L Viallard ) « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en ces termes ». (IASP « International Association for the Study of Pain) Les 4 composantes de la douleur (Institut UPSA « Aspects psychologique de la douleur chronique ») La composante sensori-discriminative La composante affectivo-émotionnelle La composante cognitive La composante comportementale I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Introduction (2/6) La douleur aiguë et chronique
(« Manuel des soins palliatifs, prise en charge antalgique» par Christian De Beir) La douleur aiguë La douleur aiguë est un signal d’alarme utile qui a une valeur d’alerte. C’est une douleur de durée brève qui survient brutalement et qui disparaît souvent en traitant la cause. La douleur chronique La douleur chronique n’est pas une simple réponse à un stimulus, mais répond à un ensemble pluri-factoriel. Le douloureux chronique est un patient qui présente depuis 3 à 6 mois une expérience sensorielle, émotionnelle, cognitive et comportementale perçue et exprimée comme délétère. Le syndrome douloureux chronique doit plus être considéré comme « une maladie en soi » I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Introduction (3/6) La douleur en Gérontologie
(« L’infirmier(e) et les soins aux personnes âgées » par J. Belmin, F. Amalberti, A-M. Béguin) La personne âgée est souvent isolée et avec des poly pathologies associées. La personne âgée est souvent grabataire, immobile, avec des rétractions musculaires, des spasticités, des douleurs ostéoarticulaires, des douleurs neurogènes, par excès de nociception et des douleurs psychogènes. La prévalence de la douleur chez les personnes âgées est le plus souvent méconnue, sous estimée et sous traitée. Souvent associés : Douleur, Démence et Dépression. La personne âgée banalise souvent sa douleur, attend jusqu’au dernier moment pour se plaindre ou demande parfois l’euthanasie quand celle-ci devient insupportable. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Introduction (4/6) La souffrance globale (1/2)
« Valeur que la personne attache à cette sensation, au sens qu’elle lui attribue, à l’interprétation qu’elle en fait ». La souffrance totale ou « Total Pain » « Cicely Saunders » La souffrance totale ressentie par le patient n’est pas due seulement à la douleur physique, mais à un ensemble de facteurs intriqués repris dans le concept de souffrance globale => douleur physique, morale, sociale et spirituelle. La souffrance est une rupture d’équilibre, une déchirure du cours de la vie et une remise en cause personnelle. La maladie et la souffrance de l’entourage peuvent engendrer inquiétudes, humiliations, peur, vulnérabilité, exclusion, mais aussi une mise en question du sens de la vie. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Introduction (5/6) La souffrance globale (2/2)
La maladie engendre des souffrances multiples et altère parfois la capacité relationnelle du sujet. La souffrance est une traversée difficile, hésitante avec des avancées, des reculées, des moments très éprouvants mais aussi des moments de découverte, des moments créateurs. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Introduction (6/6) La difficulté de prise en charge du sujet âgé douloureux Puisque la douleur chronique répond à un ensemble multi-factoriel, sa prise en charge nécessite un travail d’équipe pluridisciplinaire entre médecins, infirmiers, aides soignants, psychologues, assistantes sociales… De part l’inefficacité des thérapeutiques habituelles, le douloureux chronique est un patient qui met en échec l’équipe soignante. Cette mise en échec peut générer en retour des attitudes, des pensées négatives à l’égard du patient douloureux, ou engendrer un épuisement de l’équipe soignante. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (1/14) I. Rôle de détection Recueil de Données Analyse de la situation avec repérage : Des mécanismes de défense ( M. Ruszniewski « face à la maladie grave ») Des phases du deuil (E. Kübler-Ross « les 5 étapes du deuil » et A.M Filliozat « cours la dépression par rapport au modèle psychosomatique » Des émotions (A.M Filliozat et G. Guasch « aide toi, ton corps t’aidera »). Des sentiments Des défaillances Projet de soins individualisé : Diagnostics infirmiers (cf.: tableau). (A. Pascal, E. Frécon Valentin « Diagnostics ide, interventions et résultats »; NANDA International « Diagnostics ide définitions et classification ») I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (2/14)
