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1 2 èmes FORUMS Patients 2010 CANCER COLORECTAL Conférence de Presse Pr Philippe ROUGIER, Vice-Président.

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1 1 2 èmes FORUMS Patients 2010 CANCER COLORECTAL Conférence de Presse Pr Philippe ROUGIER, Vice-Président

2 Cancers du Colon et du rectum… Pour une pluridisciplinarité tournée vers les patients Philippe Rougier Fédération des Spécialités Digestives hopital Ambroise Paré Boulogne - France

3 3 Agenda de la réunion Généralités sur le cancer colorectal Les options thérapeutiques en 2010 Les perspectives La qualité de vie Discussion et conclusion

4 4 Généralités

5 5 Quelle partie du corps est atteinte ? Côlon (ou gros intestin) : -Partie du tube digestif qui suit lintestin grêle (ou petit intestin) -3 parties : Côlon droit : cæcum (auquel est accolé lappendice) + côlon ascendant Côlon transverse : de langle droit à langle gauche Côlon gauche : côlon descendant + côlon sigmoïde Rectum : -Fait suite au côlon sigmoïde (charnière recto-sigmoïdienne) -Se termine par le canal anal -Se divise en haut, moyen et bas rectum

6 Le CANCER COLORECTAL dans le MONDE Incidence* *Incidence per 100,000 population. Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49: Male39.8 Female29.0 Male25.3 Female18.5 Male39.5 Female24.6 Male45.8 Female34.8 Male5.0 Female3.8 Male6.0 Female4.2 Male11.2 Female 8.5 Male8.8 Female7.9 Male44.3 Female32.8 Eastern Europe Japan Australia/ New Zealand South Central Asia Northern Africa Southern Africa Central America Western Europe North America

7 CCR: Importance du problème en France Nouveaux cas / an: cas en 2005 H: ; F: Incidence*:H: 59,68 ; F: 36,8 Mortalité*: H: 23,2 ; F: 13,2 * pour h (IARC 2006 Ann Oncol 2007):

8 8 Le cancer colorectal est-il fréquent ? Régions de forte incidence : -Europe de lOuest -Amérique du Nord (Augmente en Asie) Incidence : augmentation lente France : -Plus de nouveaux cas/an -= 1 cancer sur 6 ; 3 ème cancer le plus fréquent -2 ème cancer chez la femme (derrière le cancer du sein) -3 ème cancer chez lhomme (derrière le cancer de la prostate) -2 ème cause de mortalité par cancer Cancer Incidenc e* Décès Sein Prostate Colo rectum Poumon Chiffres pour lannée 2000 Incidence = nombre de nouveaux cas annuels

9 9 Doù vient le cancer colorectal ? Muqueuse colorectale (revêtement de surface interne) normale Dysplasie modérée (de bas grade) Dysplasie sévère (de haut grade) Cancer colorectal Séquence adénome adénocarcinome Accumulation danomalies génétiques

10 10 Doù vient le cancer colorectal ? Les cellules cancéreuses (malignes) prolifèrent sans contrôle de lorganisme La tumeur se développe dabord dans la paroi de lintestin Puis les cellules cancéreuses migrent éventuellement : -Dans les ganglions lymphatiques (disposés le long dun vaisseau lymphatique) -Dans lensemble de lorganisme pour constituer les métastases

11 11 Quels sont les facteurs de risque environnementaux du cancer colorectal ? Activité physique Poids normal Fibres alimentaires (légumes, fruits) Vitamines (A, C, D, E) Calcium Anti-oxydants Protecteurs Sédentarité Surpoids Apport excessif de calories Régimes riches en protéines (notamment viandes rouges, grasses, grillées) Régimes riches en graisses (notamment saturées, animales) Alcool & tabac (sur-risque modéré) Néfastes

12 Groupes à risque Burt Gastroenterology 2000;119: Cas Sporadiques 70% Familles à risque 10% à 30% Lynch: HNPCC 2% à 5% FAP 1% 3 niveaux de risque: 3 stratégie de dépistage

13 13 Quels sont les facteurs de risque génétiques du cancer colorectal ? (1/3) Niveaux de risques Sujets concernés Fréquence (parmi les cas de CCR) Risque spontané de CCR sur lexistence Très élevé Syndromes de prédisposition héréditaire : -Polyposes adénomateuses -Syndrome de Lynch < 5 % % Élevé Antécédent dadénome « avancé » ou de CCR: -Personnel -Ou chez un apparenté au 1 er degré < 60 ans (ou quelque soit lâge si 2 apparentés) Antécédent personnel de MICI 15 %5-10 % Moyen Population générale (sans symptômes ni antécédents personnels ou familiaux) 80 %3-4 % CCR : cancer colorectal. MICI : maladie inflammatoire chronique intestinale (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)

