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1 Les traitements de la Sclérose en Plaques (SEP) Cours IFSI 3 ème année 17/03/08 Module de Neurologie Anne Rouault, interne en pharmacie.

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1 1 Les traitements de la Sclérose en Plaques (SEP) Cours IFSI 3 ème année 17/03/08 Module de Neurologie Anne Rouault, interne en pharmacie

2 2 SEP : maladie dysimmunitaire du SNC n Arguments biologiques, histologiques… n Effets bénéfiques des ttt immunomodulateurs

3 3 Les traitements de la poussée De la maladie de fond Symptomatiques

4 4 Traitements de la poussée

5 5 Traitement de la poussée: corticoïdes (1) n Efficacité : – durée de la poussée +++ – des séquelles + n Mode daction : anti-inflammatoire +/- immunosuppresseur n Réalité de la poussée?

6 6 Traitement de la poussée: corticoïdes (2) n Le traitement : bolus de méthylprednisolone –principe : 2.5 à 3 g sur 5 jours (perfusions dans 250 mL de G5) –Protocoles variables : 500 mg x mg x 3 –peu de contre-indications (cœur, dépression, diabète) –alternatives : per os 4-6 semaines, ACTH en IM

7 7 Les traitements de fond

8 8 Traitements de fond : généralités n Nombreux essais infructueux (azathioprine, cyclophosphamide…) n 3 TTT validés: –Interféron bêta recombinant +++ : cytokine immunomodulatrice –1b : BETAFERON® –1a : REBIF ®, AVONEX ® –Copolymer (COPAXONE ®) –Natalizumab (TYSABRI ®)

9 9 INTERFERON BETA - INF ß (1) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF® n Différences entre les 3 produits : –Efficacité? –Tolérance? –Voies et fréquences dadministration !!! – SC : REBIF® - BETAFERON®, 3/semaine – IM : AVONEX® 1/ semaine –et doses augmentées progressivement (REBIF® et BETAFERON®) n Efficacité –diminution des lésions à lIRM (50%) –diminution du nb de poussées (30%) et de leur sévérité –diminution du handicap fonctionnel

10 10 INTERFERON BETA (2) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF® n Modalités de prescription: –AMM stricte patient ambulatoire forme rémittente (+ rémittente/progressive pour le 1ß) désormais dès 1ères poussées (AVONEX®, BETAFERON®) –A ce jour, la durée totale du traitement n'est pas connue. Réévaluation du traitement après 2 ans (examen clinique) Prolongation du traitement : au cas par cas. Arrêt du traitement chez les patients développant une forme chronique progressive de SEP. –règles strictes: prescription restreinte (neurologue)

11 11 INTERFERON BETA (3) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF® n Tolérance –Syndrome pseudo grippal (fièvre, frissons, sueur, myalgies, malaise, asthénie) au décours de linjection : –60% des patients au début du ttt et –8 % après 1 an de ttt paracétamol (antalgique antipyrétique) avant ladministration de INFß et pendant les 24 heures suivant chaque injection (ttt préventif et curatif) injection INF ß le soir –Majoration des syndromes dépressifs: signaler tout symptômes de dépression et/ou didées suicidaires. Concernant les patients qui présentent une dépression : –surveillance particulière durant le traitement –ttt antidépresseur approprié. –Envisager larrêt du traitement ?

12 12 INTERFERON BETA (4) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF® –Réactions dhypersensibilité; rares mais sévères : bronchospasmes, urticaires, réactions anaphylactiques –Leucopénie, Thrombopénie, hépatopathie : bilan biologique préalable puis régulier avec NFS, transaminases et créatininémie –Réactions inflammatoires locales pouvant aller jusquà la nécrose cutanée au point dinjection (10 -15% avec INFβ-1a mais 60% avec INFβ-1b) varier les points +++ utiliser une technique d'injection stérile –Apparitions dAc neutralisant (6-30% après 1 à 2 ans) corrélée à une moindre efficacité clinique (recherche Ac pour prévoir épuisement de leffet thérapeutique?) Si mauvaise tolérance COPAXONE Si mauvaise tolérance COPAXONE

13 13 INTERFERON BETA (5) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF® n Précautions : +++ –compréhension des objectifs du ttt –observance au long cours –surveillance +++ à ladministration régulière pendant toute la durée du ttt –état psychique –contraception efficace (possibilités de troubles menstruels chez la femme en période dactivité génitale)

14 14 INTERFERON BETA (7) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF® n Modalités de conservation de AVONEX® - REBIF® - BETAFERON® : – pour tous : A conserver à +2° +8° – mais, une fois délivré au patient et en l'absence temporaire de moyen de réfrigération : BETAFERON ® : peut être conservé 3 mois à moins de 25° avant reconstitution REBIF ® peut être conservé à une température < à 25 °C pendant 30 jours maximum. Il doit ensuite être remis au réfrigérateur et utilisé avant la date de péremption.