II. Classification des diagnostics IDE prévalent selon la Taxinomie NANDA International II Les Besoins Fondamentaux Virginia Henderson Prise en charge de la souffrance globale Domaines Classes Diagnostics Infirmiers 9 (éviter danger) Domaine 12 : Bien-être Classe 1 : Bien-être physique - Douleur aiguë - Douleur chronique Domaine 4 : Activités / repos Classe 3 : Équilibre énergétique - Fatigue 4 (se mouvoir et maintenir une bonne posture) - Champ énergétique perturbé Aspect Biologique Domaine 3 : Élimination Classe 2 : Système gastro-intestinal - Constipation 3 (éliminer) 8 (être propre, soigné et protéger ses téguments) Domaine 11 : Sécurité / protection Classe 2 : Lésions - Atteinte à l’intégrité de la peau - Risque de chute 9 (éviter danger) I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

II. Classification des diagnostics IDE prévalent selon la Taxinomie NANDA International II Les Besoins Fondamentaux Virginia Henderson Prise en charge de la souffrance globale Domaines Classes Diagnostics Infirmiers - Anxiété 9 (éviter danger) - Peur Domaine 9 : Adaptation et tolérance au stress - Angoisse face à la mort Classe 2 : Stratégie d’adaptation - Déni non constructif - Deuil ou Deuil problématique - Inadaptation à un changement dans l’état de santé Aspect Psychologique - Stratégies d’adaptation inefficaces 12 (se réaliser) - Stratégies d’adaptation familiale invalidantes Classe 1 : Conception de soi - Sentiment d’impuissance 11 (croyances) - Perte d’espoir - Diminution chronique de l’estime de soi 9 (éviter danger) Classe 2 : Estime de soi Domaine 6 : Perception de soi - Diminution situationnelle de l’estime de soi Classe 3 : Image corporelle - Image corporelle perturbée 9 (éviter danger) I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Les Besoins Fondamentaux Virginia Henderson
Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (4/14) II. Classification des diagnostics IDE prévalent selon la Taxinomie NANDA International II Les Besoins Fondamentaux Virginia Henderson Prise en charge de la souffrance globale Domaines Classes Diagnostics Infirmiers Classe 2 : Relations familiales Domaine 7 : Relations et rôle les valeurs, les croyances et les actes - Dynamique familiale perturbée 12 (se réaliser) Aspect Social Classe 3 : Performance dans l’exercice du rôle - Exercice du rôle perturbé Classe 3 : Congruence entre les valeurs, les croyances et les actes - Détresse morale Domaine 10 : Principe de vie Aspect Spirituel 11 (croyances) - Risque de détresse spirituelle - Détresse spirituelle I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (5/14) III. Modalités d’intervention :(« Manuel des soins palliatifs, la relation d’aide » par Martine Nectoux, Marie Fleur Bernard, Odile Guillaume, Agnès Delorme) 1. La Relation aidante IDE « Acte de soins dans une relation de soin, en fonction des besoins de l’instant, relation de compréhension et de soutien ». La relation assurant un climat de confiance La relation comme source de connaissance de l’autre La relation accompagnant le geste technique La relation comme moyen d’éducation et de prévention La relation comme support de la reconnaissance de l’autre I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

2.1 Relation d’aide thérapeutique (Carl Rogers « la relation d’aide et la psychothérapie ») « Manière de procéder dans une relation interpersonnelle qui cherche à libérer la capacité de la personne aidée de vivre plus pleinement qu’elle ne le faisait au moment du contact ». Favoriser l’expression des ressources latentes internes de la personne pour un meilleur usage fonctionnel. Le soignant s’engage comme personne humaine dans cette relation et s’appuie sur ses propres ressources tout en étant conscient de ses limites, d’où l’importance d’un développement personnel . Capacité de respect chaleureux Capacité de disponibilité Capacité d’empathie Capacité d’authenticité (Institut UPSA « l’infirmière et la douleur » ) I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (7/14) 2.2 Relation d’aide thérapeutique Objectifs : Favoriser l’expression du problème, de la difficulté et du résultat attendu par le patient. Aider la personne à exprimer ses craintes et ses limites face à la situation actuelle. Aider la personne à faire émerger ses propres ressources, à les exprimer. Respecter le rythme du patient, ses choix et ses capacités. Aider à trouver son propre chemin de réponse. