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Centre National de référence de Strasbourg Maladies Auto-immunes systémiques rares Coordonnateur ProfesseurJ.L. PASQUALI Hôpital Civil:Service de Médecine.

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1 Centre National de référence de Strasbourg Maladies Auto-immunes systémiques rares Coordonnateur ProfesseurJ.L. PASQUALI Hôpital Civil:Service de Médecine Interne et Immunologie Professeur Jean SIBILIA Hautepierre:Service de Rhumatologie

2 CONNECTIVITES 5 à 10% de la population MAIS et d'organes :3ème cause de morbidité Collagénoses, maladies systémiques= MAIS Maladies auto-immunes,non spécifiques d'organe MAIS=Médiation humorale ( Anticorps) et/ou une réaction à médiation cellulaire contre des cibles antigéniques largement répandus dans l'organisme

3 CONNECTIVITES:objectifs Citer toutes les connectivites Quand penser à une MAIS? Connaître les principaux auto-anticorps et pour quelles maladies Donner les éléments du diagnostic,les éléments utiles au diagnostic différentiel,et les possibilités thérapeutiques(indications, contre-indications ) Intérêt ou non du diagnostic précoce ?

4 Notions d'auto-immunité Rôle du S. Immunitaire (SI) Soi, non soi Rôle fondamental du S.I: reconnaître l'environnement antigènique,se(soi)différencier « du monde extérieur »(non soi) Tolérance immunitaire: S.I protège d'un excès de reconnaissance de soi et va éliminer ou inactiver près de 95% des lymphocytes produits (LB et LT) MAI=Rupture des mécanismes de contrôle du niveau d'activation des LB et LT périphériques vis à vis des auto-Ag exprimés dans les tissus de l'organisme ( prolifération de clones auto-réactifs de LB et T auto-agressifs)

5 Connectivites « réflexe s auto-immuns » 1-Citer toutes les connectivites ou MAIS 2-Citer celles pour lesquelles le MG peut-être directement concerné dans le dépistage et la prise en charge 3- Quels signes cliniques orientent vers une MAIS? 4-Quels signes spécifiques orientent parfois le diagnostic ? 5-Devant 1 phénomène de Raynaud,quels signes cliniques peuvent orienter vers 1 connectivite? 6-Quel est votre diagnostic ? 7- AAN:Quels auto-anticorps pour quelles maladies ? 8-Critères de diagnostic cliniques du SAPL

6 1/CONNECTIVITES ou MAIS Lupus systémique(LS) Polyarthrite Rhumatoïde (PR) Syndrome de Gougerot Sjögren ( GS) Sclérodermie ( SS ) Nombreux syndromes Polymyosite (PM)et Dermatomyosite (DM) Connectivite mixte (syndrome de Sharp) Vascularites primitives (CS,W,PAN,H..) Polychondrite atrophiante (PCA ) de chevauchement

7 2/ Le MG impliqué dans TOUTES Atteintes fonctionnelles douloureuses,très invalidantes souvent irréversibles Atteintes polyviscérales parfois mortelles Exemples Traitements de fond d'autant + efficaces que donnés tôt (PR) Exemples LS:Atteintes polyviscérales LS:Atteintes polyviscérales PR :Durée de vie réduite de 5 à 8 ans Destructions articulaires précoces+ Handicap > TRT efficace (anti-TNFa) GS: Sécheresse Risque de lymphome Scl S :RGO,Poumon,HTAP gravissime PM,DM : Paranéoplasiques PCA:Atrophie de l'arbre respiratoire !!!

8 VASCULARITES Primitives =rares 1)Horton Takayasu 2)PAN, Kawasaki 3)Micropolyangéite - Granulomatose de W -Sd de Churg et Strass - Purpura Rhumatoide 4)Behcet et Buerger Secondaires Hypersensibilité med et toxi infectieuses++ V+ MAI (LS,GS,PR,PCA) V + crioglobulinémies V paranéoplasiques

9 3/Quand penser à une MAIS ? Première difficulté: Y penser devant des signes d'appel très variés d'où errance diagnostic++ Deuxième difficulté :Stratégie du choix des examens complémentaires en fonction des orientations cliniques Pas de biologie spécifique à 100% Pas de marqueur biologique spécifique Tenir compte du contexte clinique,l'âge,le sexe, le bilan biologique,radiologique.... Notion de critères diagnostic

