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Sogni1 Nouveautés en Hépato-gastroentérologie Pr. Philippe Sogni Hépato-gastroentérologie Hôpital Cochin et Faculté Cochin Port-Royal (Paris V)

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1 Sogni1 Nouveautés en Hépato-gastroentérologie Pr. Philippe Sogni Hépato-gastroentérologie Hôpital Cochin et Faculté Cochin Port-Royal (Paris V)

2 Sogni2 Nouveautés en Hépato-gastroentérologie Cancérologie digestive MICI Hépatites virales Helicobacter Pylori AINS et complications gastro-duodénales Endoscopie digestive

3 Sogni3 Cancer du colon et du rectum Prévention Dépistage du cancer du colon Prise en charge multidisciplinaire Onco-génétique Progrès de la chimiothérapie

4 Sogni4 Prévention Nutrition Nutriments Pharmacologiques Aspirine Anti-COX2 Autres…

5 Sogni5 Aspirine et risque de tumeur colo-rectale Aspirine vs. Placebo nSuivi Risque adénome Gann mg 1j/ ansns Sandler mg/j51712,8 mois Baron mg/j et 325 mg/j an * Benamouzig mg/j et 300 mg/j 2381 an * Efficace pour la dose de 81 mg/j uniquement

6 Sogni6 Effet de laspirine (récidive endoscopique à 1 an) Adénome Aspirine (n = 126) Placebo (n = 112) RRp 130,2 %41,1 %0,730,08 33,2 %10,7 %0,300,03 > 5 mm10,3 %23,2 %0,440,01 > 10 mm0,8 %6,2 %0,130,05 n0,450,860,01 Inclusion : 3 polypes adénomateux au moins (ou 1 6 mm) sans ATCD personnel de cancer du colon ou de MICI Daprès Benamouzig et al. Gastroenterology 2003

7 Sogni7 Cancer colorectal Remplit les conditions du dépistage de masse Il est fréquent (1er rang cancers Union Européenne) Il est grave (seulement 1 cancer sur 2 guéri) Les malades avec un cancer limité à la paroi ont la même espérance de vie que les sujets de leur génération Il peut être prévenu par la détection et l'exérèse des adénomes Il existe un test de dépistage d'efficacité démontrée Test simple, acceptable et peu coûteux (Hemoccult) Coloscopie en cas de test positif

8 Sogni8 Test Hemoccult

9 Sogni9 Mortalité par cancer colorectal dans les trois études européennes recul mortalité Funen10 ans18% Nottingham 6,7 ans 15% Bourgogne 10 ans 16%

10 Importance de l'acceptabilité du test Acceptabilité Mortalité 100%40% 50%20% 10% 4%

11 Sogni11 Survie observée Cancers dépistés Cancers d'intervalle Cancers chez les non participants Groupe dépisté Groupe témoin années Un accident grave de la coloscopie pour 6 décès évités

12 Sogni12 En pratique Date de mise en place à Paris ? 2005 Pour qui ? 50 à 75 ans sans ATCD perso ou 1° degré de cancer colo-rectal Comment ? Voie postale (25 %) Médecins généralistes (+ 25 %) Ville de Paris et DGS Responsable scientifique : Pr S Chaussade

13 Sogni13 Pris en charge multidisciplinaire Réunion hebdomadaire Hépato-gastroentérologues Chirurgiens digestifs et hépatiques Cancérologues / chimiothérapeutes Radiothérapeutes Radiologues Anatomopathologistes

14 Sogni14 Classification TNM (UICC) TisT1 T2T3 T4 Extension à un organe adjacent Tis:Carcinome in situ T1:Atteinte sous-muqueuse T2:Atteinte musculeuse T3:Atteinte sous-séreuse, séreuse ou graisse péricolique T4:Atteinte cavité péritonéale à travers la séreuse ou extension par contiguïté aux organes de voisinage Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)

