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Préparation à l anesthésie Dr. Anne-Emmanuelle Colas, Hôpital denfant Armand Trousseau.

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1 Préparation à l anesthésie Dr. Anne-Emmanuelle Colas, Hôpital denfant Armand Trousseau

2 Lanesthésie pédiatrique: Pourquoi une prise en charge spécifique est-elle fondamentale ?

3 Ambulatoires La majorité des enfants sont ASA 1-2 Tout doit être mis en œuvre pour que cette expérience ne laisse pas de souvenir désagréable à lenfant surtout sil sagit dune première anesthésie Importance des séquelles émotionnelles surtout entre 1 et 3 ans (Levy 1945, Jackson 1952, Eckenhoff 1953) Les troubles transitoires du comportements sont fréquents (Kotiniemi 1997, Kain 1999)

4 Quest ce que les TCPO ? Vernon 1966, élaboration du PBHQ (Posthospital BeHavioral Questionnaire) Classification des TCPO en six catégories regroupant 27 items: –Lanxiété générale –Langoisse de séparation –Les troubles du sommeil –Les troubles de lalimentation –Le refus de lautorité –Lapathie et le repli sur soi

5 Incidence des TCPO Kain 1996, étude prospective, 142 enfants de 2 à 10 ans. –53,8% à 2 semaines, 20% à 6 mois et 7,4% à 1 an. –Cauchemars, réveils nocturnes et angoisse de séparation TCPO postopératoires Nature des TCPO postopératoires Arch Pediatr Adolesc Med, 1996; 150: % %

6 Incidence des TCPO (3) Kotiniemi 1997, étude prospective multicentrique sur 551 enfants âgés de 4 mois à 13 ans. –47% de TCPO à J1 post op –17% de modifications POSITIVES du comportement Anaesthesia, 1997; 52:

7 Anesth Analg 1999;88: Figure 1. Negative behavioral changes as a function of postoperative time Kain 1999, étude prospective sur 91 enfants de 1 à 7 ans. 67% de TCPO à J1 post op 23% de TCPO à 2 semaines Incidence des TCPO (2)

8 Quelle est lorigine des TCPO ? Eckenhoff 1958, étude rétrospective sur 600 enfants. Lien entre induction anesthésique non satisfaisante et changements négatifs de la personnalité en post opératoire. Kotiniemi 1997, Les TCPO sont le reflet du stress psychique des enfants induit par le vécu de leur hospitalisation.

9 Facteurs favorisant les TCPO 1 Lâge de lenfant est le principal facteur de risque identifié. TCPO X 4 si ÂGE < 4 ans (Kain, 1996) Influence de lâge sur la survenue des TCPO (Kotiniemi, 1997) Anaesthesia, 1997; 52:

10 2 Les Circonstances de lhospitalisation Hospit. traditionnelle > Ambulatoire Type de chirurgie: génito-urinaire +++ Mauvais contact avec une personne soignante de lhôpital. Facteurs favorisant les TCPO

11 3 Lanxiété préopératoire est un facteur de risque prépondérant. 65% des enfants pendant lattente de linduction. Anxiété croissante jusquà lapplication du masque. Majorée si: Mauvaise expérience antérieure Déjà opérés Parents anxieux Hospitalisation Traditionnelle Pas de prémédication

12 Identification de deux groupes denfants : Haut risque (HR) versus Faible risque (FR) anxiété pré op majeureanxiété pré op faible agitation au réveil importantepas dagitation Beaucoup de TCPOpas ou peu de TCPO Les enfants du groupe HR sont: Plus jeunes Plus émotifs et impulsifs Moins bien socialisés Facteurs favorisant les TCPO Anesth Analg 2004;99:

13 Quelle prévention pour les TCPO Identification des sujets à risque: Information du patient et des parents Introduction dun élément ludique Programme de préparation Consultation danesthésie visite préopératoire

14 La consultation d anesthésie à distance de l intervention, décret 5/12/94 (48h-1mois) en présence des parents et du carnet de santé antécédents, ex. clinique (dents, amygdales, veines..), poids (calcul de la masse sanguine) recherche d une allergie au latex (multiopérés) bilan préopératoire selon l âge et la chirurgie prescription d une prémédication (midazolam IR ou PO)

15 Buts de la consultation Evaluer les problèmes particuliers liés au terrain et/ou à lacte chirurgical (ex. transfusion) Dépister les contre-indications temporaires ou définitive à lanesthésie Lieu privilégié déchanges et dinformation Linformation sadresse à lenfant et aux parents : elle doit être honnête, simple et claire; elle contribue à diminuer lanxiété et lincidence des TCPO. Prescrire le jeûne préopératoire, la prémédication et le mode dhospitalisation

