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DIABETE ET RAMADAN Les confrontations Endocrinologie-Diabétologie de lIle de France Sud Vendredi 15 Février 2008 Dr Hélène BIHAN (Service dEndocrinologie,

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1 DIABETE ET RAMADAN Les confrontations Endocrinologie-Diabétologie de lIle de France Sud Vendredi 15 Février 2008 Dr Hélène BIHAN (Service dEndocrinologie, Hôpital Avicenne) Mlle Aurélie MATHY (diététicienne REVESDIAB ) Mme Aicha TABBAKHE (infirmière REVESDIAB )

2 Le ramadan est un mois sacré pour tous les musulmans.

3 Sourate 2, Verset "Ô croyants! Nous vous avons prescrit le jeûne (Al-Siyam)..."

4 Objectifs de latelier Partager les expériences personnelles et professionnelles dans un cadre pluridisciplinaire. Souvrir à la discussion avec tous les patients qui souhaitent pratiquer le ramadan. Accompagner les patients, quelque soit leur choix.

5 Maroc 1995 Réunion de Consensus sur la pratique du Ramadan Patients DNID sous biguanides et/ou sulfamides, stables sans co- morbidités ni complications Déconseillé chez les patients DID, maladie instable, présence de complications, personnes âgées, femmes enceintes Edition of the Hassan II Foundation for scientific and Medical Research on Ramadan. 1995

6 Résultats de lEtude EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadan) Diabetes care Sept 2005 Étude menée sur: 13 pays musulmans patients La pratique du ramadan concerne 43% des DT1 79% des DT2 De nombreux diabétiques jeûnent.

7 Cas Clinique N°1 Sadia, 60 ans, marocaine, est mariée,5 enfants. Elle est mère au foyer, son mari est ouvrier dans le bâtiment. Elle reste le plus souvent chez elle, mais sort tous les jours chercher son pain. Début Août, à son retour de vacances du « bled », elle vient vous voir pour discuter du ramadan avant de le débuter. Elle souhaite le faire et vous explique que cela est très important pour elle. Elle vous parle de son projet daller en pèlerinage à la Mecque.

8 Quels sont les 5 piliers de lislam ? Connaissance de la religion Musulmane

9 Les 5 piliers de lislam : 1 er pilier: La profession de foi 2 ème pilier: La prière 3 ème pilier: Laumône 4 ème pilier: Le ramadan 5 ème pilier: Le pèlerinage

10 Quels sont les préceptes à suivre durant une journée de ramadan? Connaissance de la religion Musulmane

11 Déroulement dune journée de ramadan: Rester à jeûn du lever au coucher du soleil (10 à 20 heures de jeûne diurne) durant 1 mois lunaire. A jeûn = se priver de nourriture, de boisson, cigarette, médicaments oraux et médicaments injectables, relations sexuelles.

12 1 journée type: 2-3 repas Al Ftour: rupture du jeûne (après le coucher du soleil) Al Ichâa: repas 1h à 2 h après la rupture Shour: repas du matin avant le lever du soleil

13 Sadia cuisine pour toute la famille et aime recevoir. Habituellement elle décrit son alimentation comme « équilibrée » : Bonne connaissance sur les aliments Grignotages +++ (amandes et cacahuètes) 2-4 portions fromage/j Légumes verts soit le midi soit le soir Graisses dajout quantifiées avec 1 verre Féculents et pain Pour le mois de ramadan, elle souhaite manger comme toute la famille et oublier quelle est diabétique.

14 Vous lui demandez ce quelle va préparer dès la rupture du jeûne (Al Ftour, Al Ichaa)? Enquête Alimentaire

15 Repas du soir Lait (1 verre) Dattes (environ 5) Shorba (1 bol) Pain (« un peu ») Brick à la viande et à lœuf Tagine de mouton aux pruneaux Thé à la menthe sucré ( 1 verre) pâtisseries : zlabilla(1), makroud(1) Pour 4 personnes : 1 kg de gigot d'agneau 500 g de pruneaux 100 g d'amandes mondées 1 oignon coupés en petits désoignon 1 bâton de cannellecannelle 1 cuillère à café de cannelle en poudrecannelle 2 cuillères à soupe d'eau de fleur d'oranger 1 cuillère à soupe de miel huile d'olive sel, poivre, gingembrepoivregingembre

