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JMG 2010 Dambielle K - Hanachi M - Santana P 1 Rôle du médecin généraliste dans le repérage et la prise en charge des troubles du comportement alimentaire.

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1 JMG 2010 Dambielle K - Hanachi M - Santana P 1 Rôle du médecin généraliste dans le repérage et la prise en charge des troubles du comportement alimentaire Hôpital Raymond Poincaré Garches (92)

2 Définition du comportement alimentaire Dambielle K - Hanachi M - Santana P 2 Versant comportemental de mécanismes de régulation énergétique et nutritionnel qui assurent lhoméostasie de lorganisme Plusieurs mécanismes entrent en jeu : faim Satiation, satiété apprentissages alimentaires

3 Finalités Somatiques Affective, émotionnelle, hédonique Relationnelle, symbolique, sociale

4 TCA DMG Paris 7 4 Troubles des conduites alimentaires Pression socioculturelle à la minceur Internalisation de lidéal de minceur Risque un jour dinsatisfaction corporelle adolescent Régime Aspects négatifs Troubles du comportement alimentaire Daprès Stice 2001 modifié Pr. Max BUDOWSKI

5 Epidemiologie des TCA Anorexie mentale : Début : ans ou ans formes précoces : prépubaires formes tardives Prévalence de 0,9 à 1,5 % chez les femmes et de 0,2 à 0,3 % chez les hommes (critères DSM IV). La forme subsyndromique est plus fréquente et estimée à près de 5 %. Boulimie : Début : 17 et 21 ans. 1% à 3% des ado et des jeunes femmes Liens étroits avec AM 50% des AM ont des crises de Boulimie 20%-36%Boulimiques ont des antécédents d'AM. Dix fois moins garçons (DSM-IV, 1994) Mortalité: 0,3% BED: Le Binge Eating Disorder 2 à 3 fois plus fréquent que la boulimie 60% des filles et 30% des garçons consultant pour obésité

6 Pourquoi reparler des TCA ? Aux USA, lanorexie mentale est la 3 ème maladie chronique (après lobésité et lasthme) La mortalité est 10 à 12 fois + élevée que dans la population générale du même âge Concernent tous les milieux socio-économiques Dans les Pays occidentaux: incidence comparable entre les migrants et la population daccueil Un délai court entre le début des troubles et les soins, améliore le pronostic Dambielle K - Hanachi M - Santana P6

7 Des conséquences… Somatiques Psychologiques Pour le patient et son entourage Dambielle K - Hanachi M - Santana P7

8 TCA : Définition Anomalies qualitatives et/ou quantitatives des conduites alimentaires Apports insuffisants Apports excessifs Apports aberrants sans étiologie organique et …dont les causes sont psychologiques Lien fort entre émotions, affectivité et alimentation

9 Classification des TCA Dambielle K - Hanachi M - Santana P 9 Anorexie mentale : Restrictive pure Avec conduites purgatives Boulimie TCA non spécifiés : Nigth eating syndrome Binge eating disorder Comorbidités à rechercher: abus de toxiques, stratégies de contrôle du poids

10 Anorexie Mentale : Définition DSM VI A.A. Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au dessus dun poids minimum normal pour lâge et pour la taille (p. ex., perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85% du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids inférieur à 85 % du poids attendu). B.B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale. C.C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur lestime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur. D.D. Chez les femmes post pubères, aménorrhée c.-à-d. absence dau moins trois cycles menstruels consécutifs. (Une femme est considérée comme aménorrhéique si les règles ne surviennent quaprès administration dhormones, par exemple œstrogènes) Type restrictif (« Restricting type ») : pendant lépisode actuel dAnorexie mentale, le sujet na pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements). Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs (« Binge-eating/purging type ») : pendant lépisode actuel dAnorexie mentale, le sujet a, de manière régulière présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c.-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements).

11 Boulimie : Définition DSM IV (1) 11 A - Survenue récurrente de crises de boulimie («binge eating»). Une crise de boulimie répond aux deux caractéristiques suivantes : absorption, en une période de temps limitée (p. ex. moins de deux heures), d'une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances similaires sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (p. ex. sentiment de ne pas pouvoir s'arrêter de manger, ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l'on mange, ou la quantité que l'on mange) B -Comportements compensatoires inappropriés et récurrents, visant à prévenir la prise de poids, tels que : vomissements provoqués ; emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements, ou autres médicaments ; jeûne ; exercice physique excessif.