15 Sogni15 Rappels histologiques StadeTNM Astler & Coller IT1 – T2N0M0A IIT3 – T4N0M0B IIITous TN1 – N2M0C IVTous TTous NM1D N1 : 1 à 3 ganglions envahis; N2 : > 3 ganglions envahis

16 Sogni16 Stades au début de la maladie Stade IV: 20–25% Survie < 5 % Stade I: 15% Survie =90% Stade III: 30–40% Survie= 50% Stade II: 20–30% Survie = 75%

17 Sogni17 Survie sans récidive à 3 ans (stades II et III)

18 Sogni18 Chimiothérapie adjuvante Nouvelle chimiothérapie adjuvante : FOLFOX4 Indications : Stade III Stade II T4NOMO Cancer en occlusion ou perforés Stade II avec moins de 8-10 ganglions sur la pièce de colectomie Perspectives : Remplacez le 5FU par la capecitabine et utilisez les Ac. monoclonaux

19 Sogni19 Chimiothérapie palliative Nouvelles molécules Nouvelles prise en charge

20 Sogni20 Oxaliplatine nRO SSP (mois) Survie (mois) 5FU/AF10016 %6,119,4 FOLFOX10053 %8,719,9 p< 0,0010,048ns

21 Sogni21 Irinotecan (Campto) nRO SSP (mois) Survie (mois) FuFol22621% 412,6 CPT % 414,1 FOLFIRI23139% 714,8 p < 0,001 0,04 Daprès Saltz et al. 2000

22 Sogni22 Nouveaux espoirs Cetuximab® : anticorps monoclonal chimérique qui se lie spécifiquement à l EGF-R 121 cancers du colon réfractaires au CPT11 + 5FU Recherche expression EGF-R par immunohistochimie Traitement par Cetuximab® + CPT11 comme avant Toxicité : réactions allergiques 2% G3, 1% G4 Résultats : 17% RO et 31% maladie stable Daprès Saltz et al. 2001

23 Sogni23 Facteurs prédictifs de réponse Facteurs de réponse au 5FU thymidilate synthétase DPD ? p53 Facteurs de réponse au Campto ou à lEloxatine phénotype RER ? Micro-métastases… En routine : rien

24 Sogni24 Qualité dexérèse chirurgicale Chirurgie dexérèse relais ganglionnaires Nombre de ganglions sur la pièce Exérèse du mésorectum

25 Sogni25 Nouvelle stratégie (rendre les patients résécables) 151 patients, initialement non résécables > 5 cm, métas centrales, > 4 Chimiothérapie FOLFOX chronomodulé % RO : 59%, survie médiane = 24 mois 77 réopérations (51%) 58 résections complètes = 38% survie médiane : 48 mois (50% à 5 ans) Daprès Giacchetti et al. 1999

26 Sogni26 MICI

27 Sogni27 Formes familiales de la maladie de Crohn 8 à 10% de formes familiales Des polymorphismes de nombreux gènes peuvent intervenir Pas de dépistage familial

28 Sogni28 Principes du traitement Non curatif Induction et maintenance de la remission Anticipation et prévention des complications Amelioration de la qualité de vie

29 Sogni29 Thérapeutiques disponibles TraitementIndicationRCH*Crohn* Risque de toxicité Salicylés Poussées modérées Prévention rechutes très faible Corticoïdes Poussées plus sévères ou réfractaires +++++modéré Antibiotiques Poussées modérées Lésions anopérinéales faible Nutrition artificielle Poussée sévère Dénutrition + ++ faible Azathioprine (ou méthotrexate) Formes chroniques actives ++++modéré CiclosporineColites graves +++++élevé** Anti-TNF (infliximab) Formes réfractaires Fistules faible*** Chirurgie Poussées sévères ou réfractaires Complications *utilisation dans lindication considérée : + peu fréquente, ++ courante, +++ très fréquente ** impose une hospitalisation en milieu médico-chirurgical spécialisé *** encore mal connu à long terme

