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CAS CLINIQUE A.ESSAID ; W.ESSAMRI MEDECINE « C »,Hôpital Ibn-Sina Rabat 05-05-06.

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1 CAS CLINIQUE A.ESSAID ; W.ESSAMRI MEDECINE « C »,Hôpital Ibn-Sina Rabat

2 Femme, 32 ans, mariée, sans enfants. Rectorragies. ATCD: RAS

3 SYMPTOMATOLOGIE Début: 5 mois Diarrhée chronique glairo-sanglante. RectorragiesPâleur Pouls = 100/min T° = 37° TR: Muqueuse granitée, doigtier souillé de sang. Abdomen: souple, non sensible.

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5 - Selles = 11/j - Pouls = 100/min - T° = 37°c - Hb = 11 g 10 g - VS 75 mn/1 ère H. + CRP = 35 mg/l. -Alumine : 39 g/l -Parasito.selles : Entam.H.H.

6 Endoscopie: Microcolie. Muqueuse congestive. Pleure le sang. Larges ulcérations en puit. = Pancolite sévère. = Pancolite sévère.

7 VIDEO ENDOSCOPIE

8 - TG = normale - Pas datteinte extra digestive. - TG = normale - Pas datteinte extra digestive.

9 QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC? Colite inflammatoire: RCH, Crohn. Colite Infectieuse: CD, Ecoli, Shigellose. Colite parasitaire: EEH. Divers: colite ischémique. Colite AINS. Behcet …..

10 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Diagnosis Clinical features Diagnosis Clinical features Inflammatory Bowel disease Inflammatory Bowel disease Ulcerative colitis - Ulcerative colitis - Crohns disease Weight loss, marked abdominal pain, smoker, peri-anal disease, abdominal mass, rectal Crohns disease Weight loss, marked abdominal pain, smoker, peri-anal disease, abdominal mass, rectal sparing, small bowel disease sparing, small bowel disease Infective – bacterial Infective – bacterial Clostridium difficile Recent antibiotic use, recent hospital admission, admission from nursing/residential home, Clostridium difficile Recent antibiotic use, recent hospital admission, admission from nursing/residential home, pseudomembranes at sigmoidoscopy pseudomembranes at sigmoidoscopy Campylobacter sp Acute onset, severe abdominal pain, local outbreak Campylobacter sp Acute onset, severe abdominal pain, local outbreak Salmonella sp Vomiting common, severe abdominal pain, rectal bleeding rare, local outbreak, rectal mucosa Salmonella sp Vomiting common, severe abdominal pain, rectal bleeding rare, local outbreak, rectal mucosa usually normal usually normal Escherichia coli O571:H7 Severe abdominal pain, presence of haemolytic – uraemic syndrome, local outbreak Escherichia coli O571:H7 Severe abdominal pain, presence of haemolytic – uraemic syndrome, local outbreak Yersinia enterocolitica Vomiting common, severe abdominal pain, pharyngitis, local outbreak, rectal mucosa usually Yersinia enterocolitica Vomiting common, severe abdominal pain, pharyngitis, local outbreak, rectal mucosa usually normal normal Shigella sp Recent travel, local outbreak Shigella sp Recent travel, local outbreak Infective – viral Infective – viral CMV Immunodeficiency, bleeding usually mild CMV Immunodeficiency, bleeding usually mild Infective – protozoal Infective – protozoal Entamoeba histolytica Previous travel to endemic area, large ulcers at sigmoidoscopy Entamoeba histolytica Previous travel to endemic area, large ulcers at sigmoidoscopy Miscellaneous Miscellaneous Ischaemic colitis Usually > 50 years, risk factors for thromboembolic disease, rectal sparing Ischaemic colitis Usually > 50 years, risk factors for thromboembolic disease, rectal sparing NSAID a – induced colitis NSAID use, rectum may be spared NSAID a – induced colitis NSAID use, rectum may be spared Behçets syndrome Middle-Eastern/Asian descent, oral-genital ulceration, posterior uveitis, synovitis, venous Behçets syndrome Middle-Eastern/Asian descent, oral-genital ulceration, posterior uveitis, synovitis, venous thrombosis, neurological or dermatological disorders thrombosis, neurological or dermatological disorders

11 Daprès vous comment classer cette colite ? 1- Colite étendue (Pancolite) ? 1- Colite étendue (Pancolite) ? 2- Colite distale ? 2- Colite distale ?