10 1/ Altération E.G(a..a... asthénie+++) 2/Fièvre+++,frissons 3/Signes cutanés 4/Arthralgies +/-myalgies à caractère inflammatoire 5/Mais aussi devant des signes oculaires,cardio- vasculaires,pulmonaires, digestifs,hépatiques, splé- no ganglionnaires,SNC et SNP,atteinte rénale Quand penser à une MAIS ? Association signes cliniques et biologie 6-signes spécifiques: signe de Gottron(DM) xérophtalmie....( GS) chondrite ( PCA) photosensibité...(LS) Sd de Raynaud...(SS) Bilan biologique: 1 ) Sd inflammatoire++ VS PCR EP +IEP Attention!!! +ou absent 2)Signes bio d'auto - immunité :AAN

11 4/ SIGNES SPECIFIQUES Quand penser à? Lupus S? Photosensibilité Raynaud Pb obstétricaux Angéite Churg et Strauss? Asthme+++ Wegener? Rhinite et/ou sinusite chronique DM? Signe de Gottron Sclérodermie? Syndrome de Raynaud Entérocolopathies? Diarrhée chronique PCA? Chondrite auriculaire et/ou nasale SGS? Syndrome sec (buccal et oculaire....)

12 SIGNES SPECIFIQUES Lupus Erythémateux Signe de Gottron aigü

13 Eléments clefs du diagnostic 1) L'interrogatoire : -ATCD personnels et familiaux( MAI ?) - Signes les plus fréquents : AEG,arthralgies, éruption cutanée - Signes associés+++ (oeil,coeur,poumon, tube digestif,foie,rate-ganglion,uro-génital, SNC et SNP) - Signes cliniques spécifiques -Signes infectieux récents -Prises médicamenteuses,vaccins,voyages 2) Le bilan biologique: FN,VS,CRP,EP et IEP 3)Le bilan biologique auto-immun :AAN

14 Pensez à une MAI Eléments de diagnostic FIEVRE:résistante aux ATB et sans substratum infectieux PEAU:allergie solaire,purpura,nodules, livédo,lésion atypique POUMON:toux résistante,nodules,images interstitielles ou alvéolaires Bilan AUTOIMMUN:AAN,LWR,CH50,C3,C4, Cryoglobulinémie,ANCA...

15 SIGNES CUTANES Syndrome de RAYNAUD chez une femme jeune : MAIS ? 1.Pensez au dosage des Ac anti-nucléaires!!! Si + 2.Capillaroscopie :mégacapillaires pathognomoniques de la Sclérodermie Systémique (SS),Connectivite mixte 3. GS: rechercher un syndrome sec(100% des cas ) asthénie+++ + Dosage des Ac anti SS-A et SS-B 4.LED :photosensibilité,pb obstréticaux 5.TOUTES : Livedo Reticularis :Troubles circulatoires / femme jeune:MAIS Ne pas banaliser des marbrures réticulées des cuisses Vascularites Primitives,SS,LED Devant toute éruption photosensible+++ LED Polymorphisme des éruptions de type érythémato -squameuses Doser les AAN (anti DNA natifs >>> Anti-Sm) Signe de GOTTRON +érythème liliacé des paupières : DM Rechercher faiblesse musculaire proximale+ asthénie + AAN(Anti- corps anti Jo1 ) +EMG

16 Arthromyalgies:PIEGE!!!! Il existe des Connectivites où la polyarthrite est séronégative et/ou non érosive et non déformante Diagnostics évoqués : Fibromyalgie, « Hystérie »,Dépression Simulation !!!! Pensez au contrôle des AAN= MAIS !!!! Les plus connues : LUPUS,SGS,SS,SHARP,PCA Maladie de STILL mais aussi PR débutante parmi les R.I.C

17 Bilatéral,symétrique,2 phases (blanc bleu) Rechercher: 1-Nécroses cutanées télangiectasies, calcifications sous - cutanées,infiltration de la peau:SS ou type Crest 2-Sécheresse des muqueuses :GS 3-Thrombose veineuse LES (SAPL) 4-Livedo reticularis Vascularites, LS,SS 5-Purpura vasculaire 5/ Syndrome de Raynaud secondaire à une MAIS? Non compliqué: NFS,VS,CRP,EP, AAN,FR Compliqué ou associé à des manifestations systémiques :discuter 1) Ac anti-DNA natifs,Ac anti-RNP,anti-scl70,anti- cardiolipines(anti-PL) cryoglobulinémie 2/Radios mains,pieds,thorax 3)Echo-doppler Mb sup 4)Capillaroscopie: Méga-capillaires /SS +++