16 Lenfant asthmatique Pas de risque particulier chez lenfant dont la pathologie est bien équilibrée (May 1996) Les asthmatiques sévères (sibilants et/ou toux quasi permanents, hospitalisation >2x/an) nécessitent une préparation par corticoïdes i.v. (3-5j) Dans les cas intermédiaires, une préparation par corticoïdes inhalés peut être utile

17 Les maladies neuromusculaires Épilepsie : ne pas interrompre le traitement en cours Maladies neuromusculaires : bilan cardiaque, risque dHypertermie Maligne IMC multiopérés allergie au latex

18 Traitements en cours Aspirine et AINS : évaluer le risque hémorragique Vaccination récente : effets systémiques dans les 2- 3 jours après DT-polio et Haemophilus Influenza B effets retardés jusquà 2 semaines après ROR.

19 Prématurité Risque dapnées postopératoires quelle que soit la technique utilisée Dépend de lÂge Gestationnel et de lÂge Post Conceptionnel Lanémie est un facteur de risque supplémentaire Coté et al. Anesthesiology 1995

20 Intubation difficile Systématiquement évoquée dans certaines pathologies : Pierre-Robin, sd de Goldenhar, nanisme, mucopolysaccharidoses, trisomie 21, arthrogrypose, ankylose temporo mandibulaire……. La validité des critères prédictifs nest pas établie chez lenfant Lintubation difficile non prévue est exceptionnelle chez lenfant.

21 Stratégie dépargne sanguine En fonction de la perte sanguine prévisible discuter lindication dune autotransfusion et/ou administration dEPO (chirurgie orthopédique) Commande de sang prévisionnelle et information du patient sur les risques

22 Allergie au latex: un problème de santé publique ? groupes% risque dallergie au latex population générale 18 personnel de santé 320 profession dentaire740 spina bifida1872

23 Prévention primaire Éviction de tout produit en latex (gants, sondes, tétines…) chez les nouveau-nés ayant un spina bifida chez les nouveau-nés qui vont être soumis à des chirurgies itératives (exstrophie vésicale, malformations uro-génitales…)

24 Examens complémentaires ? Aucune justification médico-légale dun bilan systématique RMO : pas dECG, radio pulmonaire, ionogramme, fibrinémie chez lenfant > 3 ans Importance de linterrogatoire, de lexamen clinique, de lexistence dun bilan antérieur Tout examen demandé doit être analysé !

25 Le dilemme du bilan dhémostase Indispensable si ATCD hémorragiques personnels ou familiaux, chirurgie induisant des perturbations (CEC), chirurgie à risque hémorragique (amygdalectomie)…. Un interrogatoire fiable est difficile chez les étrangers, et chez les jeunes enfants dâge préscolaire

26 Des anomalies du bilan dhémostase sont retrouvées dans 2% des cas….. … mais la moitié des anomalies ne seront pas confirmées lors du contrôle Burk et al 1992, Kang et al 1994 Il faut répéter les examens en cas danomalie, idéalement dans un délai dune semaine

27 Allongement du TCA Anticoagulants circulants pas de risque hémorragique Déficit en facteur XII pas de risque hémorragique Maladie de Willebrand (1:100) discuter la desmopressine Hémophilie (1/10,000)

28 Buts de la consultation Evaluer les problèmes particuliers liés au terrain et/ou à lacte chirurgical (ex. transfusion) Dépister les contre-indications temporaires ou définitive à lanesthésie Lieu privilégié déchanges et dinformation Linformation sadresse à lenfant et aux parents : elle doit être honnête, simple et claire; elle contribue à diminuer lanxiété et lincidence des TCPO. Prescrire le jeûne préopératoire, la prémédication et le mode dhospitalisation

29 Contre-indications temporaires à l anesthésie infection des voies aériennes anomalies biologiques : anémie, tests de coagulation anormaux … chirurgie non urgente chez un enfant non à jeun désordres hydroélectrolytiques non corrigés (sténose du pylore) préparation préopératoire inadéquate (asthme sévère …)

30 Enfant enrhumé : vitesse de désaturation augmentée t (s) Kinouchiet coll.,Anesthesiology, 1992 Age (ans) Kinouchiet coll.,Anesthesiology, Kinouchiet coll.,Anesthesiology, Kinouchiet coll.,Anesthesiology, 1992