14 Groupes à risque Burt Gastroenterology 2000;119: Cas Sporadiques 70% Familles à risque 10% à 30% Lynch: HNPCC 2% à 5% FAP 1% Campagne de dépistage +++ Consultation génétique +++ Coloscopie de dépistage +++

15 Diagnostic : Coloscopie

16 16 Comment dépister le cancer colorectal (2/3) ? Coloscopie Acte médical réalisé par un gastro-entérologue après préparation du côlon (régime, purge) Anesthésie générale dans > 95 % des cas Rapide (15-30 mn) Réalisable en ambulatoire (hôpital de jour) Acte diagnostique -Visualise la totalité de la muqueuse colorectale -Permet de détecter des lésions (polypes) -Permet les biopsies pour examen histologique (diagnostic dadénome, dysplasie, cancer) Acte thérapeutique -Permet lablation des lésions Complications rares (perforation, hémorragie) N.B. : coloscopie virtuelle (par scanner) : place non validée Risque élevé ou très élevé : coloscopie

17 17 Les options thérapeutiques en 2010

18 18 Quelle est létendue du cancer ? Stades Métastases I II III IV Conditionne pronostic & traitement Connue après Bilan dextension métastatique (imagerie abdominale & thoracique) Examen microscopique de la tumeur (et des ganglions voisins) enlevée par le chirurgien Cancer localisé = sans métastase décelée Mais rechute possible, notamment si : -Tumeur volumineuse -Complication révélatrice -Ganglion(s) envahi(s) Cancer généralisé = métastase(s) décelée(s)

19 Stade et survie globale Stade IV (Tx Nx M+) : 20–25% Survie G < 5% Stade I (T1-2 N0): 15% Survie G : 85–90% Stade III (Tx N1-2): 30–40% Survie G : 45% (Colon) – 55% (Rectum) Stade II (T3-4 N0): 20-30% Survie G : 65-75% ganglions+ Métastase + ganglions+ infiltrant Peu infiltrant

20 DIU – Module 3 Survie relative à 5 ans – Eurocare III Coleman M, Eur J Cancer 2003 HommesFemmesCôlon Rectum

21 21 Comment se prend la décision thérapeutique ? Prise en charge pluridisciplinaire -Le médecin généraliste est consulté lors de lapparition des symptômes -Le gastro-entérologue effectuant la coloscopie pose le diagnostic -Le radiologue, lanatomopathologiste, le biologiste = bilan dextension -En fonction du projet thérapeutique:, le chirurgien (et lanesthésiste), le radiothérapeute et/ou le cancérologue ou gastroentérologue -La prise en charge suppose aussi lintervention de nombreux autres acteurs (infirmières, aides soignantes, psychologue, diététicienne, A sociale…) Traitements sont codifiés Traitements discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) La consultation dannonce diagnostique est utilement suivie dune consultation dannonce thérapeutique (projet personnalisé de soins)

22 22 Les traitements ? La chirurgie : de la tumeur primitive et de certaines métastases Doit être complète et respecter des règles précises peut être facilitée par la chimiothérapie La chimiothérapie et les thérapies ciblées -Action directe sur la cellule cancéreuse ou -Action indirecte en la privant des éléments essentiels à sa multiplication -Traitement général (systémique) -rarement local : intra-artériel hépatique, péritonéal… La radiothérapie : traitement local (diminue les récidives)

23 23 Dans quels cas la chimiothérapie est-elle conseillée après résection ? Cancer localisé (non métastatique) -Stades II à risque et stades III : risque de rechute >15% -Rechute = reprise évolutive cancéreuse -Localement ou à distance (métastases) -Jusquà 7 années après lablation complète de la tumeur intestinale -Chimiothérapie adjuvante postopératoire : vise à détruire les cellules cancéreuses résiduelles=> diminue le risque de récidive+++ Chimiothérapie IV: FOLFOX (48 h tous les 14 jours) ou orale, / 6 mois Adaptée à la tolérance et lage (5FU/ac Fol seul après 75 ans ?) Stade II à faible risque: surveillance seule