16 EPIDIAR : changement du mode de vie et alimentaire ? DIDDNID Recommandations (avant le jeûne) 68%62% Pas de modification du Mode de Vie 50 % Repas différent de ceux de la famille 65 %57 % Rupture du jeûne possible 73%55% Pas de changement du traitement 64 % (doses dinsuline) 75%

17 Les difficultés rencontrées en consultation diététique Barrière de la langue Connaissance des aliments typiques Connaissance de la composition des plats typiques Différences : Les pays Les régions niveau de vie… Évaluations des quantités: Réponses approximatives: « peu, quelques,… » Se servent avec les mains: non quantifiable Se resservir est une preuve de politesse

18 Quels conseils simples pouvons nous lui donner ? Conseils diététiques:

19 Les solutions diététiques en pratique…Hypolipidique Choisir le lait ½ écrémé Dégraisser les viandes avant cuisson et privilégier les morceaux maigres Utiliser une cuillère pour quantifier les graisses dajout (huile): 1 càs/pers/repas Rester vigilent quant à la consommation de fruits oléagineux dans les plats: Olives, Amandes (tajine) Éviter dassocier deux aliments gras au cours dun même repas.

20 Les solutions diététiques en pratique…Normo glucidique Diminuer les quantités de féculents et de pain Augmenter les légumes verts Se limiter à 3 fruits max / jour (Faire attention aux dattes et fruits secs) Privilégier leau au soda (thé à la menthe sans sucre ou édulcoré) Réduire les grignotages: fruits oléagineux, pâtisseries orientales (cf tableau: Novodiet.com)

21 Sadia raconte que lan dernier une de ses amies a été hospitalisée lors du mois de ramadan à cause dun malaise, elle était aussi diabétique et avait jeûné toute la période du ramadan. Quels sont les risques du jeûne?

22 Hypoglycémie Hyperglycémie Déshydratation Décompensation dautres pathologies (cardiaque, TA…) Acidocétose (surtout chez les DT type1) Risques potentiels associés au jeûne

23 Physiopathologie du jeûne chez le diabétique Chute de la glycémieDiminution de linsulinémie Gluconéogénèse Jeûne court Sécrétion de Glucagon et Catécholamines Jeûne prolongé Libération dacides gras Oxydation des acides gras Cétogénèse Hyperglycémie et Acidocétose Al-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:

24 EPIDIAR : complications Risque dhypoglycémie Risque dhyperglycémie DT 1X 4.7X 3 DT 2X 7.5X 5 Salti I, Diabetes Care 2004; 27:

25 EPIDIAR : complications DT1DT2 Hypoglycémie sévère lannée précédente 23 %4 % Hypoglycémie pdt Ram. 9 %2 % Hyperglycémie sévère 40 %9 % HyperG. Pdt Ram.13%4 %

26 Sadia vous demande sil faut continuer à prendre son traitement du diabète. Elle pèse 76kg pour 1,58m (IMC= 30) Traitements: Metformine 850 3x/j Amarel 4mg le matin Elle réalise une autosurveillance glycémique quotidienne en général au réveil. Quels résultats dexamen vous manque t-il, pourquoi ?

27 Hba1c= 8,3% TA= 15/8 LDLc= 1,2 g/L HDLc=0,76 g/L microalbuminurie= 6mg/L Son diabète est mal équilibré. Elle ne doit pas faire souvent dhypoglycémie. Résultats Conseils Metformine 850: 1cp au shour 1cp au ftour 1cp à lichaa OU 1 cp au shour 2 cp ftour Amarel 4 mg: au ftour Contrôle HGT: Ftour A tout moment si malaise

28 Les ADO Traitement InitialTraitement Adapté Metformine1/1/11/0/2 Sulfamides Hypoglycémiants Amarel 1/0/00/0/1 (selon létude du Pr Charpentier) Diamicron LP 1/0/00/0/1 Daonil 1/1/11/0/2 Inhibiteur des alpha Glucosidases Glucor 1/1/11/0/2 GlinideNovonorm 1/1/11/0/2 GlitazoneActos, Avandia 1/0/00/0/1

29 Sadia a fait le jeûne avec ladaptation conseillée. Un matin à la fin du marché, elle a fait une hypoglycémie à 0.45 g/L, mais elle a su rompre sa journée de ramadan et se resucrer correctement. Elle revient en novembre, son HBA1c est 8,7%. Elle est contente, et va rattraper ses jours non jeûnés.