30 Sogni30 TNF Puissante cytokine proinflammatoire Production augmentée dans la muqueuse intestinale et dans le sérum (Reimund 96, MacDonald 90, Breese 94, Murch 91) Infliximab : neutralise les effets du TNF (in vitro & in vivo) en bloquant le TNF soluble et la liaison avec le TNF trans-membranaire (Siegel 95, Scallon 95)

31 Sogni31 Efficacité de linfliximab Réponse dans 70% des cas Rémission dans 30-50% des cas Effet rapide (moins de 7 jours) Durée médiane de leffet : 2-3 mois Traitement chronique (/8 semaines) efficace Efficace sur les manifestations extradigestives (arthrites, pyoderma...)

32 Sogni32 A.M.M. du Rémicade « Maladie de Crohn active sévère, chez les patients qui nont pas répondu malgré un traitement approprié et bien conduit par corticoïde et/ou immuno- suppresseur » (1 injection 5 mg/kg ou 3 injections 5 mg/kg à 0, 2 et 6 sem) « Maladie de Crohn fistulisée chez les patients qui nont pas répondu malgré un traitement approprié et bien conduit » (3 injections 5 mg/kg à 0, 2 et 6 sem) Efficacité partielle 79% Efficacité complète 40% 30% de récidives à 8 semaines

33 Sogni33 Questions non résolues Efficacité dans les colites sévères? Quelle est la meilleure association avec les immunosupresseurs? Fréquence des perfusions dans le traitement dentretien? Un traitement précoce par infliximab modifie- til lhistoire naturelle de la maladie?

34 Sogni34 Infliximab : modalités pratiques Doses de 100 mg (lyophilisat, à utiliser dans les 3 heures après reconstitution) Perfusion 1-2 heures + 2 heures surveillance Milieu hospitalier 100 mg = injection # cycle (fistule) # 6000

35 Sogni35 Infliximab : tolérance Réactions au cours des perfusions HACA (Human Anti-Chimeric Antibody) Hypersensibilité retardée (immunisation) Infections Affections malignes Anti-DNA

36 Sogni36 Infliximab et immunisation : prévention Débuter un traitement par azathioprine 3 mois avant ou par méthotréxate 6 à 8 semaines auparavant Si nécessaire prémédication par 200mg hydrocortisone bolus IV Traitement dinduction à trois doses Retraitement systématique toutes les 8 semaines Cadre hospitalier avec matériel de réanimation

37 Sogni37 Infliximab : infections Taux identique au groupe placebo Augmentation des infections pulmonaires Infections sévères : < 3% Tuberculose

38 Sogni38 Infliximab et tuberculose 33 cas (Janvier 2001) 10 MC, 19 PR, 2 SPA, 1 Behcet, 1 inconnu 27 recevaient des corticoïdes et/ou immunosuppresseurs La plupart des cas ont été diagnostiqués dans les 6 mois suivant la 1ère injection 2/13 avaient des séquelles de tuberculose sur la RxP 13 tuberculoses disséminées dont 6 miliaires 3 décès

39 Sogni39 Tendances actuelles Traitement immunosuppresseur précoce Innocuité de lazathioprine Traitement précoce de la maladie de Crohn Indication : poussée clinique de sévérité moyenne à forte (CDAI > 250), si échec de lazathioprine, infliximab, Traitement maximaliste dans les 2 à 3 premières années de la maladie.

