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Prise en charge anesthésique du patient obèse Dr Khalil Tarmiz Collège national danesthésie-réanimation 2007-2008.

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1 Prise en charge anesthésique du patient obèse Dr Khalil Tarmiz Collège national danesthésie-réanimation

2 Pourquoi sintéresser à lobésité ? Phénomène de société dans les pays riches Phénomène de société dans les pays riches Modifications physiopathologiques importantes Modifications physiopathologiques importantes Morbidité et mortalité péri opératoires X 2 Morbidité et mortalité péri opératoires X 2 Planification de la prise en charge +++ Planification de la prise en charge +++

3 Objectifs Définir lobésité et lobésité morbide Définir lobésité et lobésité morbide Reconnaître les modifications physiopathologiques qui accompagnent lobésité Reconnaître les modifications physiopathologiques qui accompagnent lobésité Établir une stratégie dévaluation préopératoire du patient obèse Établir une stratégie dévaluation préopératoire du patient obèse Établir une stratégie de prise en charge per opératoire du patient obèse Établir une stratégie de prise en charge per opératoire du patient obèse Planifier les soins postopératoires chez le patient obèse Planifier les soins postopératoires chez le patient obèse

4 Définitions IMC = indice de masse corporelle IMC = indice de masse corporelle = body mass index = body mass index = poids (kg) / taille 2 (m) = poids (kg) / taille 2 (m) IMC normal < 25 IMC normal < 25 IMC IMC 30 obésité 40 ou IMC 40 ou > 35 + comorbité : obésité morbide > 35 + comorbité : obésité morbide

5 Le risque opératoire augmente à partir dun IMC à 30

6 Modifications physiopathologiques liées à lobésité

7 Troubles cardiovasculaires IMC Prévalence des pathologies cardiaques (toutes causes confondues) < 25 < 2510% 25 – 30 21% > 30 37%

8 Troubles cardiovasculaires 1) Augmentation de la volémie 2) Diminution des résistances vasculaires systémiques 3) Volume déjection systolique VG parallèlement au surpoids (jusquà 40% chez lobèse normotensif) 4) Hypertrophie-dilatation VG 5) compliance VG Insuffisance cardiaque

9 6) Altérations de la vascularisation pulmonaire PAP parallèlement au surpoids PAP parallèlement au surpoids mécanismes : vasoconstriction pulmonaire (hypoxie ± hypercapnie ) mécanismes : vasoconstriction pulmonaire (hypoxie ± hypercapnie ) 7) hypertrophie-dilatation VD Troubles cardiovasculaires

10 8) Troubles du rythme cardiaque pas de différence / non obèse pas de différence / non obèse facteurs favorisants : facteurs favorisants : - hypertrophie myocardique et hypoxémie - hypertrophie myocardique et hypoxémie - hypokaliémie (si diurétiques) - hypokaliémie (si diurétiques) - SAOS - SAOS - infiltration graisseuse des nœuds de commande cardiaque - infiltration graisseuse des nœuds de commande cardiaque

11 Troubles cardiovasculaires 9) Atteinte coronaire : obésité = facteur majeur de risque coronarien obésité = facteur majeur de risque coronarien indépendamment des autres facteurs de risque coronarien indépendamment des autres facteurs de risque coronarien

12 Troubles cardiovasculaires 10) Hypertension artérielle 50 à 300% plus fréquente chez lobèse 50 à 300% plus fréquente chez lobèse le plus souvent obésité androïde le plus souvent obésité androïde mortalité plus importante chez lobèse hypertendu mortalité plus importante chez lobèse hypertendu Mécanismes

13 Hypoventilation liée à lobésité ± SAOS hypoxie Sécrétion érythropoïétine Volume sanguin polyglobulie Augmentation de la demande métabolique Insulinorésistance hyperinsulinisme Hypertension artérielle vasoconstriction angiotensine Rénine Angiotensine Aldostérone SNA Na+ et H2O réabsorption rénale Activité SNA

14 Troubles cardiovasculaires 11) Insuffisance veineuse des membres inférieurs fréquence 58% dans lobésité morbide fréquence 58% dans lobésité morbide