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (8/14) 2.3 Relation d’aide thérapeutique Entretien d’aide bien structuré : Cadre formel ou informel. Lieu calme et Temps limité. Être attentif aux attitudes verbales et non verbales. Le contact par le toucher. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (9/14) Habilités et capacités relationnelles : écoute active empathie congruence des temps de silence inviter la personne à parler proposer des questions ouvertes clarifier et reformuler ce qui est dit faire preuve de chaleur humaine I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (10/14) IV. Les sources de souffrance des personnes âgées : 1.1 « les crises existentielles » Avec la question de la vie et de la mort. Avec la dialectique entre l’espoir et le désespoir. Au deuil de l’immortalité. Avec l’approche de la mort, avec un double travail. Avec une crise existentielle. A un besoin d’être considérée comme vivante, souffrante et désirante. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (11/14) 1.2 « les crises existentielles » A une recherche de sens alors qu’elle perd ses repères fondamentaux. Aux désirs, émotions, sentiments qui sont parfois contradictoires. A un envahissement par des sentiments intenses. A des interrogations sur le sens de cette épreuve avec parfois une réminiscence des échecs. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (12/14) (« L’infirmier(e) et les soins aux personnes âgées » par J. Belmin, F. Amalberti, A-M. Béguin) 2. « les différentes pertes » Perte narcissique Perte affective Perte de reconnaissance sociale Perte du sens de l’existence Perte de l’image de soi Perte de la maîtrise Perte de l’autonomie Perte du rôle social Perte de relation à autrui Perte et changement dans le vécu du temps I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (13/14) V. Rôle IDE face à la souffrance du patient : Relation d’aide Accompagner : Accompagner c’est savoir que l’on peut quelque chose dans la pire des souffrances, c’est accepter aussi le fait d’inachevé, d’imperfection, d’insatisfaction de nos attentes sans le vivre comme un échec personnel. Cela suppose d’avoir des repères, du temps et des moyens pour réfléchir à ce que nous vivons et à ce que nous sommes. Savoir percevoir les valeurs de notre vie, de son sens, de la peur qu’elle suscite. Accepter nos angoisses, nos défenses, nos limites est indispensable pour ne pas induire nos solutions ou nos sentiments dans la relation avec la personne que nous accompagnons. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Les différents aspects de la prise en charge infirmière du sujet âgé douloureux (14/14) « Accompagner la personne âgée, c’est se laisser interroger ensemble sur la vie et sur la mort sans « à priori ». Écouter « Être témoin et aider la personne à dérouler ce qui se passe en elle ». Respecter l’autre Communiquer Réconforter I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (1/29) Histoire de la patiente : (1/3) Mme D. 95 ans, a été hospitalisée en médecine interne pour douleurs des membres inférieurs conduisant à une perte d’autonomie et une chute à domicile. Depuis 3 ans Mme D. ressent une gêne associée à quelques douleurs des membres inférieurs avec aggravation de la douleur depuis 1 an par le froid et la lumière responsable d’un perte d’autonomie. Elle ne sortait plus de chez elle depuis 3 mois. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (2/29) Histoire de la patiente : (2/3) Hospitalisation faite à la demande de sa fille et du médecin ttt pour bilan diagnostic => découverte d’un DNID associé à une neuropathie axonale distale avec atteinte sensitive (EMG). Après équilibration du diabète par Daonil persistance de la douleur malgré un ttt par Rivotril et Trileptal avec une suspicion d’une syndrome dépressif donc transférée en SSR à l’hôpital Dupuytren pour poursuite de la prise en charge avec rééducation à la marche et équilibration du traitement antalgique. Patiente présentant des antécédents de (DNID), HTA, Fracture de la clavicule (1973), gonarthrose, cataracte bilatérale opérée (en 1995 et 2005). I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (3/29) Histoire de la patiente : (3/3) Demande d’intervention de l’EMSPD 1 mois après son arrivée dans le service pour avis thérapeutique par rapport à des douleurs de neuropathie diabétique des membres inférieurs résistant à tous les traitements avec épuisement moral de la patiente. Mme D. est douloureuse à la marche depuis des mois et la douleur s’accentue par la lumière, elle a une tendance à la clinophilie, elle est anxieuse voire dépressive avec une humeur ambivalente. Mme D. est très plaintive et a une tendance à s’isoler dans le noir, l’équipe soignante et médicale ne savent plus quoi faire. Elle était traitée par : Rivotril 2,5 mg gouttes 4 – 4 – 6 Laroxyl gouttes 5 – 5 - 7 Acupan 20 mg ½ - ½ - ½ Trileptal 300 mg 1 – 0 – 1 Alprazolam 0, 25 1 cp SB Stilnox 1 cp au coucher I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (4/29) Présentation de la patiente : Mme D. est d’origine polonaise, fille d’une fratrie de 6 enfants veuve depuis 10 ans, a 4 enfants, 5 petits enfants et 1 arrière petite fille. Quelques mois après le DC de son époux, elle est venue habiter chez sa fille Mireille, elle marchait avec une canne. Mme D. est catholique non pratiquante ancienne couturière, aimait chanter, sortir, danser, faire les magasins, se promenait beaucoup au Père Lachaise, écoutait les musiques des années 30 et s’occupait aussi beaucoup de Basile qui est très affectueux avec elle. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (5/29) 1ère Consultation en binôme Médecin / IDE Clinicienne : Contexte : Entretien mené par le médecin, ide clinicienne observe et prend les notes. A l’entretien : Mme D. dit souffrir énormément depuis plusieurs mois, médicaments inefficaces, ne peut plus marcher sans avoir mal, a des épisodes de tristesse, insatisfaite car ne peut plus rien faire. Est obligée de rester allongée dans le noir pour ne pas avoir mal, sort peu de sa chambre, découragée face à la situation, trouve le temps long ici, s’interroge sur son retour au domicile. A très peu abordé les circonstances de sa chute au domicile et ses relations familiales. Elle a des essoufflements à l’effort de parler par moment, se plaint d’une perte d’appétit. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (6/29) A l’Examen Médical : Douleur distale (> mi-mollet), en chaussette à type de brûlure interne sans composante de paresthésie, crampe, brûlure cutanée, non modifiée par un contact superficiel ou une palpation profonde. Douleur spontanée dès le réveil, EVS forte, ne cessant qu’à l’endormissement avec somnifère, entravant la marche selon la patiente. Cependant, en observant la marche, pas de déclenchement de douleur mais plutôt une hésitation, cédant quasi complètement en attirant l’attention durant la marche. Observation IDE clinicienne à l’auscultation : Pas de manifestation de douleur sauf au niveau des pieds. Le médecin a déclenché des réactions de retrait au niveau de différentes zones des pieds : sous le pied gauche, sur la face intérieure latérale du pied gauche et sur le dessus des 2 pieds. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (7/29) Conclusion médicale : Composante organique pas du tout évidente en l’absence de tout déficit moteur ou sensitif retrouvé, par contre il existe une composante anxieuse franche plus ou moins dépressive à réévaluer. Échanges puis Conseils : Tester l’Oxycontin® 10mg ce jour pour vérifier l’intérêt d’un traitement mixte. Demande d’un avis psychiatrique pour évaluation d’une anxiété/dépression potentielle. Proposition d’essayer de faire une séance de relaxation. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (8/29) 2ème Consultation IDE Clinicienne : Quelques épisodes douloureux au niveau des jambes avant la mise en place du traitement Oxycontin® 10 mg mise en place d’un traitement anti-dépresseur par Deroxat®, en attente d’un RDV avec le psychiatre. Ne se plaint plus de douleur aux jambes depuis la mise en place de ce traitement. Par contre douloureuse au niveau du coccyx suite à des chutes mécaniques répétées. L’équipe soignante l’a trouvée moins douloureuse mais de plus en plus triste, ayant tendance à s’isoler, à faire moins de choses malgré une stimulation permanente. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (9/29) Entretien avec la patiente : Non algique, moins mal aux jambes avec le ttt, douleur au coccyx depuis ses chutes. Tendue, énervée, essoufflement à l’effort de parler => proposition exercice respiration profonde suivie d’une séance de relaxation. Résultat : Mieux en fin de séance, plus souriante, plus détendue, dit que cela lui a fait du bien, se sent moins tendue a même envie de se reposer (=> proposition de renouveler la séance ou de lui mettre à disposition un enregistrement K7 pour qu’elle puisse l’écouter quand elle en ressent le besoin), + proposition de revoir son ttt avec les médecins. Appel téléphonique au médecin EMSPD :  du Trileptal® +  du Xanax® en gardant le Rivotril® en systématique et si angoisse puis  progressive du Rivotril®. Point refait avec l’équipe soignante et médicale : allégement du ttt sédatif, mise en place d’un soutien psychologique et des séances de relaxation. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (10/29) Les 4 Consultations suivantes : Cadre ide et/ou médecin de l’EMSPD : Épisodes d’amélioration de l’autonomie et de l’humeur avec ttt Oxycontin® 10 mg x 2 / jour + Deroxat®/jour. Puis, de nouveau triste et douloureuse avec des moments de pleurs + de très fortes douleurs et des moments où elle ne se plaint plus et s’isole en restant dans son lit dans le noir. Plaintes inchangées au questionnement : douleur des pieds /jambes, interdose Acupan inefficace remplacée par de l’Oxynorm® 5 mg. Anxiété modérée majorant la douleur  proposition d’améliorer sa situation en reprenant les séances de relaxation avec ide clinicienne. Vue par le psychiatre => intrication d’une symptomatologie dépressive, d’hystérisation de la relation et de la douleur chronique. Conseil => maintien du ttt antalgique Oxycontin® et antidépresseur actuel avec modification dans 15 jours de l’antiD. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (11/29) 3ème Consultation IDE Clinicienne : Entretien : non algique,  douleurs aux jambes sauf au coccyx, tendue et fatiguée en même temps, a mal dormi cette nuit => proposition de refaire une séance de relaxation avec imagerie mentale => a de suite accepté. Résultat : Endormie en fin de séance puis éveil au moment de mon départ. Se sentait mieux complètement détendue, ressent la même sensation de chaleur, de paix et d’amour comme lorsqu’elle allait en famille les jours de Noël à l’église de son village, aimerait qu’on poursuive ensemble car cela lui a fait du bien beaucoup plus souriante en fin d’entretien, proposition de la laisser se reposer car a besoin de récupérer. Point refait avec l’équipe soignante et médicale : Évaluation régulière de la douleur avec proposition d’interdose + élaboration d’un programme individualisé de soins. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (12/29) 4ème Consultation IDE Clinicienne : Mme D. est alitée dans le noir, recouverte jusqu’au menton, un peu triste, non algique, mais accueillante. Relation d’aide écoute active verbalisation de sa tristesse, n’a plus de maîtrise sur la situation malgré la prise des ttt, frustration face à l’incapacité d’accomplir les même taches qu’auparavant, réticence à exprimer ses véritable sentiments, une fluctuation de son moral, repli sur soi, tendance à la résignation, pleurs, refus ou non participation aux soins d’hygiène, passivité, ressent surtout une extrême fatigue => Souhaite être moins fatiguée, ne plus avoir mal aux jambes, guérir et enfin rentrer chez elle. Proposition d’un massage réflexologique des pieds pour stimuler et redonner de l’énergie. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (13/29) Pendant le massage réflexologique : Mme D. n’a posé aucune question, elle parle peu, juste pour signaler une douleur. Au contact : pieds froids, peau sèche, présence de zones dures (rose), molles (jaune), granuleuses (bleu) sous les pieds. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (14/29) Résultats : Points douloureux => explication par rapport aux zones sensibles et leur correspondance // organes, partie du corps. Mme D. m’informe de problèmes jamais évoqués, parle aussi de son diabète. Bienfait général, sourit, détendue, sensation de chaleur diffuse agréable. Appréciation +++ du massage. Verbalise un ressenti corporel autre que douloureux, ce qui la rassure en même temps a l’impression d’être différente, de ne plus avoir la même fatigue, envisage de se lever pour aller déjeuner au réfectoire avec les autres patients. Propos plus positif, exprime un sentiment de plaisir et de joie en fin d’entretien. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (15/29) 5ème Consultation IDE Clinicienne : Échanges équipe soignantes et médicales : Mme D. a le même comportement, leur a dit ne se sentir pas bien pour un massage des pieds. Entretien : Mme D. est alitée dans la semi pénombre, sous les couvertures, non algique, éveillée mais fatiguée, n’a pas envie de parler mais se lève d’un coup au fauteuil pour que je lui face son massage des pieds, car a très froid et souhaite que je la réchauffe => massage réflexologique plantaire. Résultats : Pendant le massage : Mme D. m’interroge sur les zones sensibles : zone molle au niveau de « l’hypophyse » avec présence d’une petite boule dure au centre pour le pied droit, zone dure au niveau du pied droit correspondant « aux yeux », zone dure au niveau du pied gauche « le pancréas », et zone molle au niveau du « plexus solaire » pour les 2 pieds. Après le massage : Sensation bien être, avec une chaleur diffuse, surtout au visage, moins fatiguée, sourit, elle constate => moins de zones douloureuses au niveau des pieds + reprise normale du transit. Projection positive du futur, douleur contrôlée, va pouvoir remarcher normalement et RAD après les fêtes de Noël, évoque sa relation affective avec « Basile » qui vient d’être opéré des intestins et qui lui manque. Apprentissage de l’Auto-massage à la prochaine séance. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (16/29) 6ème Consultation IDE Clinicienne : Entretien : Mme D. attend son massage avec impatience, a eu quelques épisodes douloureux mais tolérables et bien soulagés par les interdoses d’Oxynorm®, se sent beaucoup mieux, moins fatiguée, a + énergique, meilleur moral. Massage réflexologique plantaire : parle pendant tout le massage, exprime sa personnalité forte mais pas courageuse, son passé, sa foi, s’interroge sur la maladie « diabète, douleur des jambes et une sensation de blocage des chevilles », mais aussi me questionne sur les autres patients => verbalise sa tristesse de les voir ainsi et sa peur de devenir un jour comme eux. Résultats : Même sensation de bien être, de chaleur diffuse,  fatigue, se confie de plus en plus et commence à verbaliser ses émotions. Zones des pieds sensibles à 2 endroits « Pancréas, Plexus solaire », cheville souple. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (17/29) 7ème Consultation IDE Clinicienne : Échanges équipe soignante et médicale : Épisodes douloureux pendant les fêtes de Noël, dit que les massages ne lui font + rien. Entretien : Mme D. est alitée dans l’obscurité, pas de massage mais souhaite discuter, de sa douleur aux jambes, puis a parlé de la visite de sa plus jeune fille et mais qu’elle n’a pas eu de nouvelle de son fils et de sa fille Mireille. Verbalise sa déception, sa tristesse mais ne l’exprime pas spontanément, => je pose ma main sur son thorax et l’invite à respirer profondément => elle se met à pleurer. Puis elle reprend spontanément la conversation sur un autre sujet => la douleur, veut rentrer chez elle, s’exprime avec colère => je pose ma main sur son ventre et lui demande ce qu’elle ressent dans son corps, dit être en colère => proposition d’évacuer la colère, suivi d’un accompagnement dans la verbalisation de sa colère aboutissant à l’expression de l’émotion authentique « la peur » => questionnement sur ce qui se passe, son ressenti corporel, ce qui pourrait la rassurer... I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (18/29) Établissement d’une liste : Téléphoner à sa fille pour savoir si elle va bien, voudrait lui parler sans qu’elle ne se braque, sans