12 CLASSIFICATION DES COLITES INFLAMMATOIRES. Colite étendue: lésions dépassant langle colique gauche. Colite distale: Bas rectum angle colique gauche.

13 CLASSIFICATION: COLITE DISTALE Rectite (Proctitis) Rectosigmoidite (proctosigmoiditis) Colite gauche (left-sided colitis) - Rectite: atteinte rectale. - Rectite: atteinte rectale. - Atteinte colique gauche. - Atteinte colique gauche.

14 Quelle est la fréquence de la pancolite ? 15 % 50%5% 30 % 15 – 25 %

15 Disease location of UC at diagnosis Pancolitis = 15 25% Left-sided colitis = 75% Proctitis (Rectal involvement) = 95% Shading indicates the frequency with which differing portions of bowel are affected

16 Une fois le diagnostic établi, que faire? Apprécier la gravité ? Faire opérer rapidement le malade ? Faire TDM demblée ? Faire un lavement baryté

17 Comment apprécier la gravité? DIFFERENTS CRITERES Comment apprécier la gravité? DIFFERENTS CRITERES

18 CRITERES DE TRUELOVE ET WITTS

19 Score de Truelove et Witts: Notre patient Score de Truelove et Witts: Notre patient - Selles = 11/j - Pouls = 100/min - T° = 37°c - Hb = 11 g/dl 10 g - VS 75 mm/1 ère H. + CRP = 35 mg/l. - Selles = 11/j - Pouls = 100/min - T° = 37°c - Hb = 11 g/dl 10 g - VS 75 mm/1 ère H. + CRP = 35 mg/l.

20 CRITERES DE TRAVIS:prédictifs de colectomie -> 8 selles glairo-sanglantes /24H -ou 3 à 8 selles glairo- sanglantes /24H -+ CRP > 24 mg/l Présence de lun au 3 ème jour du trt médical est prédictif de colectomie : 85%

21 CRITERES RADIOLOGIQUES ASP: - Pneumopéritoine - Colectasie - Colectasie TDM: pneumopéritoine

22 CRITERES ENDOSCOPIQUES

23 COLITE AIGUE GRAVE Présence dau moins 1 des signes suivants : Ulcerations profondes + musculeuse nue Ulcerations profondes + musculeuse nue Ulcérations profondes - musculeuse nue >1/3 superficie d1 des 4 segments coliques Ulcérations profondes - musculeuse nue >1/3 superficie d1 des 4 segments coliques Décollements muqueux avec ou sans ulcération en puit Décollements muqueux avec ou sans ulcération en puit

24 AU TOTAL : 1/ Pancolite 2/ F. sévère QUE FAIRE ?

25 -CHIRURGIE IMMEDIATE ? - HOSPITALISATION GASTRO. SPECIALISE PLUS TRAITEMENT MEDICAL - TRAITEMENT AMBULATOIRE ?

26 CAT CAT Faire demblée: Faire demblée: -Hospitalisation milieu spécialisé (MICI) -Mise en condition. -Transfusion si Hb < 6g -Perfusion albumine si alb < 20g -Héparine de bas poids moléculaire à dose préventive. -ATB ±

27 LES CORTICOIDES (1 ère ligne) -Efficacité bien établie. -Dose: IV 1mg/kg/j Lav. Hydrocortisone: 100 mg Lav. Hydrocortisone: 100 mg -Repos digestif. -Durée: 5 jours. -Résultats: mortalité de 30% à < 1%

28 LA CICLOSPORINE (2 ème ligne) -Rémission clinique chez 80% Résistants corticoïdes. -Dose: 2mg/kg/j IV * 8j (4 ème jour) -Toxicité: Insuffisance rénale, infections opportunistes. -+ Trimethoprime – sulfaméthoxazole. -Neoral.