15 Troubles respiratoires 1) consommation O 2 et de la production de CO 2 2) 2) des compliances pulmonaires (thoracique, pariétale et parenchymateuse) 3) 3) travail des muscles respiratoires Respiration rapide et superficielle à chercher lors de la consultation

16 Troubles respiratoires 4) capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) CRF de façon exponentielle lorsque lIMC

17 Sous AG : CRF < volume de fermeture hypoxémie

18 Troubles respiratoires 5) Atteinte restrictive pulmonaire VRE, CRF, CV VRE, CRF, CV Espace mort Espace mort Accentuation lors du décubitus dorsal

19 Troubles respiratoires 6) Syndrome dapnée obstructive du sommeil survenue nocturne darrêts du flux aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes avec une fréquence horaire > 5 survenue nocturne darrêts du flux aérien naso-buccal pendant au moins 10 secondes avec une fréquence horaire > 5 à chercher systématiquement à chercher systématiquement fréquence 40 à 70% prédominance masculine fréquence 40 à 70% prédominance masculine polysomnographie polysomnographie

20

21 Troubles respiratoires Présomption clinique : questions simples - y a-t-il une notion dapnée ou de ronflement avec hypopnée pendant le sommeil (sleep-disordered breathing) ? - y a-t-il une notion dapnée ou de ronflement avec hypopnée pendant le sommeil (sleep-disordered breathing) ? - y a-t-il une notion de réveil nocturne ? - y a-t-il une notion de réveil nocturne ? - y a-t-il une notion de somnolence diurne ? - y a-t-il une notion de somnolence diurne ? Triade classique de symptômes permettant dévoquer le diagnostic de SAOS

22 Hypoxémie nocturne proportionnelle à lIMC Hypoxémie nocturne proportionnelle à lIMC Polyglobulie Polyglobulie Complications cardiaques (HTA, troubles du rythme et de la conduction, HVG) Complications cardiaques (HTA, troubles du rythme et de la conduction, HVG) Hypogonadisme Hypogonadisme Somnolence diurne Somnolence diurne

23 Traitements : Traitements : Réduction pondérale Réduction pondérale Ventilation nocturne en pression positive continue Ventilation nocturne en pression positive continue Chirurgie Chirurgie

24 Fréquence accrue des intubations difficiles Fréquence accrue des intubations difficiles Complications respiratoires (nécessité de ventilation PPC en préopératoire et dune ventilation postopératoire dindications larges) Complications respiratoires (nécessité de ventilation PPC en préopératoire et dune ventilation postopératoire dindications larges)

25 Troubles gastro-intestinaux et métaboliques Fréquence élevée du RGO et de la hernie hiatale Fréquence élevée du RGO et de la hernie hiatale 75% des patients obèses ont un volume de liquide gastrique > 25 ml avec un PH 25 ml avec un PH < 2,5 Pression intra-abdominale parallèlement à la surcharge Pression intra-abdominale parallèlement à la surcharge Risque important dinhalation du contenu gastrique

26 Troubles gastro-intestinaux et métaboliques Fréquence élevée du RGO et de la hernie hiatale Fréquence élevée du RGO et de la hernie hiatale 75% des patients obèses ont un volume de liquide gastrique > 25 ml avec un PH 25 ml avec un PH < 2,5 Pression intra-abdominale parallèlement à la surcharge Pression intra-abdominale parallèlement à la surcharge Risque important dinhalation du contenu gastrique Affirmations ne correspondants pas à la réalité

27 Stéatose hépatique (sexprime parfois par une élévation modérée des transaminases) Stéatose hépatique (sexprime parfois par une élévation modérée des transaminases) Diabète type 2 : fréquence X 9 Diabète type 2 : fréquence X 9 Dyslipidémie : fréquence X 2 Dyslipidémie : fréquence X 2

28 Modifications pharmacologiques Thiopental : effet prolongé jung et al : doses rapportées au poids plus faibles que chez le sujet normal jung et al : doses rapportées au poids plus faibles que chez le sujet normal Propofol : pas daccumulation aux doses classiques Calcul de la dose sur la masse maigre ou sur le poids corrigé (0,4 X excès de poids)