18 Phénomène de Raynaud Diagnostic différentiel 1)si primaire: -Acrocyanose(violacé moite,froide,tb troph -) -Algodystrophie -Erythermalgie(chaud sudation,tbles troph-) -Acroasphyxie (Ac ni moite,déclive,séche) -Acrorghigose (ni cya- nose ni moiteur,jeune émotive,sens° subj de froid discontinue) 2)Artériographie? -R unil d'installation rapide -H<35 ans,fumeur+R - Chez le sujet âgé athéroscléreux (plage ulcérée s/s clavière) -R.bilatéral+altér°EG -Troubles trophiques bilatéraux des mains+ respiratoires

19 6/Votre diagnostic ? N °1 n° 2

20 Votre diagnostic ? n° 3 n° 4

21 Votre diagnostic ? n° 5 n° 6

22 Votre diagnostic ? N° 7

23 Votre diagnostic ? Double-clic pour insérer une image n° 8 n° 9

24 Votre diagnostic ? n°10 n°11

25 Votre diagnostic ? Indice : ce n'est pas une PR....

26 Bilan biologique standard Recherche d'un syndrome inflammatoire: Fréquent 1)VS PCR Fibrinémie:-Soit + alors marqué -Soit absent ou discret +++ VS > sans augmentation de la PCR : Lupus 2)Electrophorèse et Immuno-E des Ig : -Hypergammaglobulinémie polyclonale associée à un Sd Inflammatoire aigu ou chronique : de type IgG /LS et GS (hyperactivation des LB ) -Hypergammaglobulinémie monoclonale : Sd lymphoprolifératif (qui se complique de pathologies auto-immunes) toute LLC qui n'est plus « indolente »...pensez au dosage des AAN =MAIS!!!! Dosage de la cryoglobuline : diagnostic des Vascularites (par dépôt de complexes immuns)

27 Bilan d'auto-immunité 1-Facteurs Rhumatoïdes (Ac/fragment Fc des IgG) LWR +dans MAIS PR> SGS>LED>Scl Sharp 10 à 15% > de 70 ans 5 % des <50 ans 2-Ac anti-CCP : PR(spécificité >>) 3-AAN Ac anti-nucléaires par IFI : MAIS 4-Ac anti-centromères : Sclérodermie type CREST 5-Ac anti-phospholipides 6-Ac anti-filaggrine:PR et polyarthrites sans FR - AKA (anti-kératine) - APF(anti-périnucléaires) - ANCA( Ac anti-cytoplasme des PN neutrophiles ): ( Vascularites) (Ag/enzymes PNN) 1)c-ANCA = anti PR 3 Wegener (spécificité>) 2)p-ANCA = anti MPO Micropolyangéites 70% Churg et Strauss P.A.N 3)x-ANCA (atypiques ) PR,PJuvénile,Lupus induit 7-Dosage complément

28 A Anticorps anti-nucléaires 7/AAN (technique IFI) retrouvés dans les MAIS Périphérique : Ac anti DNA Ac anti- DNA natifs = LES excellente spécificité Homogène : Ac anti-DNP (Ag/nucléoproteines nucléosomales) Ac anti-Histone Lupus induit Nucléolaire : Ac anti ARN Moucheté Ac Anti ENA (Ag solubles nucléaires) 1- Anti Sm : LES 2- Anti RNP: SHARP à taux >>>> 3-Anti SS-A/SS-B GS isolé ou associé 4-Anti Pm : PM 5-Anti Scl 70 : SS 6-Anti Jo 1 : DPM

29 Spécificité des Auto- anticorps? Leur présence ne prouve pas leur pathogénicité Pas de spécificité à 100% et + sujets de > 70 ans Bonne spécificité diagnostic: « critères de diagnostic » Ac anti-DNA natifs et LS, FR et anti-CCP dans la PR En cours d'infections virales aigües ou chroniques (AAN,FR,APL),bactériennes ou pathologies néoplasiques Absents ou se négativer même en cours de poussée : la clinique prime sur la biologie!!!!!