12 Boulimie : Définition DSM IV (1) C -Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés et récurrents surviennent tous deux, en moyenne au moins deux fois par semaine pendant trois mois. D -L'estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle. E -Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d'anorexie mentale (Anorexia Nervosa).

13 Spécifier le type : Type avec vomissements ou prise de purgatifs Pendant l'épisode actuel de boulimie, le sujet a eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements. Type sans vomissements ou prise de purgatifs Pendant l'épisode actuel de boulimie, le sujet a présenté dautres comportements compensatoires, inappropriés tels que le jeun ou lexercice physique excessif, mais na pas eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements Boulimie : Définition DSM IV (3)

14 BINGE EATING DISORDER trouble des conduites alimentaires non spécifiées = = accès boulimique = crise boulimique = Hyperphagie boulimique = Boulimie sans stratégie de contrôle du poids

15 Dambielle K - Hanachi M - Santana P15 Night Eating Syndrome (NES) Non mentionné dans le DSM-IV Prise alimentaire principalement nocturne 60 % des apports ingérées entre 20 h et 6 heures Réveils nocturnes à but de prise alimentaire Sur le mode compulsif ou boulimique Augmentation poids

16 Dambielle K - Hanachi M - Santana P 16 Place du médecin généraliste dans la prise en charge des TCA

17 Le Repérage Précoce Prévenir le risque dévolution vers une forme chronique Complications somatiques, psychiatriques ou psychosociales Populations à risque Repérage ciblé dans les populations à risque, où la fréquence est maximale : Adolescents, jeunes femmes, Mannequins, Danseurs et sportifs, notamment de haut niveau (disciplines esthétiques) IMC = poids (kg) / taille2 (m2)

18 Moyens Q uestions simples sur lexistence de (populations à risque) : Avez-vous ou avez-vous eu un problème avec votre poids ou votre alimentation ? Est-ce que quelquun de votre entourage pense que vous avez un problème avec lalimentation ? Chez les enfants et adolescents : les courbes de croissance en taille, poids et corpulence pour identifier toute cassure des courbes et calculer leur lindice de masse corporelle (IMC) Chez les adultes : calculer lIMC.

19 Questionnaire DFTCA Traduction française du SCOFF : Sick, control, one stone, fat, food en tête-à-tête avec le patient, où deux réponses positives sont fortement prédictives dun TCA : 1. Vous faites-vous vomir parce que vous vous sentez mal davoir trop mangé? 2. Vous inquiétez-vous davoir perdu le contrôle de ce que vous mangez ? 3. Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en 3 mois ? 4. Pensez-vous que vous êtes gros(se) alors que dautres vous trouvent trop mince ? 5. Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ?

20 Coordonner :prise en charge multidisciplinaire Dambielle K - Hanachi M - Santana P 20 Au moins : Un somaticien : médecin traitant, Nutritionniste, Gastroentérologue…. Un psychiatre, psychothérapeute Autres : odontologue, diététicien, endocrinologue… Inclure la famille (entourage dans la prise en charge (orienter vers les groupes de parole)

21 Le médecin traitant, établit une relation de confiance (alliance thérapeutique) avec son patients, coordonne la PEC et assure la communication entre les différents intervenants