24 Chimiothérapie adjuvante des cancers du colon: intérêt ? …diminuer les récidives et la mortalité. Chirurgie seule Traitements adjuvants 60 à 30% récidive40 à 70% guéris réduction du risque # 30% Pas de bénéfice

25 Et en cas de Métastases… quel traitement ?

26 Cancer Cell Epithelial Cells Cancer Cell Classique Nouveau Nouvelle vision de la cellule tumorale Epithelial Cells Endothelial cells

27 27 Quels sont les médicaments utilisés dans le cancer colorectal ? *Potentialisé par lacide folinique **Thérapies ciblées ***Anticorps ****En labsence danomalie (mutation) de la protéine KRAS au sein de la tumeur ClasseMécanisme dactionMédicament Adminis- tration Fluoropyrimidines Bloque la multiplication cellulaire 5-fluoro-uracile (5FU) * Raltitrexed Perfusion Capecitabine Uracile-tegafur (UFT) oral Dérivés du platine Bloque la multiplication cellulaireOxaliplatinePerfusion Camptothécines Bloque la multiplication cellulaireIrinotecanPerfusion Anti- angiogéniques Bloque lapport sanguin tumoralBevacizumab **,***Perfusion Anti-EGFR Bloque les récepteurs de croissance épidermique (EGFR) à la surface des cellules**** Cetuximab **,*** Panitumumab **,*** Perfusion

28 % % 15 % % Stade I Stade IV Stade II Stade III Traitement adjuvant Traitement « palliatif » Vivre plus longtemps Guérir Les objectifs de la chimiothérapies et des thérapies ciblées Et…. 5 à 15% de Résections secondaires

29 la chimiothérapie et les thérapies ciblées des CCR Augmentent la survie et le confort Permettent des résections secondaires les produits efficaces sont le 5FU, la capécitabine, loxaliplatine, lirinotécan (protocoles FOLFOX ou FOLFIRI ou XELOX et XELIRI) Les thérapies ciblées (bevacizumab et ant-EGFR…) sont efficaces combinées à la chimiothérapie Les toxicités sont en général bien controlées Leurs coûts sont importants justifiant un respect rigoureux des indications

30 Espérance de vie médiane En 20 ans la survie médiane des pts ayant un CCRm a été multipliée par Meta-analysis JCO 2000 Saltz NEJM 2000 Kalofonos Ann Oncol 2005 Hurwitz NEJM 2004 Soins de supports seuls (BSC) Bolus 5-FU/LV Infusional 5-FU/LV Irinotecan + bolus 5-FU/LV Irinotecan + infusional 5-FU/LV Bolus 5-FU/LV + oxaliplatin or irinotecan Irinotecan (FOLFIRI) then oxaliplatin (FOLFOX) Irinotecan bolus 5-FU/LV + bevacizumab Douillard Lancet Tournigand ASCO 2002 Meta-analysis JCO Mois >24 Capecitabine Bevacizumab + FOLFIRI or FOLFOX or XELIRI or XELOX; Cetuximab + FOLFIRI or FOLFOX Venook Oncologist 2005 Goldberg ASCO 2002/2003 Oxaliplatin + infusional 5-FU/LV (N9741) 18.6

31 31 Quels sont les effets secondaires des thérapies ciblées ? ClasseMédicament Principaux effets secondaires FréquentsRares Anti- angiogéniques Bevacizumab Augmentation de la tension artérielle Protéinurie modérée Saignements modérés Allergie Protéinurie importante Saignements importants Perforation digestive Thrombose (caillot dans un vaisseau sanguin) Troubles de cicatrisation Anti-EGFR Cetuximab Éruption ressemblant à de lacné Atteinte des cils, des ongles… Allergie Panitumumab

32 32 Dans quels cas la chimiothérapie est-elle conseillée ou nécessaire ? Au stade des métastases (stade IV) -Traitement général recommandé = chimiothérapie et si besoin « thérapies ciblées » -Peut rendre les métastases opérables -Si les métastases restent inopérables : traitement bénéfique si -stoppe la progression de la maladie -Permet de vivre mieux et longtemps -Durée : souvent prolongée plusieurs mois ou années Plusieurs protocoles possibles Arrêts temporaires souvent envisageable

33 Métastases hépatiques non résécables…devenues résécables après chimiothérapie Avant traitementFOLFOX 10 curesPost-résection Résection chirurgicale