15 15 COPAXONE® acétate de glatimère (1) n AMM 2002 : Formes rémittentes mêmes indications que interféron : SEP évoluant par poussées, type récurrent/rémittent – initiation et renouvellement : neurologue – bénéfice sur le handicap moins bien démontré que pour interféron. – injections quotidiennes en sc

16 16 COPAXONE® (2) n Bonne tolérance (pas dEI type dépression) –réactions très fréquentes au site dinjection érythème, induration, prurit, œdème, inflammation… changer de sites à chaque administration –réactions immédiates très fréquentes mais transitoires dans les minutes qui suivent ladministration bouffées vasomotrices, oppression thoracique… surveillance +++ à la 1ère administration n bilan préalable + suivi régulier (NFS, créatinémie, transaminases)

17 17 TYSABRI® natalizumab (1) n Immunosuppresseur sélectif –inhibe les molécules dadhésion –indications: SEP (très) actives avec échec à INF ttt bien conduit par INF, au moins une poussée dans lannée, lésions à lIRM SEP rémittente-récurrente sévère dévolution rapide au - 2 poussées invalidantes ds lannée + lésions à lIRM ( nb ou évolutives) chez ladulte –diminue la fréquence des poussées et la progression du handicap –réservé à lusage hospitalier –médecins spécialistes –centre avec accès rapide à IRM

18 18 TYSABRI® natalizumab (2) –Monothérapie ++, –Vérifier : absence dimmunosuppression (bilan biologique) absence de tuberculose (radio thorax + IDR) –300 mg IVL (1h) x 1/ mois après examen clinique + réévaluation du ttt sous surveillance 1 heure après fin de linjection –Réactions liées à la perfusion ? –Réactions allergiques ? –cas mortels de LEMP décrits, si association à dautres immunosuppresseurs. –CI : INF, COPAXONE, Immunodépression...

19 19 Les traitements symptomatiques

20 20 Les traitements symptomatiques n Spasticité n Troubles sphinctériens n Douleurs n Dépression n Tremblements n Fatigue

21 21 TTT symptomatiques: spasticité (1) Définition : hypertonie musculaire : réflexe myotatique exacerbé avec déficit moteur –Usage fonctionnel des membres –Inconfort : amplitudes articulaires limitées, douleurs –Traitement : Myorelaxants antispastiques Benzodiazepines myorelaxantes Toxine botulique

22 22 Traitements de la spasticité (2) LIORESAL® (baclofene) Myorelaxant antispastique Analogue du GABA (neurotransmetteur inhibiteur) diminue la fréquence et lintensité des spasmes Instauration progressive jusquà la dose efficace (Effets indésirables doses- dépendants : somnolences, nausées, vertiges voire hypotonie musculaire: diminuer la poso Si insuffisance rénale : diminuer la posologie

23 23 Traitements de la spasticité (3) DANTRIUM® (dantrolène) Myorelaxant antispastique Agit sur le muscle sans modifier la transmission neuromusculaire ou la conduction nerveuse Effets indésirables : somnolence, vertiges, asthénie, confusion mentale Utiliser à doses très progressives jusquà la dose minimale efficace Bilan hépatique à linstauration puis surveillance mensuelle

24 24 Traitements de la spasticité (4) VALIUM ® (diazepam) Antispastique defficacité comparable aux précédents Serait cependant plus efficace dans les troubles spastiques dorigine médullaire Mais; posologie efficace allant de 20 à 60 mg/j : risque effets indésirables +++ (somnolence, faiblesse musculaire) MYOLASTAN (tétrazépam) Benzodiazépine utilisée pour ses propriétés myrelaxantes BOTOX® (Toxine botulique) Clostridium botulinum, agent du botulisme Agit au niveau de la plaque motrice: inhibe la libération dacétylcholine Action curaromimétique Effets « transitoires » car repousse axonale Effets indésirables : paralysie transitoire du muscle injecté (et voisins)

25 25 Autres traitements symptomatiques n Troubles sphinctériens intérêt +++ du bilan uro-dynamique DITROPAN® (oxybutinine) –anticholinergique, –diminue la spasticité du détrusor (responsable de mictions impérieuses) –effets indésirables de type « atropiniques » pouvant nécessiter larrêt du ttt : bouche sèche, mydriase, troubles de laccomodation, constipation, risque de rétention urinaire…. n Douleurs ttt selon l origine (contractures? Névralgies?) Névralgies : RIVOTRIL LAROXYL TEGRETOL NEURONTIN n Dépression (50% des patients)


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