22 Dambielle K - Hanachi M - Santana P 22 Critères de gravité : Reconnaitre, Agir

23 Dambielle K - Hanachi M - Santana P 23 Somatiques chez lAdulte

24 Chez ladulte Anamnestiques Importance et vitesse de lamaigrissement : perte de 20% du poids en 3 mois Malaises et/ou chutes ou pertes de connaissance Vomissements incoercibles Echec de la renutrition ambulatoire Cliniques Signes cliniques de déshydratation IMC < 14 kg/m 2 Amyotrophie importante avec hypotonie axiale Hypothermie < 35°C Hypotension artérielle < 90/60 mmHg Fréquence cardiaque : o Bradycardie sinusale FC< 40/min o Tachycardie de repos > 60/min si IMC < 13 kg/m 2 Paracliniques Anomalies de lECG en dehors de la fréquence cardiaque Hypoglycémie symptomatique < 0,6 g/L ou asyptomatique si < 0,3 g/L Cytolyse hépatique > 10 x N Hypokaliémie < 3 mEq/L Hypophosphorémie < 0,5 mmol/L Insuffisance rénale : clairance de la créatinine < 40 mL/min Natrémie : < 125 mmol/L (potomanie, risque de convulsions) > 150 mmol/L (déshydratation) Leucopénie < /mm 3 (ou neutrophiles < 500 /mm 3 )

25 Dambielle K - Hanachi M - Santana P 25 Somatiques chez lenfant et ladolescent

26 Chez lenfant et ladolescent Anamnestiques Perte de poids rapide : plus de 2 kg / semaine Refus de manger : aphagie totale Refus de boire Lipothymies ou malaises dallure orthostatiques Fatigabilité voire épuisement évoqué par le patient Cliniques IMC < 14 kg/m 2 au delà de 17 ans, ou IMC < 13,2 kg/m 2 à 15 et 16 ans, ou IMC < 12,7 kg/m 2 à 13 et 14 ans Ralentissement idéique et verbal, confusion Syndrome occlusif Bradycardies extrêmes : pouls < 40/min quel que soit le moment de la journée Tachycardie [1] Pression artérielle systolique basse (< 80 mmHg) PA 20/min ou diminution de la PA > mmHg Hypothermie < 35,5°C Hyperthermie Paracliniques Acétonurie [2], hypoglycémie < 0,6 g/L Troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques sévères, en particulier : hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphorémie, hypomagnésémie (seuils non précisés chez lenfant et ladolescent) Elévation de la créatinine (> 100 µM/L) Cytolyse (> 4 x N) Leuconeutropénie (< /mm 3 ) Thrombopénie (< /mm 3 )

27 Dambielle K - Hanachi M - Santana P 27 Critères psychiatriques

28 Risque suicidaire Tentative de suicide réalisée ou avortée Plan suicidaire précis Auto-mutilations répétées ComorbiditésTout trouble psychiatrique associé dont lintensité justifie une hospitalisation : Dépression Abus de substances Anxiété Symptômes psychotiques Troubles obsessionnels compulsifs Anorexie mentale Idéations obsédantes intrusives et permanentes, incapacité à contrôler les pensées obsédantes Renutrition : nécessité dune renutrition par sonde naso-gastrique, ou autre modalité nutritionnelle non réalisable en ambulatoire Activité physique : exercice physique excessif et compulsif (en association avec une autre indication dhospitalisation) Conduites de purge (vomissements, laxatifs, diurétiques) : incapacité à contrôler seul des conduites de purge intenses Motivation, coopération Echec antérieur dune prise en charge ambulatoire bien conduite Patient peu coopérant, ou coopérant uniquement dans un environnement de soins très structuré Motivation trop modérée, rendant impossible ladhésion aux soins ambulatoires

29 Quelles sont les bonnes réponses concernant lanorexie mentale? Dambielle K - Hanachi M - Santana P 29 Elle ne commence jamais avant la puberté Elle ne concerne jamais les garçons Elle nexiste jamais chez ladulte Elle ne met pas le pronostic vital en jeu

30 Les enfants et les adolescents les plus exposés à un risque de TCA sont : Dambielle K - Hanachi M - Santana P 30 Ceux qui ont des problèmes alimentaires dans la petite enfance Les jeunes danseurs et gymnastes Les enfants de mères anciennement anorexiques Les enfants en surpoids

31 Concernant les hypothèses diagnostiques pour lanorexie mentale lesquelles sont exactes Dambielle K - Hanachi M - Santana P 31 La mode de la minceur Les conflits familiaux Une vulnérabilité génétique Une psychose sous jacente

32 Cas clinique n°1 Dambielle K - Hanachi M - Santana P 32 Jeune femme 30 ans, architecte, célibataire 1 ère consultation pour des malaises à répétitions. Névoque pas de problèmes liés à la nourriture Tout va bien, est heureuse Règles régulières sous contraception

33 Premières données Dambielle K - Hanachi M - Santana P 33 Examen somatique : T: 1m60 – P: 37 kgs (IMC= 14,5) Troubles des phanères (chute de cheveux, ongles cassants), acrocyanose des extrémités, lanugo, hypertrophie des parotides, discrets œdèmes péri-malléolaires Biologie: hypokaliémie à 3 mmoles/l ECG normal Déni de vomissements purgatifs Que faites –vous ?

