La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Année Universitaire 2008-2009 CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) P. Godard (Université de.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Année Universitaire 2008-2009 CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) P. Godard (Université de."— Transcription de la présentation:

1 Année Universitaire CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) P. Godard (Université de Montpellier 1) P. Chanez (Université de la Méditerranée) H. Nunes (Université de Paris 13) G. Deslée (Université de Reims Champagne Ardennes) Items des ECN concernés par ce cas clinique : 45 tabac 106tuberculose 157cancer bronchique 198 orientation diagnostique devant une dyspnée 227 BPCO 254insuffisance respiratoire chronique 317orientation diagnostique devant hémoptysie 324 orientation diagnostique devant une opacité intrathoracique Collège des Enseignants de Pneumologie

2 Année Universitaire Madame H..… 65 ans, se présente à 23 heures aux urgences parce quelle a des crachats de sang quand elle tousse. Elle a craché 4 verres depuis ce matin : « Cest vrai que je tousse et que je crache souvent, et pourtant je ne fume plus. Jai déjà craché du sang plusieurs fois au cours des deux derniers mois, mais jamais autant ». Son fils vous apprend quelle a été hospitalisée il y a 6 mois pour une pneumonie. Depuis, elle ne fume plus (elle fumait un paquet par jour depuis lage de 20 ans) mais elle a maigri dau moins 6 kg. Il vous dit aussi que ça fait des années quelle est essoufflée dès quelle marche. A lexamen vous notez: –une polypnée à 25/min, une haleine alcoolisée, des angiomes stellaires, –une franche hépatomégalie, quelques râles sifflants expiratoires dans les deux champs pulmonaires. –sa tension artérielle est à 150/75, son pouls à 100/min et sa SpO2 est à 89 %. Le bilan biologique montre: –un taux dhémoglobine à 13 g/100 ml (8,1 mmol/l) –une PaO 2 à 7 kPa (53 mmHg) et une PaCO 2 à 6,5 kPa (49 mmHg), un pH à 7,42 et des bicarbonates (HCO 3 ) à 31 mmol/l (normale mmol/l) en air ambiant.

3 Année Universitaire Alors que vous finissez de lexaminer la patiente vous dit « Ca y est Docteur, je sens que ça revient … » ….. et elle refait devant un épisode de saignement assez abondant… 1.Comment confirmeriez-vous quil sagit dune hémoptysie et non dun saignement dautre origine potentiellement crédible chez cette patiente ?

4 Année Universitaire Pour une hémoptysie : –le passé respiratoire de la patiente –et le fait quelle dise quelle a craché du sang et non pas vomi du sang A lexamen de lépisode de saignement : –le fait que le sang soit émis à loccasion dun effort de toux –et quil soit rouge vif et aéré serait en faveur dune hémoptysie Mise en évidence dun saignement provenant des voies aériennes sous- glottiques lors dune fibroscopie bronchique Chez cette patiente on est aussi en droit de suspecter une cirrhose, lhypothèse dune hématémèse ne doit pas être exclue. –plaiderait pour une hématémèse lémission de sang noir, avec débris alimentaires, lors dun effort de vomissement. Labsence de conséquences hémodynamiques et lhémoglobine normale est aussi un élément favorisant le diagnostic d hémoptysie par rapport à lhématémèse Lodeur est aussi un élément important ainsi que labsence de méléna, elle crache du sang depuis quelques jours et en cas dhématémèse le melæna est terrible…

5 Année Universitaire Hémoptysie ATCD respiratoires émis lors dun effort de toux le sang est rouge vif, sauf en fin dhémoptysie aéré et spumeux (mousseux) Epistaxis saignement nasal sang rouge vif Hématémèse ATCD digestifs émis lors dun effort de vomissement le sang est foncé, dorigine veineuse (varices oesophagiennes) non aéré accompagné de débris alimentaires Pièges : une hématémèse ou une épistaxis abondant peuvent être inhalés et parfois en imposer à tort pour une hémoptysie. En cas de doute, lexploration de la sphère ORL, stomatologique et digestive simpose