30 Rôle du Complément Rôle dans la réponse immunitaire non spécifique (« la machine à faire des trous dans les membranes ») CH50:dosage du complément total Si abaissé:dosage sous fraction C 3 et C 4 diminue dans le LED surtout les glomérulonéphrites lupiques < 50 % Critère de surveillance évolutive des Lupus Normal ou >> dans la PR

31 Cliniques 1 -Avortements à répétition 2-Thrombose veineuse 3-Occlusion artérielle 4-Ulcère de jambe 5-Livedo reticularis 8/Syndrome des APL(SAPL) Critères diagnostic :1c+3a /2c+ 3b Biologiques 1-Anémie hémolytique 2-Thrombocytopénie 3a-Titre élevé: Ac APL ( Ig A ou Ig M) >5 d.s 3b-Titre bas : IgG ou Ig M >2

32 CRYOGLOBULINES 1)A ccompagne ou est responsable d'une maladie systémique / vascularite (I Complexes circulants) 2) Typage : diagnostic? -Type I monoclonales(Ig M>) -Type II(Ig M monoclonale/k) anti-IgG polyclonale) -Type III(polyclonales) II et III mixtes + dans les MAIS (LS,PR,GS,PAN.. Attention à la technique pour significativité Absence de parallélisme entre taux et l'importance des signes cliniques 3)Risques: rein/SNP/ ischémie aigüe 4)Rechercher :-un syndrome sec -un syndrome lymphoprolifératif -une infection virale (HC>..HIV,EB) Purpura vasculaire (M Inf >) inaugural et récidivant (vascularite systémique leucocytoclasique cutanée)

33 Lupus Erythémateux Disséminé Définition:MAI caractérisée par un important polymorphisme clinique (signes cutanés, rhumatologiques,hémato et néphrologiques) La plus célèbre,la plus complexe des maladies AI,de gravité très variable Epidémiologie: la+fréquente après le SGS, 1/ femmes/1 homme,incidence maxi 15 à 45 ans Pathogénie: hyperactivité immunité humorale et cellulaire (dépôts ou immuns complexes contre des auto-Ag spécifiques d'organes:rein peau...) Facteurs génétiques( C/haplotype A1 B8 DR3 ) environnementaux(UV,rétrovirus),endocriniens(oestr o- gènes)

34 LS :Quand penser au diagnostic? Diagnostic initial peut-être difficile mais intérêt d'un diagnostic précoce car pronostic vital en jeu( en cas de manifestations viscérales ) +++ Rechercher un facteur déclenchant : Exposition solaire,grossesse,épisode infectieux traumatisme psychique ou physique,prise de médicament(CMZ,D-pénicillamine,quinidines, acebutolol,sartans,mynocycline.....)

35 LS:Quand pensez au diagnostic? Diagnostic initial,le + précoce possible, parfois difficile car polymorphisme+++ Devant signes inauguraux: 1)cutanés: photosensibilité+++ érythéme en zones photo- exposées, urticaire fixe prolongé 2)Arthrite ou arthromyalgie d'horaire inflammatoire 3)Pleurésie ou péricardite aigüe 4)Phénomène de Raynaud Recherchez un fac - teur déclenchant : Exposition solaire, grossesse,épisode infectieux, trauma psychique ou physique,prise de médicament

36 LS:Comment faire le diagnostic Arguments biologiques:1)1test diagnostic suffit Ac Anti-Nucléaires:si taux > ou =au 1/320 Lupus si taux Anti-Sm Anti-Ro/SS-A et/ou SS-B : 2)Hypocomplémentémie(CH 50,C3,C4) 3)VS >>> sans augmentation de la PCR (hypergammaglobulinémie polyclonale Ig G) 4)Anomalies FNS:anémie hémolytique lymphopénie>leuconeutropénie,thrombopénie 5) Anomalie urinaire:protéinurie,sédiment urinaire actif Diagnostic sur un faisceau d'arguments cliniques et biologiques

37 LS :polymorphisme clinique 1) Manif. cutanées - lupiques spécifiques -Lésions de vascularite(indice d'évolutivité du L) 2) Rhumatologiques 3)Rénales 4)Neuropsy(épilepsie déficits centraux,nerfs crâniens:II,OM...) 5)Cardiovasculaires: 3 tuniques +coronaire,HTA Raynaud,thrombophlébi- tes/SAPL 6)Respiratoires: - pleurésie séro-fibri neuse lymphocytaire -Pneumonie lupique 7)Hémato: ADPathies anémie inflammatoire> lymphopénie> Anti-coagulant lupique 8)Digestives/hépatiques vascularite intestinale 9)Grossesse :risque foeto-maternel 10)Complications infectieuses :CRP>>> germes opportunistes