31 Enfants enrhumés et complications respiratoires 1078 enfants (1mois-18 ans…) 3 groupes IVAS: n= 4074± 3,8 ans ATCD IVAS: n= 335 4,5 ± 4 ans pas IVAS:n= 3365,3 ± 4,4 ans prise en charge anesthésique: libre Tait, Anesthesiology ,8% 14,7% * 15,7% * SPO2 <90% 17,9%4,2%3,3%3,9%17,9%PAS IVAS 24,2%*5,7%2,7%4,2%23,3% ATCD IVAS 30%*9,8%*5,7%4,2% 30,5% * IVAS Totaltoux sévère bronchospasmelaryngospasmearrêt resp. > 15 s

32 Nécessité dintubation complications respiratoires si intubation (Cohen 1991; Tait 2001; Parnis 2001) masque facial: pas morbidité respiratoire (Tait 1987) masque laryngé vs intubation : études contradictoires Chez lenfant enrhumé: ML > SIT (Parnis 2001; Tait 1998) ML facteur de risque indépendant (OR 2.32) de complications (Bordet 2002)

33 Quels patients ? Fièvre > 38°C Atteinte des voies aériennes inférieures (sibillants) Enfants de moins de 1 an ayant besoin dune intubation Report de la chirurgie

34 Combien de temps ? Infection pulmonaire 4 à 6 semaines Rhumes et rhinopharyngites 1 à 2 S ? Un antécédent dIVAS dans les 6 semaines précédents lacte est-il un facteur de risque de complications ? –Non (Parnis 2001) –Oui (Tait 2001) Peur des complications ou des poursuites judiciaires ? (Cote 2001) Report de la chirurgie

35 Buts de la consultation Evaluer les problèmes particuliers liés au terrain et/ou à lacte chirurgical (ex. transfusion) Dépister les contre-indications temporaires ou définitive à lanesthésie Lieu privilégié déchanges et dinformation Linformation sadresse à lenfant et aux parents : elle contribue à diminuer lanxiété et lincidence des TCPO. Prescrire le jeûne préopératoire, la prémédication et le mode dhospitalisation

36 La consultation danesthésie

37 Buts de la consultation Evaluer les problèmes particuliers liés au terrain et/ou à lacte chirurgical (ex. transfusion) Dépister les contre-indications temporaires ou définitive à lanesthésie Lieu privilégié déchanges et dinformation Linformation sadresse à lenfant et aux parents : elle contribue à diminuer lanxiété et lincidence des TCPO. Prescrire le jeûne préopératoire, la prémédication et le mode dhospitalisation

38 La durée du jeûne doit être limitée Autoriser les liquides clairs jusquà 2h avant lanesthésie Autoriser le lait jusquà 4h chez les nourrissons < 6 mois Respecter un jeûne de 6h pour les solides au delà de 6 mois Intérêt : diminue linconfort lié à la soif, évite une déshydratation relative, facilite la tâche des parents

39 Recommandations de l ASA anesthesiology 1999;90: Réduire le risque dinhalation (chirurgie réglée)

40 Le jeûne chez lenfant traumatisé durée de jeûne=intervalle entre le dernier repas et l accident Iléus paralytique post traumatique Relation entre durée de jeûne et volume de liquide gastrique chez un enfant traumatisé? volume gastrique plus faible si traumatisme mineur par rapport à un traumatisme modéré ou majeur (Schurizek BA et al.,ActaANesthesiol Scand 1986;30:404-8; Bricker SR et al., Anaesthesia 1989;44:721-4)

41 Iléus paralytique post traumatique Si traumatisme mineur: respecter 6 heures de jeûne Dans tous les autres cas: estomac plein (Bricker SR, Anaesthesia 1989;44:721-4)

42 Anxiolyse Sédation Amnésie du vécu péri opératoire Analgésie préventive Diminuer les besoins en agents anesthésiques Prévention des NVPO Favoriser la vidange gastrique Tamponner lacidité gastrique Les réflexes autonomes Les sécrétions Prophylaxie du risque allergique Préserver léquilibre dun traitement antérieur Prophylaxie du Syndrome de manque Principes de la prémédication

43 Charge danxiété du petit enfant +++ liée à: Lincompréhension de la nécessité de lhospitalisation La peur de laiguille La séparation davec les parents La contention éventuelle Enfants dâge préscolaire ++++ Cas particulier des nourrissons < 6 mois et des nouveaux nés qui ne connaissent pas encore «langoisse de séparation » Au delà de 10 ans comportement similaire à celui de ladulte jeune Spécificité de lenfant