34 Conduite à tenir Dambielle K - Hanachi M - Santana P 34 Etablir une relation de confiance pour ouvrir le dialogue Complémentation orale en K: diffu K 2cp x 3 Bilan biologique dans 24h Fixer un rendez-vous à 15 jours

35 Consultation suivante (1) le constat Dambielle K - Hanachi M - Santana P 35 Depuis 2 ans, A parfois du mal à manger, beaucoup préoccupée par la nourriture A déjà consulté un psychiatre psychanalytique mais arrêt des séances au bout de 3 consultations car « elle ne me parlait pas, moi jétais vide et navais rien à dire » Angoisse au domicile seule le soir: calmée par la prise de nourriture puis se sent « sale », vomit, puis nettoie tout

36 Consultation suivante (2) le présent Dambielle K - Hanachi M - Santana P 36 Aime séduire et a plusieurs amants en même temps, en particulier pour éviter la solitude. Rupture au bout de 8 mois max quand la relation devient sérieuse ou que les relations se dégradent. Sarrange pour travailler le plus tard possible. Salle de sports: « se sent étrangement bien après des exercices épuisants» Travaille beaucoup Jamais satisfaite du travail produit bien que sa clientèle soit nombreuse.

37 Consultation suivante (3) lavenir… Dambielle K - Hanachi M - Santana P 37 Angoisse dune vie commune avec son nouveau compagnon mais… « autant en finir plutôt que davoir cette sale bouffe pour seul compagnon » Projet de grossesse : « ne supporterait pas d avoir quelque chose dans son ventre »

38 Consultation suivante (4) le passé Dambielle K - Hanachi M - Santana P 38 Naissance non désirée par ses parents mais a été accepté. Porte le prénom dune tante décédée 1 an avant, deuil douloureux pour sa mère Se souvient avoir failli sétouffer en mangeant dans sa chaise haute, alors que ses parents ne sen sont pas rendus compte A passé ses vacances chez une grand-mère aimante qui lui faisait de bonnes pâtisseries.

39 Au final : Dambielle K - Hanachi M - Santana P 39 Souhaite une prise en charge car a une relation sérieuse avec son compagnon Quelle prise en charge ?

40 Prise en charge Dambielle K - Hanachi M - Santana P 40 Pluridisciplinaire Double: Psychiatrique & Somatique Ambulatoire et parfois hospitalière Le médecin traitant coordonne les soins, aide le patient à accepter ceux-ci sur la durée Importance de lalliance thérapeutique

41 Psychothérapies Dambielle K - Hanachi M - Santana P 41 Psychothérapie individuelle ou collectives: Thérapie psychanalytique Thérapie cognitivo-comportementale, Thérapie familiale Prise en charge somatique: renutrition, prévention et traitement des complications

42 Vignette N°1

43 JF de 25 ans, poids : 41 Kg, Taille : 1,62m, (IMC : 15,6 Kg/m²) Motif de consultation : Douleurs intercostales dans un contexte de toux sèche évoluant depuis quelques mois Rx : Pulmonaire : Image cavitaire apicale gauche Quel diagnostic?

44 Tuberculose pulmonaire ou infection à mycobactérie atypique dans un contexte de dénutrition chronique marasmique pure chez une patiente présentant une anorexie mentale restrictive pure depuis lâge de 14 ans Orienter la patiente vers un service hospitalier spécialisé afin de confirmer le diagnostic et dinitier un traitement. IDR, BK tubages, Scanner thoracique Dans un deuxième temps, prise en charge spécifique des TCA

45 Rx Pulmonaire : multiples fractures de côtes avec une transparence osseuse anormale pour lâge. Pas dimage suspecte au niveau du parenchyme. Quel diagnostic? Quelle attitude thérapeutique?

