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Année Universitaire 2008-2009 CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) Elisabeth Quoix (Université

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Présentation au sujet: "Année Universitaire 2008-2009 CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) Elisabeth Quoix (Université"— Transcription de la présentation:

1 Année Universitaire CAS CLINIQUE Proposé, revu et corrigé par : Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis) Elisabeth Quoix (Université Louis Pasteur - Strasbourg) Christophe Leroyer et Renaud Descourt (Université de Bretagne Occidentale) Arnaud Scherpereel (Université de Lille2) B. Wallaert (Université de Lille 2) Items des ECN concernés par ce cas clinique : 5 les examens paracliniques en pneumologie 45 tabac : Morbidité, prise en charge … 109 pathologies respiratoires dorigine professionnelle 157 cancer bronchique 227 bronchopneumopathie chronique obstructive 317 orientation diagnostique devant une hémoptysie 324 orientation diagnostique devant une opacité intrathoracique 336 orientation diagnostique devant une toux chez l'adulte Collège des Enseignants de Pneumologie

2 Année Universitaire Monsieur C…, 65 ans a consulté pour le problème de crachats hémoptoïques apparus il y a trois semaines. Sa femme précise quil tousse depuis près de 3 mois et quil est essoufflé à lascension dun étage. Vous linterrogez sur ses facteurs de risques et apprenez quil a commencé à fumer (environ un paquet par jour) depuis lâge de 15 ans et quil a arrêté de fumer il y a trois ans suite à un bilan de santé proposé par sa caisse dassurance maladie. Il est responsable du personnel dans une entreprise de plomberie au sein de laquelle il a commencé comme apprenti chauffagiste il y a plus de 40 ans.

3 Année Universitaire Il a présenté deux infarctus il y a 3 et 5 ans et un accident ischémique transitoire il y a 2 ans. Il est traité pour une hypertension artérielle. Il vous dit quil prend des bombes aérosols pour mieux respirer. Il vous a apporté le résultat du « test de souffle » réalisé il y a trois ans, lors de son bilan de santé ainsi que le compte rendu de la radiographie qui avait été réalisé à lépoque (qui conclut : « - image thoracique normale »). Son cliché de thorax actuel et son scanner thoracique montrent une masse pulmonaire lobaire supérieure gauche qui mesure 32 mm de plus grand diamètre ainsi quune adénopathie de la loge paratrachéale inférieure gauche dont le plus petit diamètre est mesuré à 22 mm (flèche).

4 Année Universitaire Figure 1

5 Année Universitaire Figure 2 Figure 3 Figure 4

6 Année Universitaire Pourquoi distingue-t-on les toux chroniques (< 3 semaines, sans tendance à lamélioration) des toux aigues ?

7 Année Universitaire Parce que les toux aigues surviennent souvent dans un contexte clinique évident (infection rhinopharyngée, bronchite, exposition à un agent irritant) pour lequel un bilan étiologique, notamment la radiographie du thorax, est inutile Elles guérissent en général en moins de 8 semaines. Alors que les toux chroniques nécessitent une enquête diagnostique, comportant entre autre, un cliché du thorax.

8 Année Universitaire Distinction toux aiguë et toux chronique toux aigues (< 3 sem) et sub-aigues (3-8 semaines) –récente survenant dans un contexte clinique évident infection rhinopharyngée bronchite, fièvre exposition à un agent irritant –le bilan étiologique, notamment la radiographie du thorax, est inutile –guérissent en général en moins de 8 semaines –traitement symptomatique : bromure dipatropium corticostéroïdes inhalés (CSI) –si toux rebelle non productive handicapante: anti-tussifs centraux (codeïne) toux chronique : durée 8 semaines –symptôme fréquent pour lequel une enquête diagnostique, comportant entre autre un cliché du thorax, est requise

9 Année Universitaire Pensez vous que la probabilité que cette masse soit de nature cancéreuse est élevée ?

10 Année Universitaire Oui en raison de : –le terrain sur lequel il survient homme de plus de 50 ans qui a fumé plus de 30 PA exposé à un carcinogène pulmonaire (amiante) porteur dune BPCO (cf ci-dessous) –son caractère symptomatique hémoptysie –sa croissance rapide a priori elle nexistait pas sur la radiographie faite il y a 3 ans –sa morphologie suspecte contours irréguliers, spiculés –sa topographie (lobe supérieur) –sa taille (> 2 cm)