qu’elles ne se disputent, exprimer sa peur de l’évolution de la maladie et de ne plus pouvoir rentrer... Évoque de ce qu’elle aimerait refaire, parle ensuite par métaphore « dit que ses jambes ont pris son âme comme la morphine », parle d’une chanson polonaise où « 1 homme quitte sa femme et a une mort fine », puis de divers décès : son père, tous ces frères et sœurs et notamment sa sœur jumelle, sa sœur cadette qu’elle a vécu douloureusement, sans parler du camp de concentration => nouvelle proposition de rencontrer la psychologue de l’EMSPD pour un soutien psychologique => va y réfléchir. Résultats : A pu verbaliser son ressenti, exprimer ses émotions, mettre ses maux en mots, et dévoiler une partie de son passé douloureux avec des deuils répétitifs, n’a jamais approfondi les sujets, conduite d’évitement dès qu’on aborde le sujet de ses propres enfants surtout Mireille. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (19/29) Les entretiens suivants : ide Clinicienne ou Cadre ide : basés sur une relation d’aide et d’écoute active avec parfois un apprentissage ponctuel de l’auto-massage au niveau des mains en fonction du problème prioritaire spécifique du jour et une éducation à la santé. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (20/29) Mme D. a alterné des phases avec  moral,  douleur et une dégradation physique avec constitution d’escarres talonnières bilatérales => suivi psychologique mis en place sans succès, n’a pas souhaité continuer la PEC. Mieux après l’avoir mise en chambre double + confirmation d’un retour à domicile. En fin de séjour, a eu un épisode douloureux au niveau abdominal + lymphocytose + aphtose buccale transitoire évoquant une virose. Au scanner abdominal => découverte d’une vésicule biliaire très distendue avec image suspecte d’une lithiase biliaire. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (21/29) Récapitulatif du séjour de Mme D. : (1/3) Problèmes pour l’équipe soignante et médicale : Douleur de composante psychosomatique difficile à gérer et à équilibrer par rapport aux ttt médicamenteux. Épuisement de l’équipe soignante qui s’est trop investie, n’est plus à l’écoute des plaintes douloureuses qui s’accentuent par moment sans cause déterminée Refus d’un suivi psychologique. Apparition d’escarres talonnières bilatérales. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (22/29) Récapitulatif du séjour de Mme D. : (2/3) Demande de la patiente : « Être écoutée et entendue dans sa souffrance, dans ses demandes... » Médicale Soignante Psychologue Assistante sociale EMSPD Familiale I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (23/29) Récapitulatif du séjour de Mme D. : (3/3) Proposition de prise en charge pluridisciplinaire : PEC Douleurs PEC Souffrance Morale PEC Rééducative PEC Éducative PEC Occupationnelle ou de distractibilité I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (24/29) Résultats : Amélioration de ses douleurs avec ttt par Oxycontin 30 mg x 2/ jour, mais aussi en fonction de l’adaptation aux événements de la vie quotidienne, grâce à une écoute active pluridisciplinaire sans jugement et en respectant son rythme et son cheminement. Échec du soutien psychologique par la psychologue de EMSPD, mais efficacité du traitement anxio-dépressif avec 2 cp de Deroxat/ jour + Rivotril 4 – 4 – 6 gtes / jour + relation privilégiée avec certains soignants /médecin. Amélioration de l’anxiété, fatigue, thermorégulation corporelle ponctuellement. Expressions, libérations d’émotions. Projet de retour à domicile chez sa fille avec téléalarme. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (25/29) PEC Psychologique complexe portant sur : L’instauration d’une relation de confiance au sein de laquelle la patiente se sent entendue. La recherche et l’analyse du sens du phénomène douloureux chronique. Une écoute des problématiques actuelles et passées. L’ accompagner dans un travail de reconstruction narcissique, une reprise de relations sociales afin d’éviter l’isolement, une récupération de l’autonomie et surtout d’apprentissage à prendre soin d’elle autrement. C’est enlisement dans la déprime qui amène à la dépression. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (26/29) Mme D. est sortie à domicile après 4 mois d’hospitalisation avec mise en place d’un suivi IDE + kiné + télé alarme. Elle a bénéficié d’un suivi par EMSPD pendant les 3 dernier mois, avec amélioration des douleurs et de la thymie. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (27/29)
