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Année Universitaire 2008-2009 Items des ECN concernés par ce cas clinique : 5les examens paracliniques en pneumologie 45tabac : Morbidité, prise en charge.

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1 Année Universitaire Items des ECN concernés par ce cas clinique : 5les examens paracliniques en pneumologie 45tabac : Morbidité, prise en charge … 106 tuberculose 109 pathologies respiratoires dorigine professionnelle 157 cancer bronchique 317 orientation diagnostique devant une hémoptysie 324 orientation diagnostique devant une opacité intrathoracique CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) Elisabeth Quoix (Université Louis Pasteur - Strasbourg) Christophe Leroyer et Renaud Descourt (Université de Bretagne Occidentale) Gérard Zalcman (Université de Caen) Arnaud Scherpereel (Université de Lille2) Collège des Enseignants de Pneumologie

2 Année Universitaire Monsieur M …, 57 ans, consulte pour crachats hémoptoïques pluri-hebdomadaires, évoluant depuis 5 semaines. Ces hémoptysies sont isolées, sans fièvre, sans altération de létat général, sans dyspnée. Il fait encore près dune heure de vélo par jour pour se rendre à son travail. Il est électricien et travaille à lentretien dans une centrale électrique. Auparavant il a travaillé comme électricien dans les chantiers navals à Dunkerque. Monsieur M … vous apprend quà lage de 25 ans il a été traité pour une tuberculose. Il fume 1 paquet par jour depuis lage de 18 ans.

3 Année Universitaire Parmi les principales causes dhémoptysies lesquelles devez-vous suspecter en priorité dans le cas présent (justifiez) ?

4 Année Universitaire Tuberculose –car ce patient a un ATCD de tuberculose et nous navons pas de renseignements sur cette tuberculose quil a faite à lâge de 25 ans (sévérité, traitement, observance thérapeutique, surveillance …) Séquelles de tuberculose –bronchectasies ou cavités séquellaires Cancer bronchique, en raison des facteurs de risques –tabac à 39 paquets-années –exposition très probable à lamiante

5 Année Universitaire Les principales causes dhémoptysies les causes dhémoptysies graves sont en caractère gras Causes inflammatoires ou cicatricielles –Bronchectasies encore appelées dilatation des bronches (bronchectasies) –Séquelles de tuberculose (DDB ou cavités séquellaires) –Bronchopathies chroniques Tumorales –Cancer bronchique primitif (chez le fumeur > 40 ans; le + souvent de faible abondance) –Métastases endobronchiques de tumeurs non bronchiques –Tumeur bénigne carcinoïde Infectieuses –Tuberculose pulmonaire commune : notamment en cas dexcavation (simple hypervascularisation ou véritable anévrysme artériel) –Bronchites aigues –Pneumonies aigues infectieuses –Aspergillose pulmonaire invasive (immunodéprimé) –Pneumonies virales : rares (réalisent avant tout un aspect dOAP hémorragique)

6 Année Universitaire Autres –Traumatisme thoracique (contusion pulmonaire ou exceptionnelle fracture bronchique) –Insuffisances ventriculaires gauches et rétrécissement mitral (OAP hémorragique) –Embolie pulmonaire (en cas dEP compliquée dinfarctus pulmonaires, habituellement crachats hémoptoïques noirâtres) –Anévrysmes artério-veineux acquis ou congénitaux –Anticoagulants (surdosage en héparine ou AVK, toujours rechercher une cause locale) –Syndromes Hémorragies Alvéolaires (contexte particulier : infectieux, angéites, mal. de système) –Cryptogéniques ( = sans cause identifiée; diagnostic dexclusion, surtout chez le gros fumeur, peut révéler un cancer radio-oculte) Les principales causes dhémoptysies suite

7 Année Universitaire Quel examen paraclinique prescrivez-vous en 1 ère intention ?

8 Année Universitaire Radiographie de thorax –examen de 1 ère intention en cas de suspicion de tuberculose ou de cancer bronchique Des bronchectasies étendues peuvent parfois aussi être suspectées sur une simple radio de thorax

9 Année Universitaire Lexamen paraclinique que vous avez prescrit en 1 ère intention était de bonne qualité et ne retrouvait pas danomalie. Vous prescrivez en 2 ème intention la réalisation dun scanner thoracique qui met en évidence une néoformation de 12 mm de plus grand diamètre lobaire supérieure gauche (lingula) isolée. Les coupes médiastinales ne mettent pas en évidence dadénomégalies. 3.Quelle est la structure anatomique désignée par la flèche blanche ?

10 Année Universitaire Quelles sont dans lobservation les éléments en faveur de la nature maligne de la néoformation lobaire supérieure gauche de Monsieur M… ?