46 Ostéoporose de dénutrition Ostéodensitométrie Pas de traitement spécifique, renutrition et retour des règles

47 Vignette N°2

48 JF de 19 ans, sans ATCD particuliers poids : 35 Kg, Taille : 1,62 m, IMC : 13,2 Kg/m² Motif de consultation : Aménorrhée secondaire depuis 6 mois Notion de perte de 10 Kg EN 6 Mois Quels diagnostics ?

49 Anorexie mentale avec perte de poids récente après élimination de toute cause somatique possbibe Sagit-il dun premier épisode Conduites purgatives associées Facteur déclenchant Prise en charge multidisciplinaire précoce ( facteur de bon pronostic) Bilan initial

50 Les accès boulimiques saccompagnent : De surpoids De culpabilité De vomissements Dune sensation de perte de contrôle Dambielle K - Hanachi M - Santana P 50

51 Vignette N°3

52 Jeune femme de 23 ans sans ATCD, Poids : 85 Kg, Taille 1,65m IMC : 31,2 Kg/m² Obésité simple plutôt androïde Motif de consultation : pilosité au visage et aménorrhée secondaire depuis 1an.

53 EXAMEN CLINIQUE Gonalgies bilatérales dallure mécanique Vergetures anciennes : abdominales Acanthosis nigricans (plis du cou) Acné Lexamen des organes génitaux externes et le développement mammaire sont normaux Le reste de lexamen est normal

54 Quel Diagnostic? Syndrome des ovaires polykystiques? Echographie pelviènne Consultation Endocrinologie pour confirmer le diagnostic et débuter un traitement spécifique

55 Quelle conduite? Modification des habitudes de vie : Alimentation saine, exercice physique modéré quotidien et une perte de poids (pierre angulaire du ttt de la femme hirsute obèse) perte pondérale : baisse du taux sérique dinsuline baisse de la production ovarienne dandrogènes et la conversion dandrosténédione en testostérone augmentation de la production de protéines porteuses de stéroides sexuels (PPSS), diminution donc dandrogènes libres

56 Vignette N°4

57 JH de 34 ans, Poids 90 Kg Taille : 1,78m, IMC : 28 Kg/m² consulte pour : Asthénie diurne depuis plusieurs mois prise de poids de 10 Kg en 1 an Retrouve le matin des restes de nourriture avec de vagues souvenirs de sêtre réveillé la nuit pour manger Quel diagnostic?

58 Night Eating Syndrome

59 Vignette N°5

60 Homme de 47 ans obèse IMC : 35 Kg/m² Motif de consultation Céphalées matinales et somnolence diurne.Il est professeur des écoles et depuis quelques mois a de grande difficultés de concentration dans son travail Son épouse lui dit quil ronfle la nuit. Quel diagnostic?

61 Syndrome dapnée du sommeil à évoquer Réaliser une polysomnographie nocturne à la recherche de pauses respiratoires Appareillage et règles hygièno-diététiques si le diagnostic est confirmé

62 Vignette N°6

63 Patiente de 45 ans que vous suivez depuis plusieurs années, présentant des troubles restrictifs du comportement alimentaire Bilan biologique : hypophosphorémie, cytolyse hépatique 10 fois la normale et insuffisance rénale avec une créatininémie à 100 mmol/l Quelle prise en charge?

64 Hospitaliser dans un service spécialisé en urgence pour entreprendre une renutrition prudente progressive après correction des troubles métaboliques

65 Vignette N°7

66 JF 32 ans poids: 40 Kg, taille : 1,74m, IMC : 13,2 Kg/m² Motif de consultation : Oedèmes des Mb Inférieurs

67 Œdèmes de dénutrition Bilan biologique standard et nutritionnel Hospitalisation à organiser plus ou moins rapidement, en fonction des résultats de la prise de sang, dans un service de médecine ou de psychiatrie spécialisé dans la prise en charge des TCA

68 Vignette N°8

69 JF de 29 ans, conseillère financière pour une grande banque consulte pour perte de 10 Kg en 8 mois Avoue avoir des TCA type anorexie mentale avec rares crises de boulimie / vomissement (2 à 4 par mois).Mais affirme que cette perte de poids récente nest pas volontaire Quel diagnostic?