38 LS:PIEGES DIAGNOSTIQUES 1-Lupus induits:(minocycline,sartans,quinidine,CBZ,pénicilline signes généraux,articulaires et péricardiques. Parfois augmentation isolée des Ac Anti-nucléaires (anti-Sm et anti- DNA natifs) 2-L cutanés et qui le restent 3- Syndrome de SHARP:frontière lupus +PR + Sclérodermie, Anticorps anti-RNP( taux très élevés dans le Sharp) 4-Syndromes de chevauchement avec les autres MAI (thyroïdite,Biermer et GS+++) 5-Lupus et grossesse: risques+++foetaux et maternels surtout si forme inaugurale 6-SAPL :20 à 30% des lupus,parfois sévère avec thromboses v ou artérielles,pertes foetales x + Ac anti PL(anti- prothrombinases, anti-cardiolipines) TRT:aspirine si découverte bio(100 mg) ou AVK si complication thrombotique 7- Polyarthrite non érosive parfois déformante(main de Jaccoud)

39 LS:évolution et surveillance Pronostic : 4 risques atteinte viscérale surtout rénale(surveillance++ risque infectieux(prévention++) athéromatose diffuse (contrôler les autres F de risque cardiovasculaire ) et syndrome APL complications corticothérapies et IS Bien séparer - formes bénignes (cutanée et rhumatologique) - formes sévères(atteintes rénales,cérébrales,hémato, vascularite,atteinte cardiaque sévère) nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire et surveillance clinique et biologique +++

40 LS: Traitement et prévention 1- Bilan:VS,CRP,NFS,CH50,C3,C4(si<)créatinine bandelette urinaire 2-Mesures préventives: Eviction des facteurs déclenchants(UV,oestrog) Prévention de l'athéromatose et des complications de la corticothérapie Sous Endoxan protection uroépithéliale(Urometixan), et blocage de l'ovulation et cryoconservation des ovules) 3-Les traitements : - Formes bénignes: AINS,APS et faibles doses AIS si évolutives :doses moyennes de corticoïdes,voire Imurel -Formes sévères avec risque vital: Affaire de spécialistes,corticothérapie à forte dose,IS

41 LS:critères de l'ACR(1982) 1-Eruption malaire en aile de papillon 2-Eruption de Lupus discoïde 3-Photosensibilité 4-Ulcérations buccales ou naso-pharyngées 5-Polyarthrite non érosive(au moins 2 articulations périphériques) 6-Pleurésie ou péricardite 7-Atteinte rénale 8-Atteinte neuro-psy: (convulsion psychose) 9-Atteinte hématologique Anémie hémolytique régénérative ou leucopénie ou lymphopénie ou thrombopénie 10-Désordres Im :Ac anti-DNA natifg0 11-AAN à 1 taux >>>

42 SCLERODERMIE Points importants : 1-Le diagnostic est clinique(épaississement fibreux de la peau) 2-Il existe une atteinte cutanée et vasculaire 3-La diffusion de l'atteinte cutanée et sa vitesse d'installation ont une valeur pronostique 4-Atteinte vasculaire :Syndrome de RAYNAUD+++ Atteintes à rechercher (les + fréquentes ou + graves) 1-Rein:Attention au rôle déclenchant possible de la corticothérapie /risque de crise rénale!!! Doser Créatinine + recherche protéinurie ) 2-HTAP,péricardite,myocardite: ECG,échographie 3-Hypomotilité oesophagienne +incontinence cardiale : gastroscopie

43 SS: Quand y penser? Terrain 2H/1F ans 1-Syndrome de RAYNAUD Bilatéral,symétrique,typique(2phases),95%cas peut précéder la maladie de x années 2-Sclérodactylie :infiltration cutanée associant oedème (godet-),induration des tissus puis atrophie cutanée mains,pieds,visage 3-Télangiectasies 4-Calcifications sous cutanées

44 SS diffuses : critères diagnostiques Critères majeurs -Sclérodermie cutanée proximale: modifications sclérodermiques typiques de la peau (tendue, épaissie,indurée, godet-). - Touchant la face,le cou,le tronc ou la partie proximale des membres sup ou inf. Critères mineurs 1-Sclérodactylie des doigts ou orteils 2-Cicatrices déprimées d'un doigt ou ulcérations de la pulpe digitale 3-Fibrose pulmonaire des 2 bases Diagnostic: 1critère majeur ou 2 mineurs

45 Sclérodermie de type CREST Variante de SS mais limitée Calcifications sous cutanées Raynaud ( 95% ) Sclérose oEsophagienne Sclérodactylie ( 90%) Télangiectasies Anti-corps anti- centromères + 3 items cliniques pour poser le diagnostic - grave mais cas avec HTAP gravissime à dépister

46 Critères Diagnostiques /SSdiffuses Attention : 2/3 des formes systémiques débutantes n'y répondent pas!!!! Pas de critère biologique,radiologique ou anatomopathologique Pas de capillaroscopie!!