11 Année Universitaire Probabilité clinique quun nodule pulmonaire solitaire soit de nature cancéreuse probabilité de cancer (pCa) élevée: –nodule de grande taille (>2 cm) –dans un lobe supérieur –à croissance rapide –à contours irréguliers, spiculés –prend le contraste au scanner avec injection –fixe intensément le FDG –chez un homme de plus de 50 ans –qui a fumé plus de 30 PA –qui crache du sang probabilité de cancer (pCa) faible: –nodule de petite taille –dont la taille est stable à 12 mois dintervalle –à contours réguliers et à bords nets –ne fixant pas ou peu le FDG –chez une femme jeune non fumeuse –totalement asymptomatique

12 Année Universitaire Quelle(s) information(s) supplémentaire(s) vous apporterait la Tomographie à Emission de Positons (TEP) au 18fluor desoxiglucose (18FDG) ?

13 Année Universitaire une hyperfixation du FDG dans ce contexte serait fortement suggestive de sa nature cancéreuse une hyperfixation du FDG de ladénopathie de la loge paratrachéale inférieure gauche serait suggestive dune métastase ganglionnaire (qui classerait la tumeur cN2). la TEP permettrait aussi de réaliser en un seul examen le bilan dextension à distance (sauf lencéphale).

14 Année Universitaire Tomographie par Emission de Positons (TEP) Principe : –technique dimagerie « métabolique » qui fait appel à du glucose marqué par un radionucléotide : le fluordesoxiglucose (FDG). –le glucose se fixe préférentiellement dans les cellules et tissus à haut métabolisme (tumeurs). fixation non spécifique car elle peut concerner aussi les tissus, sièges dune inflammation[1] ou dune infection[2], mais aussi, à létat normal le cerveau ou le cœur par exemple[1][2] Intérêt et Indications : –diagnostic différentiel des nodules et masses pulmonaires la TEP-FDG a considérablement modifié les modalités de prise en charge des nodules pulmonaires solitaires. Une hyperfixation du FDG est suggestive de sa nature tumorale (avec les réserves ci- dessus). –bilan dextension des cancers intra-thoraciques notamment pour le staging du N (ganglions) médiastinal Contre-indications relative : –hyperglycémie (car le marqueur ne va pas correctement se fixer sur la lésion) Limites : –les tumeurs de petite taille ou à faible métabolisme peuvent ne pas générer dhyperfixation[3][3] –ne permet pas la recherche de métastases cérébrales (car par définition le glucose se fixe intensément dans le cerveau) [1][1] nodules rhumatoïdes, silicose, sarcoïdose [2][2] tuberculose, aspergillose, histoplasmose [3][3] carcinoïdes typiques et carcinomes bronchiolo-alvéolaires

15 Année Universitaire Comment envisageriez vous dobtenir le diagnostic histologique de cette tumeur ?

16 Année Universitaire Dabord par des biopsies bronchiques réalisées lors dune fibroscopie bronchique, en sachant que cette lésion est périphérique et quelle nest pas forcément atteignable. Si la fibroscopie bronchique nest pas contributive on peut envisager de ponctionner la masse sous guidage tomodensitométrique (ponction trans-thoracique). On peut aussi envisager dobtenir le diagnostic par un abord de ladénopathie de la loge paratrachéale inférieure gauche –soit par abord chirurgical (médiastinoscopie/médiastinotomie) ADP difficilement accessible à ce niveau mais examen de référence –soit au cours dune fibroscopie bronchique, sous guidage échographique (écho-endoscopie bronchique)

17 Année Universitaire Sites ganglionnaires accessibles par médiastinoscopie

18 Année Universitaire médiastinoscopie axiale

19 Année Universitaire La vidéomédiatinoscopie

20 Année Universitaire Ponction transmuqueuse à laiguille

21 Année Universitaire Giemsa x 100

22 Année Universitaire écho-endoscopie bronchique aiguille ganglion

23 Année Universitaire En plus dune probable tumeur pulmonaire, de quelle(s) autre(s) pathologie(s) de lappareil respiratoire Monsieur C… souffre-t-il ?