70 Syndrome polyuro polydipsique avec perte de poids : 44kg, taille 1,63 m, IMC : 16 Kg/m² (poids de forme : 51 Kg) Glycémie à jeun à 3g/l, HbA1c : 12% Anti Corps anti GAD anti îlot positifs Diabète type 1 lent chez une patiente présentant des TCA anciens plus ou moins contrôlés Prise en charge très compliquée

71 Vignette N°9

72 Homme 38 ans, vit seul, pas damis Au chômage depuis quelques mois Consulte pour insomnie et prise de poids Avoue manger seul le soir en face de sa télévision sans avoir faim parfois de grandes quantités de produits gras et sucrés Quel diagnostic et quelle attitude thérapeutique?

73 Deux hypothèses possibles : Compulsions alimentaires Boulimie Prise en charge psychiatrique visant à aider ce patient à retrouver une vie sociale et à abandonner ses conduites alimentaires

74 Examens complémentaires TCA DMG Paris 7 74 Biologie Systématique NFS Ionogramme sanguin complet Créatininémie Clearance mesurée Albumine, Préalbumine, CRP Évaluation des complications Glycémie Protides Phosphore-calcémie-magnésémie Fer - Ferritine ASAT, ALAT Bilirubinémie amylasémie Autres ECG: troubles de la repolarisation troubles du rythme Radio pulmonaire DMO (si TCA > à 6 mois) Bilan dentaire

75 Le traitement (1) TCA DMG Paris 7 75 Suivi pondéral (stabilisation de la perte de poids) Créer une alliance thérapeutique et gagner du temps Réintroduction progressive des aliments avec laide dune diététicienne Vitamines du groupe B ou poly vitamines Phosphore Compléments alimentaires si besoin (K, Ca, Mg, produits de rénutrition entérale)

76 Le traitement (2) TCA DMG Paris 7 76 Une psychothérapie de soutien de type cognotivo- comportementale ou interpersonnelle: retrouver lestime de soi Une psychothérapie familiale Les antidépresseurs ont une place modérée, uniquement en cas de troubles psychiatriques associés

77 Conclusions: Dambielle K - Hanachi M - Santana P 77 Dépister le plus précocement et organiser le suivi et la prise en charge du patient, Ce qui implique… Sintéresser à la sphère personnelle, familiale, professionnelle du patient. ne pas laisser tomber!

78 Sil faut atteindre un poids normal pour guérir. On ne guérit pas de lAM pour peser un poids normal, mais pour ouvrir dautres portes sur la vie

79 Les structures daccueil en Ile de France Centre Hospitalier Sainte Anne CMME: (psychiatrie adulte) Institut Mutualiste Montsouris : (pedopsychiatrie) Centre Hospitalier Robert Debré : : (pédiatrie somatique) Centre MGEN Hôpital de Jour Van Gogh : (psychiatrie adulte) Hôpital Raymond Poincaré : Clinique du Château de Garches: Dambielle K - Hanachi M - Santana P79

80 Les structures daccueil en Ile de France Institut Marcel Rivière : CHS La Verrière (psychiatrie adulte) Clinique médicale et pédagogique Dupré: ( soins-études : adolescents) Centre Hospitalier de Bicêtre : (somatique enfants) Centre Hospitalier Paul Brousse : (psychiatrie adulte) Dambielle K - Hanachi M - Santana P80

81 Contacts utiles Réseau TCA francilien: Association française pour le développement des approches spécialisée :www.anorexieboulimie-afdas.fr Dambielle K - Hanachi M - Santana P81

82 Examen clinique: IMC critères OMS TCA DMG Paris 7 82 < à 12,9 13 à 14,9 15 à 16,9 17 à 18,4 18,5 à 24,9 25 à 29,9 30 à 34,9 35 à 40 > 40 Dénutrition grade V Dénutrition grade IV Dénutrition grade III Dénutrition grade II Dénutrition grade I Normal Surpoids Obésité grade I Obésité grade II Obésité grade III


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