40 Sogni40 Hépatites virales Hépatite C Hépatite B

41 Sogni41 Epidémiologie Virus B Population mondiale : 5 % En France : 0,2 % porteurs chroniques AgHBs Virus C Population mondiale : 3 % En France : 1,1 % dont 80 % avec multiplication virale

42 Sogni42 Traitement hépatite chronique C Réponse virologique prolongée (%) Pas de traitement Interféron + ribavirine PEG-interféron + ribavirine Viraféron-PEG* : 1,5 µg/kg/sem Pegasys* : 180 µg/sem

43 Sogni43 Traitement hépatite chronique C Réponse virologique prolongée (%) Génotype 1 basseélevéebasseélevée Charge virale initiale Génotypes 2 ou 3 Daprès Fried et al. N Engl J Med

44 Sogni44 Traitement hépatite chronique C Facteurs de bon pronostic Traitement pendant 6 mois Viraféron-PEG* 1,0 µg/kg/sem ou Pégasys* 180 µg/sem + ribavirine 800 mg/j Facteurs de mauvais pronostic Traitement pendant 12 mois Viraféron-PEG* 1,5 µg/kg/sem ou Pégasys* 180 µg/sem + ribavirine 1000 à 1200 mg/j Daprès conférence de consensus, Paris 2002

45 Sogni45 Prise en charge initiale des malades

46 Sogni46 PBH initiale non indispensable Si le but du traitement est restreint à l'éradication virale, indépendamment de l'atteinte histologique VHC de génotype 2 ou 3 sans co-morbidité Femme ayant un projet de grossesse Cryoglobulinémie symptomatique Co-infection VIH lorsque l'indication du traitement anti- rétroviral peut être différée par l'éradication de l'infection VHC (réduire les risques d'hépatotoxicité des anti-rétroviraux et prévenir les interactions médicamenteuses) Si le diagnostic de cirrhose est évident Daprès conférence de consensus, Paris 2002

47 Sogni47 Cinq marqueurs sériques 2 macroglobuline Apolipoprotéine A1 Haptoglobine GT Bilirubine Fibrose METAVIR Donneurs sang 1 0,8 0,6 0,4 0, Fibrose hépatique – Fibrotest Daprès Poynard et al. Lancet 2001 & Myers et al. AASLD 2002 Score

48 Sogni48 Quand arrêter un traitement ?

49 Sogni49 Arbre décisonnel VPN = 97% Daprès Fried et al. N Engl J Med 2002 Réponse virologique prolongée Absence de réponse virologique prolongée Réponse virologique prolongée Absence de réponse virologique prolongée N=263 (66%) N=137 (35%) N=2 (3%) N=61 (97%) N=390 (86%) N=63 (14%) 12° semaine (n=453) Diminution de 2 log ou PCR négative oui non

50 Sogni50 Si non-réponse à S12 Protocoles Hors protocole Hépatites minime ou modérée Arrêt de traitement Fibrose extensive ou cirrhose Discussion traitement suspensif par interféron monothérapie (dose, durée, efficacité ?)

51 Sogni51 Quelle dose utiliser ?

52 Sogni52 Effet dose / réponse Viraféron-PEG + ribavirine % réponse virologique prolongée (génotype 1) Daprès Manns et al. Lancet 2001 & McHutchison et al. Gastroenterology 2002 (100%)(59%)(23%)

53 Sogni53 Définition des non-répondeurs Vrais non-répondeurs Absence de réponse virologique Doses suffisantes pendant durée suffisante Tolérance et adhérance correcte au traitement Faux non-répondeurs Absence de réponse virologique Doses insuffisantes ou durée insuffisante Mauvaise tolérance ou mauvaise adhérance au traitement Protocoles de re-traitement différents ?

54 Sogni54 Facteurs individuels

55 Sogni55 Consommation chronique d'alcool Augmente la réplication virale C Accélère le passage au stade de cirrhose Diminue l'efficacité, la tolérance et l'observance du traitement Obtenir une réduction maximale de cette consommation pendant au moins 6 mois avant de débuter un traitement Daprès conférence de consensus, Paris 2002

56 Sogni56 Usage de drogues Associé à des particularités épidémiologiques favorables Diagnostic et prise en charge en général à un âge plus jeune Durée d'infection plus courte Atteinte histologique le plus souvent modérée Prévalence des génotypes 2 et 3 plus forte Nécessité d une prise en charge pluridisciplinaire avant le traitement pour évaluer la stabilité Psychologique, relationnelle, sociale Chez une personne stabilisée, l'usage ponctuel de drogue ne s'oppose pas à un traitement Daprès conférence de consensus, Paris 2002

