Actualités thérapeutiques LARYNGITES renau

Présentation au sujet: "Actualités thérapeutiques LARYNGITES renau"— Transcription de la présentation:

1 Actualités thérapeutiques LARYNGITES renau 18 06 2007
I Wroblewski réanimation pédiatrique CHU grenoble

2 Pas toutes banales ! 10 ans pas d’antécédents
39° ,voix éteinte ,dyspnée inspiratoire Diagnostic = laryngite ttt = corticoides H+24 aggravation dyspnée + cyanose Sibilants bilatéraux + tirage intercostal Diagnostic = asthme ttt = ventoline Enfant angoissé ttt = lexomil H+ 26 = arrêt respiratoire

3 Diagnostic ?

4 Laryngotrachéite bactérienne
= laryngite pseudomembraneuse Présence de membranes trachéales qui se comportent comme des corps étrangers = DANGER ASPHYXIE AIGUE 11 % arrêt cardio- respiratoire 4 % décès

5 LTB Age moyen 5 ans 2 % laryngite Étiologie : staphylocoque aureus +++
pneumocoque , Moraxella ,hémophilus

6 Diagnostic LTB SYMPTOMES Toux ++ Voix rauque Aphonie Cyanose Agitation
syncope CLINIQUES Fièvre > 38.5° Stridor Accès aigus de détresse respiratoire Aspect toxique Tirage important

7 CAT Enfant instable : insuffisance respiratoire Oxygénation
Ventilation avec insufflateur manuel Maintien d’une ventilation spontanée = Titration Propofol ou Halogénés Curarisation possible si bien exposable Sonde intubation plus petite (( age + 16)/4) - 0.5

8 CAT Enfant instable Aspirations trachéales++ + bactériologie
Humidification Peep + 2 à 5 cm H2o Antibiothérapie : cephalosporine 3°G + aminoside +/- vancomycine ENDOSCOPIE confirme diagnostic +lavage + aspirations DANGER = obstruction sonde intubation

9 CAT Patient stable avec suspicion LTB Surveillance en soins intensifs
Humidification Antibiothérapie Laryngoscopie pour confirmation diagnostic Intubation si sécrétions abondantes

10 EPIGLOTTITE

11 Age moyen 18 à 36 mois Incidence : 1 / Bactérienne = Haemophilus influenzae type b (protection non absolue par la vaccination) et non b Streptocoques , pneumoque Brûlures caustiques ou thermiques Arrêt respiratoire 7 à 11 % Mortalité 3%

12 Signes cliniques Fièvre > 39 ° Hypersialorrhée Dysphagie
Voie étouffée Refus de se coucher Position assise penchée en avant

13 CAT épiglottite Enfant stable Ne pas coucher l’enfant
Pas d’examen à l’abaisse langue Oxygénothérapie Transfert en position assise vers un centre pouvant effectuer une endoscopie et une intubation

14 CAT épiglotitte Patient instable Garder l’enfant en position assise
Ventilation avec insufflateur manuel en oxygène pur technique des 4 mains Transfert au site le mieux adapté dans l’hôpital ( réanimation ou bloc opératoire )

15 Au bloc :Induction au masque avec du sevoflurane puis voie veineuse
En réanimation : voie veineuse et titration de propofol Garder ventilation spontanée car l’effort inspiratoire maintient les voies respiratoires ouvertes

16 ATROPINE 10µg / kg IVD avant intubation
Pas de curarisation Intubation orotrachéale avec sonde sans ballonnet et plus petite de ½ à 1 point / norme +/ - avec mandrin en position semi assise Pression sur le thorax pour créer des bulles d’air et visualiser orifice glottique

17 Pas de xylocaine locale : risque de laryngospasme
Si échec intubation : ventilation à l’ambu en attente trachéotomie par chirurgien Cricothyroidotomie difficile chez l’enfant

18 SAUVETAGE Ponction percutanée de la membrane intercricothyroidienne avec un cathéter 12 à 14 G pour oxygénation Intubation rétrograde si impossibilité exposition pharynx

19 Antibiothérapie avec céphalosporines de 3°G
Sédation et ventilation assistée avec peep car oedème pulmonaire fréquent Durée moyenne intubation 28 h Extubation après contrôle en laryngoscopie

20 Laryngite sous glottique

21 Pic fréquence six mois à 3 ans
Fréquent 5 % des enfants < 3 ans Moins de 5 % seront hospitalisés 1 % devront être intubé Étiologie virale

22 Fièvre < 38.5° Voix rauque Toux aboyante Stridor Dyspnée inspiratoire DIAGNOSTIC + après exclusion autres causes obstruction VAS

23 Signes de gravité = score de Westley
Stridor permanent Signes de lutte sévère Agitation ,angoisse Trouble de conscience Cyanose signe tardif Score de 0 à 17 laryngite sévère si > 8

24 traitement Pas d’efficacité démontrée des aérosols humidificateurs
Pas de différence d’efficacité entre Corticoides PO ( rapidité action 1 H ) Corticoides inhalés (action en 30 min coût x 40) Une seule dose corticoide suffit

25 corticothérapie Bétamethasone ( Celestène )
0.15 à 0.6 mg / kg soit 12 à 48 gtt/ kg PO En 1 à 2 fois si absence d’amélioration Si vomissements Pulmicort 2 mg en nébulisation Dexaméthasone à 0.6 mg/kg en IM EVALUATION à 60 min

26 Aérosol ADRENALINE Vasoconstriction et diminution de l’œdème en quelques minutes Action pendant 2 heures peu d’effet rebond Surveillance sous scope hospitalisation 6 H Contre indication troubles du rythme ventriculaire insuffisance coronarienne HTA Fallot hyperthyroidie , diabète , glaucome

27 Adrénaline en nébulisation
Poids >10 kg mg = 5 ml Poids < 10 kg ml / kg + SSI Si absence d’amélioration après 30 à 60 min Refaire 2° aérosol même posologie appel médecin réanimateur ou anesthésiste

28 Inhalation mélange d’hélium
Hélium diminue la turbulence des gaz inhalés donc diminue travail respiratoire Utiliser concentration > 0.6 avec un débit continu de 12 l/ mn Une étude en double aveugle 33 enfants ( Weber 2001 Pédiatrics ) efficacité comparable à l’adrénaline

29 + adrénaline (nébulisation/ 30 min en réanimation ) + hélium
Si échec corticoides + adrénaline (nébulisation/ 30 min en réanimation ) + hélium Indication intubation Si possible sous fibroscopie = diagnostic Avec sonde de diamètre inférieure de 1

30 Récidive dyspnée Se méfier Obstacle anatomique acquis congénital

31 Corps étranger laryngé

32 Malformations palmure diaphragme sténose

33 oedème de quincke traitement = adrénaline

34 En conclusion Dyspnée laryngée = corticoides
Si échec = nébulisations adrénaline Réévaluation toutes les 30 min Si critères gravité clinique ou suspicion infection bactérienne ou absence amélioration Organisation intubation avec endoscopie si possible à visée diagnostic et thérapeutique