47 SS:Examens complémentaires 1-Biologie: NFS+schizocytes,CPK,créat,EP et IEP(Ig monoclonale?) AAN,Ac anti-centromères,Ac anti Scl Leur – n'exclut pas le diagnostic Recherche protéinurie/hématurie 2-Capillaroscopie :Mégacapillaires typiques 3-ECG,Echocardio(HTAP?) 4-Scanner thoracique en coupes fines 5-EFR-DLCO 6-Gastroscopie et manométrie oesophagienne si dysphagie

48 SS :SUIVI En l'absence d'évolutivité (cardiopulmonaire )et si bilan paraclinique initial normal: 1)Suivi clinique à 3 mois et par 6 mois 2)Bilan annuel: Créatinine sang+urines/24h,protéinurie ECG,Echo-doppler cardiaque EFR-DLCO

49 Sclérodermie de type CREST Variante de SS mais limitée Calcifications sous cutanées Raynaud ( 95% ) Sclérose oEsophagienne Sclérodactylie ( 90%) Télangiectasies Anti-corps anti- centromères + 3 items cliniques pour poser le diagnostic - grave mais cas avec HTAP gravissime à dépister

50 Le Syndrome de Gougerot-Sjögren Définition :maladie auto-immune caractérisée par 1 atteinte des glandes exocrines,souvent associée à des manifestations articulaires,pulmonaires, neurologiques et rénales. Isolé(primitif) ou Associé (secondaire)à 1 autre pathologie auto-immune Epidémiologie:avec la PR la + fréquente des MAIS souvent méconnu,9 femmes /1 homme,quarantaine.. 3/1000 Pathogénie:épithélite auto-immune,déterminée par des facteurs génétiques et environnementaux (EBV,HTLVI...)

51 GS:Quand penser au diagnostic? 1-Atteintes exocrines -Lacrymale - Salivaire - Cutanéo-muqueuses -Trachéo-bronchiques 2-Signes généraux Asthénie Signes systémiques -syndrome de Raynaud -Arthralgies Arthrites - neurologiques(SNP++,S NC) - pulmonaires -cutanés:Purpura vasc Anti-Ro/SS-A -atteinte rénale(tubulopathie) -parotidomégalie Attention !!!asthénie + syndrome polyalgique comparable à la fibromyalgie Pronostic bénin mais -altération qualité de vie -Lymphome (Ig monoclonale,cryogl)

52 SGS Comment faire le diagnostic? Critères européens « révisés » (1993) 1-Symptômes oculaires 2-Symptômes buccaux 3-Objectiver le syndrome sec oculaire ( +Test de Schirmer ou Score de rose Bengale) 4-Atteinte des glandes salivaires (scinti ou flux) 5-Histopathologie (biopsie GSAcc) infiltrat nodulaire stade III ou IV classif de Chisholm 6-Auto-anticorps(Anti SS-A ou SS-B ou AAN) Syndrome de Sjögren : certain 4/6 critères avec au – le critère 5 ou le 6 présent

53 GS PIEGES DIAGNOSTIC Syndrome sec lié à une autre pathologie 1-Causes iatrogènes: psychotropes,anticholinergiques 2-Sialadenite lymphocytaire du virus de l'H C ++ 3-Sarcoïdose,amylose,sclérodermie 4-Involution glandulaire liée au vieillissement 5-Triade fatigue,douleurs,sécheresse /pathologie anxiodépressive Ne pas confondre SGS primitif avec syndrome sec associé ou secondaire à une autre MAI: car prise en charge thérapeutique spécifique (notamment Lupus ou PR)

54 SGS TRAITEMENT Essentiellement symtomatique : - larmes et gels sans conservateurs - substituts salivaires en pulvérisation buccale - dérivés de la pilocarpine(Salagen) + dans 30 à 50 % - Sulfarlem et Bisolvon (efficacité non prouvée) Traitements généraux : - - symtomatiques,antalgiques,AINS,AIS faibles doses - APS(Plaquénil)/ asthénie,arthralgies,purpura vasculaire,hypergammaglobulinémie -AIS fortes doses, ISuppresseurs si manifestations viscérales Traitement des lymphomes: pas de prévention Espoir :Ac monoclonaux anti-lymphocytes B