57 Sogni57 Troubles psychiatriques Limiter le traitement à la présence d'une hépatopathie sévère Sous réserve d'une stabilisation des troubles Information patient et entourage sur les risques de dépression sévère En cas d'antécédent dépressif, un traitement antidépresseur préventif peut être discuté Daprès conférence de consensus, Paris 2002

58 Sogni58 Co-infection VIH

59 Sogni59 Daprès Perronne et al. AASLD 2002 Réponse virologique à 48 semaines (fin de traitement) PEG-IFN -2b (n = 206) 38 % (59/157) IFN -2b : (n = 210) 24 % (39/162) Effets indésirables Sévères : 24 % (42 IFN vs 57 PEG ; p = 0,08) Arrêt du traitement : 30 % des cas PEG-IFN -2b (1,5µg/kg/sem) + Riba (800 mg/j) IFN -2b (3M x 3/sem) + Riba (800 mg/j) Essai RIBAVIC (ANRS HCO2) résultats intermédiaires GénotypeFibroseRibavirine (mg/kg) CD4/mm 3 1,4 2,3F0-F2F3-F4<10,6>10,6<500 >500 p < 0,001 NS p = 0,05 Tous p = 0,01 (%)

60 Sogni60 Daprès M Romer et al. AASLD co-infectés CD4 > 300/ml ARN-VIH < copies/ml PEG-IFN -2b 150 µg/sem. 3 mois, puis 100 µg/sem mois + ribavirine 800 mg/j Arrêt du traitement : 15 % Effets indésirables syndrome grippal asthénie troubles digestifs pancréatite (1 cas : ddI) perte de poids : 70 % (> 10 % poids de base) Fin de traitement Réponse virologique prolongée TousGénotypes 1+4Génotype Co-infection VHC-VIH Traitement PEG-interféron -2b + ribavirine Réponse virologique (ITT)

61 Sogni61 Toxicité mitochondriale Essai RIBAVIC – ANRS (n = 416 VIH-VHC) Hyperlactatémie : 12 cas Pancréatite : 6 cas dont 4 hospitalisations Association ddI + interféron + ribavirine : OR : 18,3 (IC 95 % : 3,9-85) ; p = 0,0002 (analyse multivariée) Daprès Hor et al. AASLD 2002

62 Sogni62 Perspectives thérapeutiques

63 Sogni63 Développé par Boehringer Ingelheim (BILN 2061) Inhibiteur de la sérine-protéase du VHC per os Faible potentiel dinteraction médicamenteuse Daprès Lamarre et al. AASLD 2002 NS2 E1 E2/P7NS3NS4NS5 NS4A Co-facteur 53 Protéines structuralesProtéines non structurales CNS2 Inhibiteur de la sérine-protéase du VHC NS3 Protéase

64 Sogni64 Traitement pendant 2 jours La charge virale revient au taux initial en 1 à 7jours Effets indésirables mineurs : céphalée (5/25) fatigue (2/25) diarrhée (1/25) nausée (2/25) éosinophilie (1/25) Daprès Hinrichsen et al. AASLD mg (n = 9) 200 mg (n = 8) 500 mg (n = 8) Doses BILN 1 log 2 log 3 log Anti-protéase BILN 2061 Etude de phase I : Génotype 1 et fibrose minime Diminution de la charge virale

65 Sogni65 Virus de lhépatite B

66 Sogni66 Il existe un traitement préventif Efficace Ayant fait la preuve de son inocuité Vaccin anti-VHB ± Ig anti-HBs (cf. document)

67 Sogni67 Traitements validés Interféron alpha2 (AMM pour VHC et VHB) IntronA*, Roféron*, Laroféron* Pegasys*, ViraféronPEG* Lamivudine (AMM pour VHB et VIH) Adéfovir (AMM pour VHB) Ténofovir (AMM pour VIH) Emtricitabine FTC (AMM pour VIH)… Vidarabine : nest plus utilisée