29 Benzodiazépines : effets prolongés doses en fonction du poids total doses en fonction du poids total éviter les réinjections éviter les réinjections Succinylcholine : poids total ? Des doses de 120 à 140 mg sont suffisantes même si poids > 140 kg

30 Opiacés : il nexiste aucune preuve que les opiacés lipophiles aient des effets plus prolongés Opiacés : il nexiste aucune preuve que les opiacés lipophiles aient des effets plus prolongés Rémifentanil : doses en fonction du poids idéal Rémifentanil : doses en fonction du poids idéal Halogénés : sévoflurane et desflurane Halogénés : sévoflurane et desflurane

31 Les modifications pharmacocinétiques des divers produits anesthésiques sont peu ou pas connus

32 Prise en charge anesthésique

33 Évaluation préopératoire Key issues in the management of obese patients requiring attention perioperatively 1) Common comorbid conditions : diabetes diabetesHypertension Coronary artery disease Obstructive sleep apnea Asthma

34 2) Gastrointestinal status : Nothing by mouth duration Degree of gastroesophageal reflux 3) Airway evaluation Neck mobility Mouth opening Neck circumference

35 4) Positioning on the operating room table : ramped, semiseated, sniffing position ramped, semiseated, sniffing position pressure points pressure points 5) Preoxygenation continuous positive airway pressure continuous positive airway pressure head up tilt head up tilt

36 Évaluation respiratoire Les atteintes respiratoires sont la 1 ère cause de morbidité péri opératoire Les atteintes respiratoires sont la 1 ère cause de morbidité péri opératoire Pathologies respiratoires préexistantes Pathologies respiratoires préexistantes Degré dintolérance à leffort, dyspnée Degré dintolérance à leffort, dyspnée Tolérance ventilatoire au décubitus dorsal Tolérance ventilatoire au décubitus dorsal Recherche dun SAOS Recherche dun SAOS Peak flow Peak flow

37 Radiographie du thorax systématique Radiographie du thorax systématique GDSA et EFR indiqués en cas de laparotomie ou de chirurgie thoracique GDSA et EFR indiqués en cas de laparotomie ou de chirurgie thoracique Préparation respiratoire parfois nécessaire Préparation respiratoire parfois nécessaire Appareillage si SAOS Appareillage si SAOS

38 Évaluation des voies aériennes supérieures IOT difficile 13% vs 2-3% population générale IOT difficile 13% vs 2-3% population générale SAOS 30% SAOS 30% Critères classiques Critères classiques Circonférence du cou > 60 cm (35%) Circonférence du cou > 60 cm (35%) Association : CC 45,6 + mallampati 3 et SAOS cormack 3 Association : CC 45,6 + mallampati 3 et SAOS cormack 3

39 Évaluation cardiovasculaire Dépister une insuffisance ventriculaire Dépister une insuffisance ventriculaire Coronaropathie EE ou Scinti Coronaropathie EE ou Scinti Léchographie cardiaque est utile même en labsence de cardiomégalie et de HVG à lECG (sujet âgé + obèse + HTA) Léchographie cardiaque est utile même en labsence de cardiomégalie et de HVG à lECG (sujet âgé + obèse + HTA)

40 Évaluation métabolique et digestive : Équilibre diabète avant intervention Équilibre diabète avant intervention Insulinothérapie transitoire péri opératoire si intervention majeure Insulinothérapie transitoire péri opératoire si intervention majeure Arrêt des biguanides 72 heures Arrêt des biguanides 72 heures Recherche dun RGO (interrogatoire + fibro) Recherche dun RGO (interrogatoire + fibro)

41 Problèmes techniques 1) Difficulté de perfusion vérifier capital veineux vérifier capital veineux voie centrale si besoin voie centrale si besoin 2) Difficulté de réalisation des ALR (arthrose fréquente) Matériel spécifique nécessaire Matériel spécifique nécessaire

42 Prémédication Très souvent évitée Très souvent évitée Contre-indiquée si SAOS Contre-indiquée si SAOS Éviter la voie intramusculaire et sous cutanée Éviter la voie intramusculaire et sous cutanée Intérêt des anti-H2 Intérêt des anti-H2 Métoclopramide, dexaméthasone ? Métoclopramide, dexaméthasone ?