29 INDICATIONS CHIRURGICALES Hémorragie massive (1%) Péritonite perforation. Péritonite perforation. Mégacôlon Toxique Échec du traitement médical

30 MOYENS CHIRURGICAUX -La colectomie segmentaire: poussée grave sur colon restant -La coloproctectomie demblée: morbidité: 25 à 58% -La colectomie subtotale: ileostomie et sigmoidostomie +++

31 Traitement Prednisolone prednisone prednisone Dégression Prednisolone prednisone prednisone Dégression 60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes 60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes IV peros +Azathiopirine IV peros +Azathiopirine 12j 8 sem 12j 8 sem 13/05/05 13/05/05 Amélioration clinique Amélioration clinique VS = 75mg VS = 60/1 ère H. VS = 40m/1èreH. VS = 75mg VS = 60/1 ère H. VS = 40m/1èreH. Hb = 7 12 Transfusion+++ Hb = 7 12 Transfusion+++ Transfusion Transfusion Corticoïdes (-) Imurel (+) Imurel (+) 14/09/05 29/03/06 26/04/06 14/09/05 29/03/06 26/04/06 1 s/j Coloscopie 1 s/j Coloscopie

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33 VIDEO :SURVEILLANCE « VCD »

34 CONCLUSION ALGORYTHME

35 Poussée grave CU Stéroïdes IV + rectaux 5-7 jours Arrêt alimentation Complications Chirurgie en urgence Rémission cliniqueRémission incomplèteNon - réponse Traitement oral Reprise alimentation Ciclosporine IV 5-10 jours Poursuite stéroïdes Pas de réponse cliniqueRémission clinique Colectomie Traitement oral Ciclosporine, stéroïdes ± azathioprine Colectomie en Cas de rechute

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37 A partir de peu, nous créons de véritables moments de bonheur

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39 COLITE GRAVE CORTICO- RESISTANTE

40 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Diagnosis Clinical features Diagnosis Diagnosis Inflammatory bowel disease Ulcerative colitis Crohns disease Infective – bacterial Clostridium difficile Campylobacter sp Salmonella sp Escherichia coli O571:H7 Yersinia enterocolitica Shigella sp Infective – viral CMV Infective – protozoal Entamoeba histolytica Miscellaneous Ischaemic colitis NSAIDa – induced colitis Behçets syndrome

41 Traitement Prednisone prednisone prednisone Dégression Prednisone prednisone prednisone Dégression 60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes 60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes IV peros +Azathiopirine IV peros +Azathiopirine 12j 12j 13/05/05 25/05 20/06/05 13/05/05 25/05 20/06/05 8 semaines 8 semaines Amélioration clinique Amélioration clinique VS = 75mg VS = 60/1 ère H. VS = 40m/1èreH. VS = 75mg VS = 60/1 ère H. VS = 40m/1èreH. Hb = 7 Transfusion Hb = 7 Transfusion Transfusion Transfusion =12 =12 Corticoïdes (-) Corticoïdes (-) Imurel (+) Imurel (+) 14/09/05 29/03/06 26/04/06 14/09/05 29/03/06 26/04/06 1 s/j Coloscopie 1 s/j Coloscopie

42 Traitement Prednisone prednisone prednisone Dégression Prednisone prednisone prednisone Dégression 60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes 60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes IV peros +Azathiopirine IV peros +Azathiopirine 12j 12j 13/05/05 25/05 20/06/05 13/05/05 25/05 20/06/05 8 semaines 8 semaines Amélioration clinique Amélioration clinique VS = 75mg VS = 60/1 ère H. VS = 40m/1èreH. VS = 75mg VS = 60/1 ère H. VS = 40m/1èreH. Hb = 7 Transfusion Hb = 7 Transfusion Transfusion Transfusion =12 =12 Corticoïdes (-) Corticoïdes (-) Imurel (+) Imurel (+) 14/09/05 29/03/06 26/04/06 14/09/05 29/03/06 26/04/06 1 s/j Coloscopie 1 s/j Coloscopie

43 RCH :Classification endoscopique 1-Légére : érytheme,muq. finement granuleuse,disparition des VX 2-Modérée : mucus,pus,sang,érosions,saigne facilement 3-Sévére : Ulceres profonds et larges,saignement abondant

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