34 34 Les perspectives: pluridiscilinarité, concertation, compétence… - Des traitements plus efficaces - Mieux utilisés (combinaisons, alternance, pause…) - Chez des pts sélectionnés (caractère génétique des tumeurs et des patients) - Associant -les tts locaux (chirurgie, radiofréquence, chimio IA, radioembolisation) et -généraux (chimio + tts ciblés)

35 Amélioration de la survie des CCR n = 5,873 Median survival 5-year survival Côte d'Or – Survie relative par période

36 Amélioration de la survie au cours du temps – Censurée pour les patients avec résection hépatique Kopetz S et al. JCO 2009

37 37 Progrès récents & perspectives (1/2) Imagerie (PET-scan, coloscopie virtuelle) Endoscopie (haute résolution, chromo-endoscopie, prothèses, mucosectomie) Techniques dablation des métastases (radiofréquence chirurgicale ou percutanée) Diagnostic génétique des prédispositions héréditaires (Lynch, polyposes) Biologie (facteurs pronostiques, prédiction de leffet des traitements) Développement des essais cliniques

38 38 Progrès récents & perspectives (2/2) Nouveaux traitements (anti-angiogéniques, anti-EGFR) Nouvelles stratégies (pause thérapeutique…) Évolutions sociétales (patient partenaire, RCP, Plan cancer) Progrès en survie -2 fois moins de récidives en cas de cancer stade III -La survie des cancers métastatiques a triplé Les progrès thérapeutiques ont permis maintenant datteindre plus de 3 ans de Survie Globale

39 Le futur ? : Un traitement à la carte en fonction des caractéristiques des patients et de leur tumeur? Tumeur TS TP P53 MSI ERCC 1 KRAS Patient Pharmacogénétique : métabolisme des cytotoxiques Demain des Puces pour tous les Patients ?

40 40 Qualité de vie

41 En 2010… Augmenter lindex thétapeutique +++ Quel index ? Efficacitéqualité de vie Toxicitédépression La qualité de vie des pts doit être une préocupation constante

42 42 Face au diagnostic de cancer colorectal ? Aider les patients : -A partager leur souffrance et ainsi la diminuer -À obtenir du soutien (privé et/ou professionnel) -A mieux sadapter à la maladie -A accepter une aide psychologique

43 43 Face aux traitements du cancer colorectal ? Informer sur les effets des traitements avec les infirmières et inviter les patients à poser des questions pour: -Aider les patient à mieux maîtriser lincertitude et langoisse -Aider les médecins et soignants à ajuster les traitements à la situation individuelle du patient -A permettre aux patients et soignants de créer un projet thérapeutique commun et rassembler leur force pour se battre contre la maladie

44 44 Gérer la fin des traitements ? Malgré un certain soulagement, la fin des traitements peut provoquer une angoisse -Savoir que cette angoisse nest pas inhabituelle, peut aider à la surmonter -Planifier des visites médicales régulières après la fin des traitements, peut diminuer cette angoisse -Faire recours à une aide de soutien psychologique peut parfois être nécessaire pour retrouver son ancien équilibre

45 45 Cancer : la peur den parler Parler du cancer et des traitements -Est souvent libérateur -Permet aux proches de : -Mieux comprendre votre situation -Vous soutenir plus efficacement

46 46 Echanger et partager avec dautres patients atteints dun cancer colorectal Léchange permet de : -Briser la solitude -Connaître différentes pistes de prise en charge thérapeutique - Faire face à la maladie et à ses traitements avec des patients connaissant ou ayant connu le même parcours -Se soutenir mutuellement

47 47 Aspects relationnels - les proches Le cancer et les traitements peuvent changer l aspect et diminuer les forces physiques et psychiques des patients Pour préparer les proches et leur permettre danticiper ces changements, de comprendre mieux les patients et de les soutenir, il faut les informer

48 Les cancers colorectaux Points essentiels -Importance du dépistage / prévention -Progrès de la génétique et de la biologie moléculaire -Prise en charge thérapeutique multidisciplinaire Rôle majeur de la chirurgie Meilleure connaissance des facteurs pronostiques Progrès importants des traitements médicaux Meilleure sélection des traitements Prise en compte de la qualité de vie Collaboration Oncologues / Gastroentérologues

49 49 Discussion

50 Surface corporelle de 1,7 m 2, 3 mois de traitement Coût médicaments uniquement Et des coûts de plus en plus élevés


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