68 Sogni68 Indications de traitement ADN-VHB positif (significativement ?) et Activité et/ou fibrose significatives à la biopsie du foie et Absence de contre-indication

69 Sogni69 Traitements du VHB Interféron 2 Inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques Avantages Immunité Forte activité anti-virale Bonne tolérance Inconvénients Faible activité anti-virale Effets secondaires Traitements prolongés Risque de résistance Interactions VIH-VHB

70 Sogni70 Association dinhibiteurs nucléosidiques (VHB naïfs) Avantages Activité antivirale augmentée Mutants résistants moins fréquents Inconvénients Interactions médicamenteuses Augmentation de toxicité Augmentation du coût Sélection de mutants multi- résistants Aucune étude clinique publiée

71 Sogni71 Adéfovir Hepsera monothérapie

72 Sogni72 Adéfovir (AgHBe+) Daprès Marcellin et al. NEJM 2003 Résultats à S48 Placebo (n=170) ADV 10 mg/j (n=172) ADV 30 mg/j (n=173) ALAT nles16 %48 %*55 %* Diminution ADN-VHB - 1,0 log- 3,6 log*- 4,5 log* ADN-VHB indétectable 0 %21 %*39 %* PBH amélioration 25 %53 %*59 %* Fibrose amélioration 24 %41 %*54 %*

73 Sogni73 Adéfovir (AgHBe-) Résultats à S48 Placebo (n=61) ADV 10 mg/j (n=123) Réduction ADN- VHB - 1,4 log- 3,9 log* ADN-VHB indétectable 0 %51 %* Variation du score de Knodell 0,4 ± 3,7- 3,7 ± 3,1* Variation nécro- inflammatoire 0,3 ± 3,2- 3,4 ± 2,9* Variation fibrose0,1 ± 0,9- 0,3 ± 0,7* Daprès Hadziyannis et al. NEJM 2003

74 Sogni74 Evolution de la fibrose à S48 Amélioration Détérioration Daprès Marcellin et al. NEJM 2003 & Hadziyannis et al. NEJM 2003

75 Sogni75 Adéfovir (autres études) N°Indications ADN-VHB à S48 (log copies/ml) ALAT nles à S VHB-VIH (n=35) - 4,135 % 461 AgHBe+, LAM-R, compensée ADV monothérapie (n=19 ADV + LAM (n=20) -4,0 - 3,6 47 % 53 % 435 AgHBe+, LAM-R Post-transplantation (n=196) Pré-transplantation (n=128) -4,3 - 4,1 49 % 75 % Daprès Buti & Esteban, Drugs of Today 2003; Marcellin et al. EASL 2003

76 Sogni76 Adéfovir & co-infection VIH-VHB S48S92 ADN-VHB (copies/ml) - 4,01 log- 5,13 log ADN-VHB négativé (PCR) -8 / 35 AgHBe négativé-3 / 33 Séroconversion HBe-2 / 33 Daprès Benhamou et al. Lancet 2001 (actualisé 2003) Pas de mutation de résistance à S92

77 Sogni77 Ladéfovir nest pas le médicament parfait Résistance ? Fonction rénale Puissance anti-virale

78 Sogni78 Résistances à la Lamivudine et Adéfovir % ? ?

79 Sogni79 Adéfovir & fonction rénale Clearance de la créatinine (ml/min) Patients hémodialysés > < 20 dose 10 mg tous les j 10 mg tous les 2 j 10 mg tous les 3 j 10 mg tous les 7 j (après dialyse) Daprès Buti & Esteban, Drugs of Today % de la dose administrée est éliminée inchangée dans les urines ½ vie intra-cellulaire : 12 à 36 h Pas dinteraction médicamenteuse connue