6 Année Universitaire Mise en évidence dun saignement provenant des voies aériennes sous-glottiques lors dune fibroscopie bronchique

7 Année Universitaire Interprétez le résultat de ses gaz du sang

8 Année Universitaire Hypoxémie sévère justifiant une oxygénothérapie Hypercapnie Acidose respiratoire compensée car –pH normal avec augmentation de la capnie –compensée par une augmentation des bicarbonates

9 Année Universitaire pHPaO 2 PaCO 2 HCO 3 - RésultatsEtiologie(s) N N ou Alcalose respiratoire non compensée Hyperventilation alvéolaire : - effet « blouse blanche », angoisse - effort physique N N ou Alcalose respiratoire non compensée Hyperventilation alvéolaire par manque dO 2 : - OAP - Embolie pulmonaire - Pneumonie et crises dasthme non graves N ou N ou Acidose respiratoire non compensée Hypoventilation alvéolaire : - insuffisance respiratoire aiguë - décompensation de BPCO N N ou Acidose respiratoire compensée Insuffisance respiratoire chronique N Acidose métabolique non compensée Acidocétose Acidose lactique (hypoxie) Lyse cellulaire Insuffisance rénale N Alcalose métabolique non compensée Déshydratation Hypokaliémie Hyperaldostéronisme

10 Année Universitaire Dans lhypothèse dune hémoptysie comment qualifieriez-vous sa sévérité ?

11 Année Universitaire Hémoptysie grave –par son abondance (200 cc/24h, qui se répète) –par le terrain sur lequel elle survient : très probable BPCO –et par les signes de mauvaise tolérance respiratoire polypnée hypoxémie et même hypercapnie la bonne tolérance hémodynamique et le conservation dun taux dHb correct ne sont en rien des éléments rassurants

12 Année Universitaire Deux facteurs conditionnent la gravité dune hémoptysie, ils sapprécient cliniquement : 1. Le volume du saignement –Faible abondance : crachats hémoptoïques (< 50 cc/24h) –Moyenne abondance : ½ à 1 verre (> 50 cc/24h) –Hémoptysie grave ou de grande abondance : plus de 200 cc (un bol) en une fois ou >300 cc/24h* 2. Le retentissement respiratoire –En cas dhémoptysie grave cest lasphyxie qui est la cause de la mort et non le choc hémorragique. –En pratique toute quantité de sang qui est à même dobstruer lespace mort anatomique (150 cc) menace le pronostic vital chez un sujet sain. –Chez linsuffisant respiratoire un volume de saignement modéré peut suffire à entraîner une détresse respiratoire. En pratique on surveille et on mesure –la quantité du saignement (par tranches horaires) –la tolérance respiratoire (clinique et oxymétrie ± gaz) * La classification de la gravité dune hémoptysie reposant sur le volume de sang émis est arbitraire et subjective et les valeurs rapportées ici sont données à titre indicatif. En revanche il est essentiel de retenir quune hémoptysie qui ne se tarit pas et qui entraîne des manifestations dintolérance respiratoire met en jeu le pronostic vital

13 Année Universitaire En pratique on surveille et on mesure –la quantité du saignement (par tranches horaires) –la tolérance respiratoire (clinique et oxymétrie ± gaz)

14 Année Universitaire Un cliché de thorax a été pratiqué

15 Année Universitaire Comment décrivez-vous la lésion pulmonaire de cette patiente ?

16 Année Universitaire

17 masse, car plus de 3 cm de diamètre excavée (à paroi épaisse) à contours irréguliers lobaire supérieure droite

18 Année Universitaire Sur la base de lhistoire clinique et de limagerie thoracique quelles sont les causes les plus probables de lhémoptysie de cette patiente ?