Classification des hypothèses de diagnostics IDE établi validés pendant le séjour de Mme D. selon la Taxinomie NANDA International II Les Besoins Fondamentaux Virginia Henderson Prise en charge de la souffrance de Mme D. Domaines Classes Diagnostics Infirmiers Domaine 12 : Bien-être Classe 1 : Bien-être physique - Douleur chronique 9 (éviter danger) Domaine 11 : Sécurité / protection Aspect Biologique Classe 2 : Lésions - Risque de chute 9 (éviter danger) Domaine 9 : Adaptation et tolérance au stress Classe 2 : Stratégie d’adaptation - Anxiété et 9 (éviter danger) Domaine 4 : Activités / repos Aspect Psychologique Classe 3 : Équilibre énergétique 4 (se mouvoir et maintenir une bonne posture) - Fatigue Domaine 6 : Perception de soi Classe 1 : Conception de soi - Sentiment d’impuissance 11 (croyances) Domaine 9 ? : Adaptation et tolérance au stress 12 (s’occupé en vu de se réaliser) - Stratégie d’adaptation familiale invalidantes ? Classe 2 : Stratégie d’adaptation - Deuil ? 9 (éviter danger) I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (28/29) Diagnostic IDE : « Sentiment d’impuissance » lié à l’inefficacité des traitements antalgiques, des échecs répétés dans l’amélioration de son état de santé, une plus grande dépendance aux soignants et la peur de ne plus rentrer chez elle. Se manifestant par une verbalisation de sa tristesse, n’a plus de maîtrise sur la situation malgré la prise des ttt, dépression face à la détérioration physique malgré l’observance des traitements, frustration face à l’incapacité d’accomplir les même taches qu’auparavant une dépendance // soignants pour la toilette, une réticence à exprimer ses véritable sentiments, une fluctuation de son moral, repli sur soi, tendance à la résignation, pleurs, refus ou non participation aux soins d’hygiène, passivité et ressent surtout une extrême fatigue. Objectifs de la patiente et de l’équipe soignante : Capacité à maîtriser certains domaines. Verbalisation des sentiments, ses émotions, ses ressentis à son rythme. Lui faire faire des choix face à ses soins, la faire participer activement selon ses capacités du jour et la valoriser, féliciter pour ses progrès... I. EL- KHIARI IDE Clinicienne journée clinincien Ste anne 2009

Cas Clinique : Prise en charge conjointe (EMSPD et SSR) d’une patiente douloureuse chronique (29/29) Actions mises en œuvre : Relation d’aide / écoute active + travailler sur le psychosomatique. Reconnaissance de sa souffrance et soulagement rapide des épisodes douloureux. Proposition d’essayer différentes techniques en fonction des besoins de Mme D.: Exercices de respiration profonde. Relaxation basée sur la respiration puis, avec imagerie mentale positive + enregistrement d’une cassette audio avec les directives pour qu’elle le fasse à l’hôpital puis à la maison. Massage réflexologique des pieds. Auto-massage des mains. Gribouillage. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Conclusion La situation clinique montre bien qu’une relation d’aide peut naître grâce à différents outils tels que la relaxation ou un contact par le toucher sur des zones spécifiques du corps. Le toucher peut être un support à la relation d’aide qui est un moyen relationnel visant la rencontre avec une personne. Il existe différentes dimensions thérapeutiques du Toucher, notamment le soulagement mais aussi la mise en contact avec des sentiments, des images, des souvenirs qui permettent l’expression d’une émotion, d’un ressenti pour permettre à la personne de faire des liens entre ce qui se passe dans son corps et ce qui se passe dans sa vie. La situation clinique présentée montre bien que devant des situations avec des symptômes rebelles on peut, nous soignant, diminuer les symptômes, améliorer et engendrer un changement positif dans la perception de la personne. I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

Merci de votre attention I. EL- KHIARI IDE Clinicienne

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