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« La chute chez la personne âgée» Cas clinique. Motif darrivée aux Urgences Homme de 91 ans, vient pour chute avec TC sans PC Est resté au sol près de.

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1 « La chute chez la personne âgée» Cas clinique

2 Motif darrivée aux Urgences Homme de 91 ans, vient pour chute avec TC sans PC Est resté au sol près de 2 heures Dit avoir depuis quelques temps des « faiblesses dans les jambes » mais pense avoir glissé.

3 Les ATCD Adénome de prostate Infection urinaire récidivante Pas de notion dallergie Tabac: Stop depuis de nombreuses années (pas de quantification) OH: ¼ de vin par jour Dautre part, on note une AEG depuis 3 mois avec anorexie et amaigrissement (-3kg)

4 Mode de vie Patient, veuf depuis 10 ans, 2 enfants, vit dans un foyer logement IDE 1 fois par semaine Aide ménagère Marche avec une canne Ancien agriculteur

5 Traitement à lentrée Pipram R fort (quinolone) depuis le 12/06 Chibroproscar R ( pour lhypertrophie de la prostate) Cetornan R (AA pour sujets dénutris)

6 Aux Urgences (1) Lexamen clinique TA: 14/7 Pouls: 88 bpm T°:38,2°C Examen cardiaque et neurologique sans particularité Abdomen souple, sensible à la palpation Pulmonaire: FR: 21 bpm Tirage sus claviculaire Pas de cyanose Diminution du MV dans les 2 champs Matité droite sans foyer

7 Les examens complémentaires aux Urgences (1) Bio: GR: 4,1 M Hb:9,2 g.dl (VGM:72) Plq: GB: CRP: 114 urée: 9 Créat: 122 µmol Na+: 137 K+:4.9 Cl-:99 Ra:28.9 CPK: 1314 Myoglobine:5500

8 Examens complémentaires aux Urgences (2) Radio du thorax du 30/06/ - Epanchement pleural droit majeur - Augmentation de la silhouette cardiaque

9 Examens complémentaires aux Urgences (3) Radio du bassin, Radio du rachis lombaire Radio du coude ne montrent pas de lésions osseuses.

10 Liste des problèmes aux Urgences Chute avec Rhabdomyolyse Epanchement pleural droit abondant Anémie microcytaire à 9,2 g/dl Syndrome inflammatoire

11 Quelles sont vos Hypothèses

12 Hypothèses Facteur précipitant intrinsèque Evénement pathologique (pneumopathie) favorisant la chute? Malaise dorigine cardiaque? Cause vasculaire? Cause neurologique? Pleurésie néoplasique (AEG, Sd inflammatoire) Cause iatrogène?

13 Hypothèses (2) Facteur extrinsèque (chute mécanique)?

14 Dans le service. Patient conscient, coopérant, alterne des phases dagitation, de calme et de confusion A lexamen on note des BDC réguliers mais assourdis, dyspnée et tirage sus claviculaire Le MV est très diminué à dte avec matité base dte Coude droit et région lombaire douloureux Le reste de lexamen est sans particularité

15 Quels examens complémentaires demandez vous?

16 Biologie dans le service Iono : sans particularité sauf hypoalbuminémie NFS : GR:3,9M Hb:8,9 g/dl VGM: 72,1 Plq: GB:10100 (8858PNN; 596lymph; 586 mono;40 PNE, 20 PNB) Fonction rénale urée9,3 créat: 123 EPP :hypoalbuminémie avec augmentation des alpha 1 et 2 globulines hypergammaglobulinémie polyclonale GdS : Hypoxie Normocapnie Hémocultures : en cours

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18 Examens complémentaires(1) 02/07: Ponction de lépanchement pleural Ponction évacuatrice (2l) Liquide inflammatoire à prédominance déléments mononuclées (80% lymph). Pas de cellules malignes Exsudat (prot:43g/l) Pas de mycobactéries, Pas dacide hyaluronique