80 Sogni80 Helicobacter Pylori

81 Sogni81 Traitement dHelicobacter Pylori Indication recommandéeIndication discutée Ulcère gastrique Ulcère duodénal Lymphome de MALT Résection récente pour cancer estomac 1° degré de cancer de lestomac Dyspepsie RGO AINS Daprès Maastricht 2 – 2000 Consensus Report

82 Sogni82 Helicobacter Pylori et cancer gastrique Suivi moyen de 7,8 ans nCancer gastrique H. Pylori ,9 % H. Pylori éradiqué 2530 H. Pylori Daprès Uemura et al. N Engl J Med 2001

83 Sogni83 Traitement Helicobacter Pylori Traitement de 1° ligne IPP + clarithromycine + nitroimidazolé IPP + clarithromycine + amoxicilline IPP + amoxicilline + nitroimidazolé Efficacité comparable (78,9 – 82,8 % éradication) Méta-analyse (666 études, patients) Laheij et al. Aliment Pharmacol Ther 1999 Ex : Oméprazole 20 mg x 2/j + Clarithromycine (500 mg x 3/j) + Amoxycilline (1g X 2/j) pdt 7 j

84 Sogni84 H. Pylori : méthodes diagnostiques Test Prise de sang Endo- scopie Maladie gastrique Infection active Antibio- gramme Biopsies antrales nonoui oui* Test à lurée nonouinonouinon Sérologieouinon Test respiratoire non ouinon * : non systématique

85 Sogni85 HP : test respiratoire Pas dantibiotique dans la mois qui précède

86 Sogni86 Toxicité des AINS

87 Sogni87 Toxicité digestive des AINS -Dyspepsie / douleur -Ulcérations digestives -Hémorragies digestives -Perforation -Mortalité

88 Sogni88 AINS conventionnels facteurs de risques des complications graves AINS conventionnels facteurs de risques des complications graves Liés au terrain Age > 65 ans Dyspepsie Antécédent dulcère ou dhémorragie digestive +++ Infection à Helicobacter Pylori ? Existence dune maladie générale sévère Liés au traitement Nature et dose de lAINS Utilisation simultanée de corticoïdes ou danticoagulants Co-prescription aspirine ou AINS

89 Sogni89 AINS conventionnels Addition de la toxicité digestive par H. Pylori AINS conventionnels Addition de la toxicité digestive par H. Pylori 1,79 4,85 6, Infection H PyloriAINS Infection H Pylori + AINS Daprès Huang et al. Lancet 2002 (Méta-analyse de 25 études cliniques) Risque dulcère gastro-duodénal hémorragique

90 Sogni90 AINS conventionnels et aspirine Risque Relatif dhospitalisations pour hémorragie AINS conventionnels et aspirine Risque Relatif dhospitalisations pour hémorragie Dose daspirine < 300 mg/j RR / Témoins hospitalisés RR / Témoins de consultation RR / Ensemble des témoins Aspirine seule ( ) AINS ( ) Aspirine + AINS ( ) Daprès Weil et al. BMJ 1995 Etude cas-témoins multicentrique

91 Sogni91 Toxicité de laspirine à faibles doses Faibles doses = doses 325 mg 1,2,3 Toxicité digestive dose-dépendante 1,2 Mais érosions endoscopiques dès la dose de 10 mg/j 2 et complications cliniques dès 75 mg/j 3 Auto-médication fréquente 1 Cole et al. Aliment Pharmacol Ther Cryer et al. Aliment Tract Weil et al. BMJ 1995

92 Sogni92 Toxicité de laspirine à faibles doses Risque de symptômes digestifs, érosions, ulcères 1 Dose 75 mg/jOR 2,3 [IC 95% 1,2- 4,4] Dose 150 mg/jOR 3,2 [IC 95% 1,7- 6,5] Dose 300 mg/jOR 3,9 [IC 95% 2,5-6,3] Risques dhémorragies digestives hautes 2,3 Doses 75 à 325 mg/jOR 1,52 [IC 95 % 1,32-1,75] Doses 50 à 162,5 mg/j OR 1,59 [IC 95 % 1,4-1,81] Mais hémorragies sévères fatales rares