11 Année Universitaire Lage, les facteurs de risque carcinogène –tabac à 39 paquets-années –exposition professionnelle à lamiante très probable) Le caractère symptomatique de la lésion –hémoptysie Laspect radiologique –opacité à contours très irréguliers –spiculés

12 Année Universitaire Probabilité clinique quun nodule pulmonaire solitaire soit de nature cancéreuse probabilité de cancer (pCa) élevée: –nodule de grande taille (>2 cm) –dans un lobe supérieur –à croissance rapide –à contours irréguliers, spiculés –prend le contraste au scanner avec injection –fixe intensément le FDG –chez un homme de plus de 50 ans –qui a fumé plus de 30 PA –qui crache du sang probabilité de cancer (pCa) faible: –nodule de petite taille –dont la taille est stable à 12 mois dintervalle –à contours réguliers et à bords nets –ne fixant pas ou peu le FDG –chez une femme jeune non fumeuse –totalement asymptomatique

13 Année Universitaire Le pneumologue à qui vous avez adressé Mr M… a réalisé une bronchoscopie qui na pas montré danomalie. Il a fait pratiquer un scanner cérébral qui na pas non plus montré danomalie. Il a enfin demandé une Tomographie à Emission de Positons (TEP) au 18fluor desoxiglucose (18FDG) qui montre un foyer hypermétabolique isolé en regard de la lésion lobaire supérieure gauche. 5.Quelles sont les 2 conclusions que vous tirez de ce résultat dans le cas de Mr M… ?

14 Année Universitaire La lésion lobaire supérieure gauche est probablement maligne car le 18FDG a une accumulation préférentielle (mais non spécifique) dans les cellules tumorales. Sous réserve dune exploration encéphalique, la lésion lobaire supérieure gauche est probablement isolée (absence de métastase)

15 Année Universitaire Tomographie par Emission de Positons (TEP) Principe : –technique dimagerie « métabolique » qui fait appel à du glucose marqué par un radionucléotide : le fluordesoxiglucose (FDG). –le glucose se fixe préférentiellement dans les cellules et tissus à haut métabolisme (tumeurs). fixation non spécifique car elle peut concerner aussi les tissus, sièges dune inflammation[1] ou dune infection[2], mais aussi, à létat normal le cerveau ou le cœur par exemple[1][2] Intérêt et Indications : –diagnostic différentiel des nodules et masses pulmonaires la TEP-FDG a considérablement modifié les modalités de prise en charge des nodules pulmonaires solitaires. Une hyperfixation du FDG est suggestive de sa nature tumorale (avec les réserves ci- dessus). –bilan dextension des cancers intra-thoraciques notamment pour le staging du N (ganglions) médiastinal Contre-indications relative : –hyperglycémie (car le marqueur ne va pas correctement se fixer sur la lésion) Limites : –les tumeurs de petite taille ou à faible métabolisme peuvent ne pas générer dhyperfixation[3][3] –ne permet pas la recherche de métastases cérébrales (car par définition le glucose se fixe intensément dans le cerveau) [1][1] nodules rhumatoïdes, silicose, sarcoïdose [2][2] tuberculose, aspergillose, histoplasmose [3][3] carcinoïdes typiques et carcinomes bronchiolo-alvéolaires

16 Année Universitaire A ce stade de lobservation on suspecte donc une tumeur pulmonaire de petite taille sans extension ganglionnaire ni métastase à distance. Le cas de Mr M… a été discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire et la tumeur a été considérée comme résécable (lobectomie supérieure gauche). 6.A votre avis, Mr M… est-il opérable (justifiez) ?

17 Année Universitaire Oui très probablement, car lopérabilité du patient dépend –de son état général –des comorbidités associées notamment respiratoires (insuffisance ventilatoire ± insuffisance respiratoire ) et cardiovasculaires (angor, artérite) en rapport avec le tabagisme Dans le cas présent, on nous dit que Mr M… fait encore près dune heure de vélo par jour pour se rendre à son travail. –Il est donc fort peu probable quil ait un handicap respiratoire ou cardiovasculaire contre-indiquant une lobectomie On vérifiera cependant sa fonction respiratoire pour sassurer que son VEMS prédit post-opératoire sera > 30% de la théorique et > 1 litre

18 Année Universitaire Les trois questions face à un cancer bronchique 1.Sagit-il dun CPC ou dun CNPC ? –si CPC le traitement sera demblée uniquement médical (chimiothérapie ± radiothérapie) 2.Sil sagit dun CNPC, la tumeur est-elle résécable ? –cette question justifie le bilan de lextension loco-régionale et de lextension à distance qui conclura : stade localisé, stade localement avancé ou stade disséminé –ces 3 stades conditionnent directement le traitement 3.Sil sagit dun CNPC et si la tumeur est résécable, on pose alors la question de lopérabilité du patient –cette question justifie le bilan dopérabilité

19 Année Universitaire

20 7.Quel est lordre de grandeur de la survie à 5 ans de ce cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC), de petite taille, sans envahissement ganglionnaire, qui a été réséquée en totalité ? Quel est lordre de grandeur de la survie à 5 ans dun CBNPC demblée métastatique ? La lobectomie supérieure gauche est réalisée, et lanalyse de la pièce opératoire confirme la nature maligne de la lésion (adénocarcinome), la résection complète de la tumeur et labsence denvahissement ganglionnaire.