19 Examens complémentaires (2) Radio de contrôle après la ponction 02/07/ – Diminution de lépanchement – Pas de pneumothorax

20 Examens complémentaires (3) Fibroscopie gastrique pratiquée devant lanémie microcytaire Oesophagite banale stade I Pas de varice oesophagienne, pas de trace de sang Echo doppler des vx du cou: RAS

21 Examens complémentaires (4) TDM thoracique du 10/07/03: – Epanchement pleural droit de la base pulmonaire à lapex – Atelectasie lobaire inf dte – ADP médiastinales infracentimétriques

22 TDM sans injection (1)

23 TDM sans injection (2)

24 TDM sans injection(3)

25 Examens complémentaires (5) Fibroscopie bronchique: Aspect néoplasique avec sténose infranchissable de la branche lobaire inf dte Bourgeon néoplasique faisant irruption dans la Nelson droite. Pas de biopsie réalisée (mauvaise tolérance à lexamen) Aspiration (Anapath): pas de cellules malignes

26 Que décidez vous?

27 Dans le service 16/07: Compte tenu de la clinique et du résultat de la fibroscopie bronchique, le diagnostic de cancer bronchique est retenu Mise en place dun traitement palliatif avec la transfusion de 2 CGR pour améliorer les symptômes du patient. 22/07: Reconstitution de lépanchement pleural, aggravation de létat respiratoire du patient Décès dans la nuit du 31/07 au 01/08

28 Conclusion Patient de 92 ans, autonome, présentant une AEG depuis trois mois avec amaigrissement dus à un cancer bronchique diagnostiqué à loccasion dune hospitalisation suite à une chute. Le patient est décédé dans le service le 01/08/03.

29 La chute chez le sujet âgé Responsable à court terme de décès par an et constitue un facteur important dentrée dans la dépendance par peur dune nouvelle chute La chute est la conséquence de plusieurs facteurs: – Facteurs prédisposants (pathologies chroniques et csq du vieillissement) – Facteurs précipitants (intrinsèques et extrinsèques)

30 Facteurs prédisposants Atteinte neurologique: (vasculaire, tumorale, dégénérative…) Affections neuromusculaires Affections ostéoarticulaires Atteinte sensorielle Syndrome dépressif Dénutrition (diminution de la force musculaire)

31 Les facteurs précipitants intrinsèques = Tout événement pathologique Malaise/ PC dorigine cardiaque: (IDM, EP, tble du rythme, de conduction) Cause vasculaire: (HypoTA orthostatique, vagal, hypersensibilité du sinus carotidien) Cause neurologique (AVC, HSD, état confusionnel) Cause métabolique (hypercalcémie, hypoglycémie, trouble de la kaliémie) Cause iatrogène+++

32 Les facteurs précipitants extrinsèques = facteurs environnementaux: Chaussures inadaptées Mobilier encombrant Sol mouillé ou glissant Salle de bain et WC inadaptés Obstacle au sol

33 CSQ de la chute chez le sujet âgé CSQ traumatiques CSQ psychomotrices (perte des réactions dadaptation posturales) – Trouble de la statique – Rétroplusion – Perte du temps unipodal dans la marche CSQ psychologiques

34 PEC du sujet après une chute (1) Caractérisation et ttt des lésions dues à la chute (examen clinique et EC) Recherche de la cause de la chute et ttt Evaluation des CSQ de la chute pour limiter les effets psychologiques et pschomotrices

35 PEC du sujet après une chute (2) Evaluer le risque de récidive – Evaluer le risque de récidive Nb de chutes antérieures dans les 3 mois Impossibilité de se relever Station unipodal moins de 5 sec Score de Tinetti inferieur à 20 Timed and go supérieur à 20 sec Altération des réactions dadaptation posturales Arrêt de la marche quand le sujet parle

36 PEC du sujet après une chute (3) Réadaptation fonctionnelle Psychothérapie de soutien Evaluation médico-sociale (aide au maintien à domicile dans de bonnes conditions: EGERI à Nîmes)


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