19 Année Universitaire Compte tenu du terrain: plus de 50 ans, grosse fumeuse, 44 paquets-années) de lhistoire respiratoire: hémoptysies depuis deux mois de laltération de létat général (amaigrissement de 6 kg) de laspect de la lésion: masse à contours irréguliers) le diagnostic de cancer du poumon (excavé) doit être évoqué 2.Compte tenu de laspect excavé de la lésion de sa situation: lobe supérieur, segment postérieur de la notion dhémoptysies depuis deux mois de lamaigrissement le diagnostic de tuberculose pulmonaire doit être évoqué 3.Le diagnostic dabcès du poumon pourrait aussi être évoqué mais il manque la notion dexpectoration fétide et lancienneté des symptômes (2 mois) nest pas en faveur de ce diagnostic

20 Année Universitaire Les principales causes dhémoptysies

21 Année Universitaire Probabilité clinique quun nodule pulmonaire solitaire soit de nature cancéreuse probabilité de cancer (pCa) élevée: –nodule de grande taille (>2 cm) –dans un lobe supérieur –à croissance rapide –à contours irréguliers, spiculés –prend le contraste au scanner avec injection –fixe intensément le FDG –chez un homme de plus de 50 ans –qui a fumé plus de 30 PA –qui crache du sang probabilité de cancer (pCa) faible: –nodule de petite taille –dont la taille est stable à 12 mois dintervalle –à contours réguliers et à bords nets –ne fixant pas ou peu le FDG –chez une femme jeune non fumeuse –totalement asymptomatique

22 Année Universitaire Outre linformation sur la cause du saignement, quelles autres informations, notamment utiles au traitement du saignement êtes vous en droit dattendre de limagerie thoracique ?

23 Année Universitaire La radiographie et le scanner vont nous renseigner aussi sur la localisation précise de la lésion qui saigne, en loccurrence ici la lésion du lobe supérieur droit. Ceci peut guider lembolisation artérielle qui pourrait savérer nécessaire, voire le geste chirurgical en cas déchec de lembolisation Le scanner avec injection va nous renseigner aussi sur la cartographie vasculaire bronchique précise et guider ainsi lembolisation artérielle qui pourrait savérer nécessaire.

24 Année Universitaire

25 7.Quel(s) examen(s) biologique(s) à visée diagnostique prescrivez vous dans le cas de cette patiente, justifiez ?

26 Année Universitaire Compte tenu de lhypothèse tuberculeuse il est fondamental de demander –lanalyse bactériologique et recherche de bacilles acido- alcoolo résistantssur les expectorations (même sanglantes) –et sur le produit de laspiration des secrétions respiratoires recueillies lors de la fibroscopie bronchique Compte tenu de la probable cirrhose sous-jacente –un bilan de coagulation à la recherche dun trouble de coagulation (allongement du TP, thrombopénie) mériterait aussi dêtre demandé

27 Année Universitaire Place de lendoscopie bronchique –confirme le diagnostic dhémoptysie –recherche la lésion qui saigne si celle-ci est dans une bronche proximale (tumeur endobronchique) –localise la topographie du saignement (essentiel dans la prise en charge des hémoptysies graves)

28 Année Universitaire Place de lendoscopie bronchique Homme de 54 ans ex-fumeur (tabagisme arrêté depuis 5 ans, tabagisme cumulé 23 paquets), hospitalisé pour hémoptysies de 200 cc cumulés sur 24 heures. Le cliché de thorax ne permet pas dorienter le diagnostic. Lendoscopie bronchique met en évidence un saignement en provenance de B 10 G (postéro-basale gauche).

29 Année Universitaire Le scanner thoracique retrouve un comblement alvéolaire post- hémoptoïque dans le même territoire et quelques coupes au- dessus un aspect de bronchectasies Langiographie confirme lexistence dune hypervascularisation anormale à ce niveau


Télécharger ppt "Année Universitaire 2008-2009 CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) P. Godard (Université de."

Présentations similaires


Annonces Google