21 Année Universitaire % La réponse 50 à 70 % aurait été acceptée Moins de 5% si demblée métastatique

22 Année Universitaire Pronostic du cancer du poumon Les valeurs de lincidence et de la prévalence du cancer du poumon sont proches témoigne dun mauvais pronostic CNPC –espérance de vie à 5 ans tous stades confondus < 10% –espérance de vie conditionnée par lextension de la maladie. taux de guérison (absence de récidive à 5 ans) des stades précoces réséquées : 67% taux de guérison des stades disséminés < 5% CPC –formes limitées médiane de survie de 16 à 20 mois survie de 5 à 10% à 5 ans –formes disséminées médiane de survie de 8 à 12 mois sans traitement : 1 à 3 mois

23 Année Universitaire Survie à 5 ans en fonction du stade clinique cTNM ou post-opératoire pTNM des CNPC Stades cliniques% Survie à 5 ans cIA61 % cIB38 % cIIA34 % cIIB24 % cIIIA13 % cIIIB5 % cIV1 % Stades post-opératoires pIA67 % pIB57 % pIIA55 % pIIB39 % pIIIA23 %

24 Année Universitaire A votre avis, le cancer de monsieur M relève-t-il dune déclaration de maladie professionnelle (justifiez) et si oui, quels sont les principaux éléments qui interviennent dans la reconnaissance dune maladie professionnelle ?

25 Année Universitaire Oui car le cancer broncho-pulmonaire primitif est actuellement reconnu comme maladie professionnelle chez les travailleurs exposés à lamiante. Les principaux éléments qui interviennent dans la reconnaissance dune maladie professionnelle sont : –le diagnostic de la maladie en loccurrence, ici, le cancer broncho-pulmonaire primitif –lexposition au risque électricien en centrale électrique et travail en chantier naval, deux métiers exposant à linhalation de poussières d'amiante –la durée dexposition et le délai de prise en charge quil conviendra de vérifier sur le tableau approprié.

26 Année Universitaire Présomption dimputabilité –Toute affection qui répond aux conditions médicales, professionnelles et administratives mentionnées dans les tableaux est systématiquement "présumée" d'origine professionnelle, sans qu'il soit nécessaire d'en établir la preuve (article L461-1 alinéa 2 du Code de la Sécurité sociale) –Par exemple, quelle que soit limportance de son tabagisme, un patient verra son cancer du poumon, probablement en partie post-tabagique, reconnu comme maladie professionnelle au titre du tableau 30bis sil a travaillé plus de 10 ans à un poste lexposant à linhalation de amiante avec un délai de prise en charge de moins de 40 ans

27 Année Universitaire ANNEXE 3 Tableau 30 bis (Cancer broncho-pulmonaire provoqué par l'inhalation de poussières d'amiante) Désignation de la maladie Délai de prise en charge Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer cette maladie Cancer broncho- pulmonaire primitif. 40 ans sous réserve d'une durée d'exposition de 10 ans Travaux directement associés à la production des matériaux contenant de l'amiante. Travaux nécessitant l'utilisation d'amiante en vrac. Travaux d'isolation utilisant des matériaux contenant de l'amiante. Travaux de retrait d'amiante. Travaux de pose et de dépose de matériaux isolants à base d'amiante. Travaux de construction et de réparation navale. Travaux d'usinage, de découpe et de ponçage de matériaux contenant de l'amiante. Fabrication de matériels de friction contenant de l'amiante. Travaux d'entretien ou de maintenance effectués sur des équipements contenant des matériaux à base d'amiante.

28 Année Universitaire Le rôle de lamiante dans la genèse des cancers du poumon est encore largement méconnu du corps médical L'amiante serait responsable de 1 à 2% des décès tous cancers confondus et de 8% des cancers du poumon source dune sous déclaration manifeste. 346 cas avaient été reconnus par le régime général Au titre du tableau 30 bis (cancer broncho-pulmonaire provoqué par l'inhalation de poussières d'amiante) en 2000 contre 767 en 2005 !! Selon le rapport sur l'évolution de l'incidence et de la mortalité par cancer publié par l'INVS en 2003, le tabac est responsable de 80% des décès par cancers du poumon (incidence française actuelle : cas/ an). Amiante et cancer du poumon


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