30 Nourrir une personne « pauvre » pour chaque jour manqué. Rattraper les jours manqués après la période de ramadan. Pour remplacer les jours non jeûnés

31 Évolution de léquilibre métabolique Variation du Poids au cours du mois % maintien du poids, % gain ou perte Rarement, perte de plus de 3 kg Amélioration du bilan lipidique Stabilisation de la glycémie à jeun Salti, Diabetes Care, 2004;27:

32 Peu de changement dans léquilibre glycémique 39 DNID en Arabie Saoudite (Laajam, 1990) : pas de modification dHBA1C 52 DNID sous sulfamides ou repaglinide en Turquie : de même (Sari, 2004) 591 patients sous sulfamides, mais une HBA1C entre 13,6 et 14,7 % (Belkhadir, 1993) Evolution de léquilibre métabolique

33 Cas Clinique N°2 Mohamed, 52 ans, algérien, marié et 3 enfants Il est commerçant, vendeur de fruits et légumes sur les marchés, en Seine-Saint-Denis. Il pèse 120kg pour 1,80m (IMC= 37), diabétique depuis 5ans avec Hba1c= 10,3%, il fait son auto surveillance le matin à jeûn, TA= 13/8 traitée, LDL-Cho= 1,98, HDL-Cho=0,40, rétinopathie évolutive. Il fait le ramadan comme tous les ans. A son travail, tous ses collègues font le ramadan. Motivation: 8/10

34 Discussion Que pensez-vous de la pratique du ramadan chez ce patient, vu la gravité de son diabète ?

35 Marqueur didentification culturelle Pourquoi cette envie de jeûner malgré les risques ? Sentiment dappartenance à un groupe Période de partage avec les autres Ne pas se sentir différent des autres à cause du diabète

36 Mohamed aime profiter de sa famille devant un bon repas lors du petit déjeuner et du dîner sans pour autant contrôler les quantités. Alimentation quotidienne: 6 fruits/j Féculents et pain Ne mange les légumes quen sauces Se ressucre avec 1 barre chocolatée en cas dhypoglycémie Comme il va suivre le ramadan, il pense manger plus que dhabitude le matin ( SHOUR). A quoi devra-t-il faire attention au cours de ce repas?

37 SHOUR prévu Café ou thé sucré Messemem, crêpe ou pain Beurre, miel et confiture Ou semoule de couscous aux raisins secs.

38 SHOUR : les conseils Café ou thé non sucré ou édulcoré Semoule de couscous aux raisins secs Ou Messemem, ou crêpes ou pain Beurre: à contrôler Miel ou confiture : à limiter Privilégier les féculents le matin, plutôt que les sucres rapides Insister sur le fractionnement des glucides : Passer de 6 à 3 fruits par jour à répartir entre les 3 repas Boire beaucoup ( au minimum 1,5 L)

39 Son Traitement est le suivant : Novomix 30 : 40/0/30 Quelle serait ladaptation de ses doses dinsuline?

40 Les Injections Traitement initialTraitement adapté Basale1 à 2 injection(s) Lantus® /j idem 2 injections Levemir® /jidem Pompe à insuline DB Bolus matin/midi/soir DB idem Faire autant de bolus que de repas RapideHumalog®Supprimer celle de la journée (midi) matin (shour) rupture (ftour) Novorapid® Adaptation possible des insulines (1)

41 Traitement initialTraitement adapté Mixte (selon étude Pr.Charpentier) Novomix® 30,50 Humalog mix® 50,75 À éviter le matin ou 1/3 de la dose ou remplacer par Basal + Bolus (2 ou 3) NPH1 injection 2 injections Passer à la même dose de Lantus® Passer sous Lantus® en dose journalière de 20-30% Adaptation possible des insulines (2)

42 Nous lui proposons dadapter sa dose de Novomix 30: 15/0/40 Quelle sera la surveillance conseillée ?

43 Renforcement de lauto-surveillance glycémique : Le matin à jeûn Le soir pré & post prandial Si malaise Si modification thérapeutique Poids TA Bandelette urinaire (si HGT >3 ) Hydratation ++ Surveillance

44 Il commence donc le ramadan et vous appelle mi- septembre car ses glycémies sélèvent, jusquà 3.5 g/L au coucher et 2.8 g/L le matin au réveil. Il a soif et est fatigué, il a du mal à aller travailler. Il a perdu 3 kg depuis 2 semaines. Que lui conseillez-vous?