43 Au bloc opératoire Monitorage Habituel Monitorage Habituel Peut poser des problèmes dordre technique Peut poser des problèmes dordre technique Matériel adapté nécessaire Matériel adapté nécessaire Intérêt potentiel de la PAI Intérêt potentiel de la PAI

44 Installation Sur table spéciale qui supporte des poids > 130 kg Sur table spéciale qui supporte des poids > 130 kg Mobilisation difficile Mobilisation difficile Dispositifs de transfert Dispositifs de transfert Protection des points de compression Protection des points de compression Fixation des membres Fixation des membres Au mieux, quand le patient est réveillé Au mieux, quand le patient est réveillé

45 Positionnement Proclive +++ Proclive +++ Si décubitus dorsal strict : Si décubitus dorsal strict : - altération de la ventilation - altération de la ventilation - refoulement du diaphragme par les viscères abdominaux - refoulement du diaphragme par les viscères abdominaux - compression de la veine cave inférieure - compression de la veine cave inférieure - compression aortique - compression aortique

46 Éviter le trendelembourg Éviter le trendelembourg Pas davantage à la position assise stricte (compression abdominale) Pas davantage à la position assise stricte (compression abdominale)

47 Induction à séquence rapide ? Vitesse de vidange gastrique et pression au niveau du SIO patient obèse = patient non obèse Vitesse de vidange gastrique et pression au niveau du SIO patient obèse = patient non obèse Obésité même morbide nest pas associée à un risque plus élevé dinhalation Obésité même morbide nest pas associée à un risque plus élevé dinhalation Obèse sans RGO = « Not Full Stomach » Obèse sans RGO = « Not Full Stomach »

48 Sellick ou pas sellick : - déviation de lœsophage - déviation de lœsophage - déviation des voies aériennes - déviation des voies aériennes - réduction du diamètre de la trachée - réduction du diamètre de la trachée - difficulté dintubation - difficulté dintubation - difficulté de ventilation - difficulté de ventilation - difficulté dinsertion du masque laryngé - difficulté dinsertion du masque laryngé - souvent mal faite - souvent mal faite - aucune étude ne démontre formellement une réduction du risque dinhalation - aucune étude ne démontre formellement une réduction du risque dinhalation Inutile (ASA 2007)

49 Pré oxygénation Vt x 3 minutes Vt x 3 minutes CV x 4 CV x 4 continuous positive airway pressure (CPAP) continuous positive airway pressure (CPAP) « Head-up tilted position » « Head-up tilted position »

50 Induction Produits à cinétique rapide Produits à cinétique rapide Propofol Propofol Remifentanil, sufentanil Remifentanil, sufentanil Curare après visualisation de la glotte (si pas destomac plein) Curare après visualisation de la glotte (si pas destomac plein) Fibroscope Fibroscope

51

52

53 Entretien Pas de particularités Pas de particularités Drogues à cinétique rapide Drogues à cinétique rapide

54 Réveil Minimiser laugmentation de la consommation doxygène : Minimiser laugmentation de la consommation doxygène : Normothermie Normothermie Analgésie suffisante Analgésie suffisante Décurarisation complète Décurarisation complète Position semi assise Position semi assise

55 ALR Réalisation parfois difficile Réalisation parfois difficile Nécessité dun matériel adapté Nécessité dun matériel adapté Permet de réduire les risques liés à lintubation difficile, à linhalation. Permet de réduire les risques liés à lintubation difficile, à linhalation. Pas daccumulation des agents anesthésiques Pas daccumulation des agents anesthésiques Intérêt pour lanalgésie postopératoire Intérêt pour lanalgésie postopératoire Intérêt de lassociation ALR + AG Intérêt de lassociation ALR + AG

56 Risque thromboembolique Risque dEP x 2 Risque dEP x 2 Haut risque de MTVE Haut risque de MTVE Héparines de bas poids moléculaire Héparines de bas poids moléculaire Moyens mécaniques Moyens mécaniques

57 analgésie Peu détudes Peu détudes Sécurité ? Sécurité ? Intérêt de lALR Intérêt de lALR PCA morphine PCA morphine


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