55 POLYCHONDRITE ATROPHIANTE PCA Définition:Inflammation récidivante des cartilages de l'oreille,du nez,du larynx et de l'arbre trachéo-bronchique Souvent associé à d'autres MAI(S) expliquant le polymorphisme clinique+++ (angéites,lupus,GS,PR,dysthyroïdies,diabète, CBP,SA......)et le retard du diagnostic+++ Parmi les + rares des MAIS rares :3 à 4 /M° H=F Terrain :H=F,40 à 50,

56 PCA :Quand y penser? Toujours devant une Chondrite+++ =inflammation des cartilages hyalins 2 phases,inflammatoire puis atrophie irréversible Mais minimisée ou méconnue !!! 1-chondrite pavillon oreille (85%) 2 - chondrite nasale ( 65%)(déformation en selle ) 3 - chondrite de l'arbre respiratoire ( 55%) Larynx:dysphonie,dyspnée inspiratoire Trachéo-bronches:toux,dyspnée expiratoire. 4 - chondrite des cartilages costaux( 35 %) Douleurs pariétales

57 PCA :Quand y penser? Signes extra-chondritiques 1-S.Généraux : Fièvre prolongée,anorexie,amaigrissement,asthénie S. Rhumatologiques: 70 à 85%cas Polyarthalgies +++ oligo > dans la PCA 7- S.Dermatologiques: 20 % cas volontiers inauguraux Purpura,livedo par vascularite,Aphtes (>MAGIC sy/)

58 PCA:Comment faire le diagnostic Critères de MICHET Critères majeurs: 1-Chondrite auriculaire 2-Chondrite nasale 3-Chondrite laryngo- trachéobronchique Critères mineurs -Inflammation oculaire -Hypoacousie -Syndrome vestibulaire -Polyarthrite non érosive séronégative Dg:2ma ou1ma+2mi

59 PCA : Biologie ? Syndrome inflammatoire :majeur ou absent AAN,FR,Complément>,ANCA mais sans valeur diagnostique: mais absents Pas d'anti-corps spécifique Parfois anémie réfractaire arégénérative macrocytaire par dysmyélopoïèse acquise Augmentation du risque de syndromes myéloprolifératifs (H 60 ans ) Hyperlymphocytose (parfois/LLC)

60 PCA + Hémopathies malignes Syndrome M yéloDysplasique : PCA:Paranéoplasique? - Manifestation cutanée volontiers inaugurale - Chez l'homme à partir de 60 ans dans 25%cas la PCA précède de 3 ans +/- un SMD - Anémie macrocytaire arégénérative LLC risque PCA >> Biopsie :dermatose neutrophilique ou vascularite leucocytoclasique

61 PCA :évolution Déformation « en selle » Effondrement du pôle supérieur

62 PCA: Evolution Formes bénignes :rares Formes graves :affection chronique, douloureuse,handicapante auxquels s'ajoutent les effets secondaires des traitement Taux de survie à 5 ans < 70 % Décès par atteintes respiratoires ou vasculaires spécifiques,dysmyélopoïse,infection....

63 PCA: Indications /TRT Formes bénignes : AINS,colchicine,cortancyl Formes graves,échec corticothérapie, atteintes respiratoires,artérielles... - Immunosuppresseurs -Chirurgie:bénéfice/risques+++ trachéotomie de sauvetage,prothèse endotrachéale,remplacement valvulaire, chirurgie vasculaire,plastie nasale - Bétabloquant si ectasie aortique

64 PM:quand y penser ? 1-Sd musculaire : -simple gêne gestes -fatigabilité à l'effort - déficit bilatéral et symétrique ceintures m.paravertébraux -myalgies + à +++ selon la forme spontanées ou à la pression 2-Sd articulaire : -polyarthralgies -polyarthrite sévère alors destructrice + atteinte pulmonaire « aspect des mains de travailleurs » = Sd des anti - synthétase (anti- JO1)

65 PM CRITERES DIAGNOSTIC au moins 4 critéres 1-Faiblesse musculaire proximale 2-Elévation sérique des CPK ou ALDOLASES 3-Myalgies (spontanées ou à la pression ) 4-Atteinte myogène à l'EMG 5-Anticorps anti-Jo-1 6-Arthrites non destructrices 7-Fièvre et/ou syndrome inflammatoire 8-Histologie compatible avec myosite