45 Les conseils en cas dhyperglycémie Contrôler sa Bandelette Urinaire et venir à l hôpital en cas dacétone. Sinon, majorer les doses dinsuline : Novomix Si trois jours plus tard, les HGT restent supérieures à 3 g/L : rompre le ramadan et revenir à son schéma habituel en continuant de majorer les doses ( rappeler régulièrement pour ladaptation)

46 Critères de rupture du jeûne Hypo sévère Hypo à répétition Déshydratation (surtout si T° ou diarrhée) Déséquilibre TA Si hypo < 0.70 g/L dans les 1 ères heures de jeûne Si hyper > 3 g/L avec présence dacétone dans les urines Pathologie intercurrente (infarctus,…) Al-Arouj M, Diabetes Care 2005; 28:

47 Il navait pas dacétone à la bandelette urinaire, il a majoré ses doses et a poursuivi le ramadan jusqu à lAID El FITR. Comment sera la fête?

48 Noms Portion IngrédientsCuisson Composition Photos Baklawa 30gAmandes, Noisettes, Pistaches, Pâte feuilletée, Beurre, Miel Au four2 c à s Huile 2 sucres Makrout 30gSemoule Dates, miel Friture1 c à c Huile + friture 2 sucres Corne de Gazelle 40gAmandes, sucre, beurre, farine, Au four2 c à s Huile 4 sucres Ghraïba 15gFarines, beurre, sucre Au four1c à c Huile 3 sucres Zlabilla 20gMiel, sucreFriturefriture 17 sucres Boulettes 20gPâte damande, sucre Sans graisse 1 c à c Huile 2 sucres

49 1. Préparer le jeûne un ou deux mois à lavance avec son patient 2. Individualiser les soins et négocier avec le patient 3. Adapter le traitement 4. Donner des conseils nutritionnels personnalisés: Diriger vers 1 diététicienne 5. Shydrater Dormir suffisamment 7. Favoriser lexercice physique 8. Conseiller un contrôle régulier HGT 9. Vérifier stock de matériel suffisant avec le patient 10. Faire participer la famille et/ou une personne ressource Les 10 points essentiels pour préparer le Ramadan.

50 Les « règles » du Ramadan A qui sadresse le jeûne du ramadan? Aux personnes en bonne santé physique et mentale Les personnes dispensées du jeûne durant le ramadan ? Les enfants Les malades Les femmes enceintes, allaitantes Les voyageurs

51 Sourate 2, Verset 184 « Quiconque dentre vous est malade ou en voyage, devra jeûner un nombre égal dautres jours. »

52 ANNEXES

53 Etude EPIDIAR Epidemiology of Diabetes and Ramadan personnes 13 pays islamistes : Algérie, Tunisie, Maroc, Egypte, Jordanie, Arabie Saoudite, Liban, Turquie, Pakistan, Inde, Bangladesh, Indonésie, Malaisie 10 patients interrogés par praticien 100 praticiens par pays : généralistes, diabétologues, internistes Salti I, Diabetes Care 2004; 27:

54 EPIDIAR : les patients DT1DT2 Nbre patients (%)1070 (8,7 %) ( 91,3%) Age/ durée31 ans54 ans Durée du diabète10 ans7,5 ans BMI24 ± 4,827,2 ± 4,9 Niveau 2ndaire ou Université 70 %49 % Autocontrôles67 %37 % Aides de la famille76 %69 % Suivi non spécialisé10,3%26,2% Recommandations68%62% Ramadan42,8% 9,4 % au Maroc, 71,6% en AS 78,7%

55 Recommandations 2005 Individualisation Autocontrôles glycémiques Rupture du jeûne HGT 3 g/L Conseils avant le ramadan Discussion de ladaptation des types et doses dinsuline Al-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:


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