93 Sogni93 Aspirine Facteurs de risque de complications digestives Aspirine Facteurs de risque de complications digestives Association à dautres antiagrégants (dipyridamole 1,2, clopidogrel 3,…) Association à des AVK 4 Association aux AINS classiques Association aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine 5 1 Forbes C.D. Int J Clin Pract 1997; 2 Sanz et al. Circulation 1990; 3 Bertrand et al. Circulation 2000; 4 Younossi et al. Dig Dis Sci 1997; 5 De Abajo et al. BMJ 1999

94 Sogni94 MisoprostolAnti-H2 Simple dose Anti-H2 Double dose IPP*** Nombre détudes Typevs placebo Nombre de patients Durée> 3 mois1 mois> 3 mois Résultats RR : 0,25 * IC95% : 0,18- 0,33 RR : 0,24** (0,10- 0,57) RR : 0,36** (0,18-0,74) RR : 0,26 UD (0,11-0,65) RR : 0,44 UG (0,26-0,74) RR : 0,19 UD (0,09-0,40) RR : 0,37 UG (0,27-0,51) Daprès Combe B. La Presse Médicale Etudes endoscopiques * 400 µg : RR = 0, µg : RR = 0,22 ** Uniquement pour UD. absence deffet préventif pour UG *** oméprazole, pantoprazole, lansoprazole : résultats comparables

95 Sogni95 Misoprostol 800 µg/j /8843 patients/6 mois ( MUCOSA 1) du risque dulcère clinique et/ou des complications (perforations, hémorragies) de 40 % (RR = 0,60 / IC 95 % = 0,36 – 0,98) Oméprazole 20 mg/j et pantoprazole 20 mg > misoprostol 400 µg/j pour la prévention des UD et UG (p<0,004) 2 Misoprostol 800 µg = lansoprazole 15 mg = pantoprazole 20mg = pantoprazole 40mg = lansoprazole 30 mg 3 1 Silverstein et al. Ann Intern Med 1995, 2 Hawkey et al. N Engl J Med 1998; 3 Graham et al. Arch Intern Med 2002 Prévention du risque digestif grave

96 Sogni96 Coxibs versus AINS + IPP Patient HP- ayant un antécédent récent dulcère hémorragique et nécessitant la reprise dAINS 6,4% [4,3-8,4] 4,9 % [3,1-6,7] Récidive hémorragique (à 6 mois) Nombre de patients diclofénac (75 mg x 2/j) + oméprazole (20 mg/j) célécoxib (200mg x 2/j) Daprès Chan et al. N Engl J Med 2002

97 Sogni97 Indications du traitement préventif Facteurs de risques Age > 65 ans ATCD ulcère ATCD hémorragie Cardiopathie Risques de complications en fonction du nombre de facteurs de risque N=10,8% N=23,8% N=35,2% N=45,9% Nombre de malades à traiter

98 Sogni98 Etude VIGOR Perforation, sténose, ulc. symptomatique, saignement

99 Sogni99 Prévention de la toxicité des AINS Respect des indications et des contre indications Eviter les associations dAINS Utilisation dAINS ayant une toxicité faible (Inhibiteurs spécifiques de COX-2) Traitement préventif Misoprostol Inhibiteurs de la pompe à proton Eradication dH. Pylori

100 Sogni100 Endoscopie / Imagerie

101 Sogni101 Endoscopie Ponction sous écho-endoscopie Tumeur du pancréas Ganglions Tumeur sous-muqueuse… Prothèses Biliaires Digestives (œsophage, gastro-duodénale, colique)

102 Sogni102 Examen du grêle Fibroscopie et coloscopie Transit du grêle Entéroscopies hautes et basses Entéro-scanner Vidéocapsule

103 Sogni103

104 Sogni104

105 Sogni105


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