66 (DERMATO)POLYMYOSITE Points IMPORTANTS: 1-Le diagnostic posé implique de chercher des éléments de gravité(début aigu,AEG++,troubles de la déglutition) 2-Rechercher arguments pour un cancer associé surtout en cas de dermatomyosite 3-CPK :normalité n'exclut pas le diagnostic doser aldolases 4- EMG pour le suivi surtout si CPK normales ou peu > : peut-être normal 5-BIOPSIE musculaire :à discuter si doute D DIFFERENTIEL principal:PPR

67 DERMATOPOLYMYOSITE Diagnostic idem que pour les Polymyosite + un critère cutané 1-Eruption héliotrope face.. (érythème liliacé des paupières) 2-Signe de Gottron (éruption des doigts en coutures de gant ) Erythème face d' extension des articulations des membres Aspect en« lorgnette »

68 DM/Comment faire le diagnostic Bilan biologique: VS,CRP,NFS,CPK (sinon aldolases)AAN:Ac anti-synthétase (anti-Jo 1), anti-PM-Scl EMG : utile si CPK normales( et pour le suivi)peut-être normal IRM : essentiel pour le diagnostic et le suivi Biopsie musculaire sauf si s. cutanés si doute diagnostic

69 Diagnostic posé: quel bilan? Traitement 1-Bilan viscéral systématique: - EKG/Echocardio - Rx thorax,EFR/DLCO - Scanner thoracique(si radio anormale ou signes respiratoires recherche pneumopathie interstitielle Recherche d'un cancer associé : H: bronchique F :ovaires et sein 2-TRT: Corticoïdes à fortes doses Ig polyvalentes voie v IS (MTX) Anti-TNF(en cours d'évaluation)

70 (D)-POLYMYOSITE:suivi Essentiellement clinique VS,CRP,CPK.La fréquence de la surveillance dépend de l'intensité des anomalies de départ. Le délai de réponse de qq semaines à 2 mois surtout si formes sub-aigues. Une faible > des CPK =mauvaise réponse à la corticothérapie Discuter EMG de contrôle à 3 mois surtout si doute sur rémission

71 TRAITEMENTS Corticothérapie Immuno-suppresseurs Méthotrexate Azathioprine,cyclophosphamide Autres non validés: Ciclosporine, échanges plasmatiques,perfusions d'Ig à fortes doses, D- pénicillamine Dapsone(disulone) Biothérapies : Un espoir pour demain?

72 Votre diagnostic ??? PSERIMOS....un paradis de la mer Egée

73 Syndrome de SHARP Connectivite mixte = regroupement de signes de LS,SS,DPM et de PR associé à un auto-Ac particulier anti-RNP(ribonucléoprotéine) =MCTD(Mixte Connectivite Tissue Disease) forme particulière de connectivite inclassable et corticosensible Diagnostic différentiel =connectivite indifférenciée=connectivite inclassable =UCTD (Undifférenciated Connectivite Tissue Disease)

74 Syndrome de Sharp:clinique 6-Atteinte digestive :oesophage « sclérodermique » 7-Atteinte neurologique: de type SAPL fréquentes névralgies du trijumeau 8-Atteinte rénale:souvent virage évolutif vers LS 9-Atteinte hématologique : -Fréquente polyADP et SMG -Leucopénie,anémie inflammatoire -Rare sd des antiphospholipides

75 Syndrome de Sharp :clinique 1-Atteinte cutanée:doigts boudinés et Raynaud typique 2-Atteinte articulaire:non destructrice,non déformante 3-Atteinte musculaire :myalgies diffuses 4-Atteinte respiratoire : -Sd restrictif -HTAP( pronostic vital ) 5- Atteinte cardiaque:surtout péricardique

76 Sd de Sharp :E VOLUTION Très variable : de la forme latente à l'atteinte sévère polyviscérale Evolue vers un Lupus ou PR ou Sclérodermie Décès par complications : - respiratoires(insuffisance, HTAP) - cardiovasculaires (insuff,AVC) -rénale : glomérulonéphrite -surinfections

77 Syndrome de Sharp:biologie Hypocomplémentémie :rare IFI : ANA d'aspect moucheté à taux élevés = Ac anti-RNP Autres auto anticorps: -Anti-DNA natif:chevauchement avec LS -Anti-Scl70 :chevauchement avec SS -Anti-SSA et SSB: avec GS


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