24 Année Universitaire

25 BPCO en raison –des antécédents tabagiques du patient (tabagisme cumulé à 47 paquets-années) –de sa dyspnée à lascension dun étage –de lexistence dun trouble ventilatoire obstructif (VEMS/CV < 70 %) Cette BPCO est sévère (Stade III, classification GOLD 2006 ) en raison de la sévérité de lobstruction (VEMS entre 30 et 50 % de la valeur théorique) Il a également des plaques pleurales témoignant de son exposition professionnelle à lamiante (cf figure 4) –Il faut avouer que ça cest rudement vache parce que les anomalies du scanner ne sont pas de démonstration et que la radio de thorax antérieure était considérée comme normale, ça sème comme un doute …

26 Année Universitaire Stade de la BPCO SpirométrieCaractéristiques Stade I BPCO légère. VEMS/CVF < 0,7 VEMS 80 % val. préd. Les symptômes de toux chronique et dexpectoration sont présents, inconstants, la dyspnée est rare. Stade II BPCO modérée. VEMS/CVF < 0,7. 50 % VEMS < 80 % val. préd. Dyspnée dexercice. Toux et expectorations parfois. Stade III BPCO sévère. VEMS/CVF < 0,7. 30 % VEMS < 50 % val. préd. Majoration de la dyspnée, réduction de la capacité dexercice, asthénie, exacerbations répétées, altération de la qualité de vie. Stade IV BPCO très sévère. VEMS /CVF < 0,7. VEMS 30 % val. préd. ou VEMS 50 % val. préd. et IRC Altération de la qualité de vie, Développement dune IRC Hypertension pulmonaire, complication de lIRC Gravité potentielle des exacerbations.

27 Année Universitaire Le diagnostic a été confirmé (adénocarcinome le bilan dextension est négatif, et ladénopathie médiastinale nest pas métastatique A ce stade cette tumeur est considérée comme résécable. 6.Quelle(s) est(sont) dans le cas présent la(les) limite(s) à lopérabilité de Monsieur C…?

28 Année Universitaire Le terrain cardio-vasculaire précaire (ATCDs dinfarctus du myocarde et dAIT) qui mérite un bilan plus poussé avant de prendre une décision opératoire –ECG, échocardiographie, épreuve deffort voire nouvelle coronarographie, échographie des troncs supra-aortiques. Linsuffisance ventilatoire. –En effet, on recommande labstention chirurgicale si le VEMS prédit en post-opératoire est inférieur à 30% de la théorique et inférieur 1 litre. –Ici, cette limite serait probablement dépassée en cas de lobectomie supérieure gauche.

29 Année Universitaire Les trois questions face à un cancer bronchique 1.Sagit-il dun CPC ou dun CNPC ? –si CPC le traitement sera demblée uniquement médical (chimiothérapie ± radiothérapie) 2.Sil sagit dun CNPC, la tumeur est-elle résécable ? –cette question justifie le bilan de lextension loco-régionale et de lextension à distance qui conclura : stade localisé, stade localement avancé ou stade disséminé –ces 3 stades conditionnent directement le traitement 3.Sil sagit dun CNPC et si la tumeur est résécable, on pose alors la question de lopérabilité du patient –cette question justifie le bilan dopérabilité

30 Année Universitaire

31 7.Que proposez-vous pour améliorer létat respiratoire du patient et le rendre éventuellement opérable ?

32 Année Universitaire Arrêt complet et définitif de toute intoxication tabagique Compléter lEFR par un test de réversibilité pour instaurer un traitement (corticoïdes et/ou bronchodilatateurs inhalés). Réhabilitation respiratoire.

33 Année Universitaire Quelles sont les deux démarches administratives que le patient entreprendra sur vos conseils auprès de la Caisse dAssurance Maladie, pour lesquelles ce certificat est nécessaire ? Vous avez établi un certificat médical initial descriptif, indiquant la nature de la maladie, ainsi que la prise en charge et les suites probables.

34 Année Universitaire Déclaration daffection longue durée (ALD) –car les cancers font partie des 30 maladies prises en charge à 100% par la caisse d'assurance maladie. Déclaration par le patient lui-même dune maladie professionnelle –car Monsieur C…. a, à lévidence, été exposé à lamiante –et le cancer du poumon relève chez les travailleurs exposés à lamiante dune déclaration de maladie professionnelle –on vérifiera que les conditions de durée dexposition et de délai de prise en charge sont remplies). on conseillera également au patient de constituer en parallèle un dossier auprès du fonds dindemnisation des victimes de lamiante (FIVA).


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