44 La Prémédication: objectifs Potentialiser des médicament peu puissants ou peu maniables. Prévenir des manifestations neurovégétatives liées à la chirurgie ou à lanesthésie. Diminuer le stress émotionnel consécutif à la séparation du milieu familial. Obtenir un enfant calme et coopérant afin de faciliter lacceptation du masque ou de la ponction veineuse. Limiter les répercussions psychologiques dun souvenir trop précis de la période pré opératoire. Limiter lagitation post opératoire

45 Benzodiazépine : Midazolam +++ Voie orale, sublinguale, intrarectale, nasale ATTENTION AUX POSOLOGIES Anti histaminique: Hydroxizine Neuroleptique: dropéridol Morphinique: morphine, nalbuphine, fentanyl Vagolytique: Atropine, scopolamine Anti H2: cimétidine, citrate de Na Alpha 2 agonistes : Clonidine Antagoniste des recepteurs NMDA : Ketamine…. Les agents non médicamenteux : Information, dialogue, Hypnose Tous les traitements antérieurs La Prémédication: agents utilisés

46 Les agents anxio-sédatifs Les Benzodiazépines : Potentialisent les effets du GABA (neurotransmetteur inhibiteur du SNC) en se liant au récepteur GABA A. Anxiolytiques, sédatifs, amnésiants, myorelaxants. Anticonvulsivants INHIBITION SYMPATHIQUE: réponse au stress Faible retentissement hémodynamique Effets dose dépendant avec un plateau Dépresseurs respiratoires Réduction de la réponse au CO2 dose dépendante Hypoventilation alvéolaire Diminution de la ventilation abdominale Apnée centrale (avec une dose de 2,5 à 10 mg de diazepam IV chez ladulte) et obstructive

47 Effet positif de la prémédication au midazolam Lapin et al. Paediatr Anaesth 1999 * p= HalothaneSévoflurane Midazolam: 0 Midazolam: 0.5mg/kg % agitation en SSPI 100 enfants (6 mois-6 ans), tympanotomie

48 La présence des parents à linduction na pas fait la preuve de son efficacité (Kain, Anesthesio 1998). La prémédication médicamenteuse Anxiolyse, Amnésie et sédation modérée Plus efficace que la présence des parents pour réduire les scores danxiété à linduction (Kain, Anesthesio 1998) Quelle prévention pour les TCPO?

49 Quelle prévention pour les TCPO Anesthesiol. 1999;90: La prémédication médicamenteuse Kain 1999, étude prospective randomisée contre placebo: des troubles alimentaires et de langoisse de séparation

50 Lhypnose Calipel 2005, 50 enfants de 2 à 11 ans randomisés en 2 groupes: Midazolam 0.5 mg/kg per os ou Hypnose Amélioration du confort de lenfant Contrôle du fond sonore Locaux adapt é s à l enfant Quelle prévention pour les TCPO Pediatr Anesth 2005;15:275-81

51 L Hypnose Calipel et col. Pediatric Anesthésia enfants de 2 à 11 ans randomisés en 2 groupes: Midazolam 0.5 mg/kg per os ou Hypnose Évolution du score d anxiété en pré opératoire

52 La prémédication fonction du terrain Estomac plein, grossesse, urgences: Favoriser la vidange gastrique Tamponner lacidité gastrique Pédiatrie, certaines maladies neurologiques: Les réflexes autonomiques Les sécrétions Terrain allergique, asthme: Prophylaxie du risque allergique Chirurgie émétisante, ATCD Prévention des NVPO Anti H2: cimétidine, citrate de NA Vagolytique: Atropine, scopolamine Antihistaminique, 2 mimétique, corticoïdes Dexamethazone, odensetron, droperidol

53 La Prémédication : En pratique La prémédication non médicamenteuse +++ Ne pas négliger linformation au patient: La visite pré anesthésique: OBLIGATOIRE ! Hypnose Prémédication anxio - sédative oui mais! Attention au terrain (jeune enfant, ambulatoire, geste cour, polytraumatisé) Évaluer les sujets à risques en consultation Le midazolam Per os, intra rectal, I.V Attention aux posologies ou hydroxyzine 100 mg chez ladulte 2mg/kg chez lenfant Pas d atropine systématique

54 Choix du mode dhospitalisation Éviter le traumatisme de la séparation quel que soit le mode dhospitalisation

55 Les limites de lambulatoire Âge limite ? Non défini sauf prématurité Problèmes postopératoires attendus : douleur importante, risque de saignement, risque de vomissements …. Distance et/ou durée de transfert : à fixer avec léquipe chirurgicale Conditions socio-économiques Le contrat peut toujours être réévalué….

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