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IFSI NDBS Sept 2004 Solutés et Pose de Perfusion Anne RAYNERT Anne RAYNERT Philippe TESTA Philippe TESTA.

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1 IFSI NDBS Sept 2004 Solutés et Pose de Perfusion Anne RAYNERT Anne RAYNERT Philippe TESTA Philippe TESTA

2 IFSI NDBS Sept 2004 Contexte : Médecine durgence :Médecine durgence : –Drogues : Dactions rapides.Dactions rapides. Maniables : demi-vie courte.Maniables : demi-vie courte. –Solutés de perfusion : Remplissage.Remplissage. Prise dentrée rapide pour des drogues.Prise dentrée rapide pour des drogues. Médecine de ville :Médecine de ville : –Prise des médicaments aisée par le patient. –Stabilité de la concentration. –Produits à demi vie longue ; formes retard.

3 IFSI NDBS Sept 2004 Les solutés de perfusion

4 IFSI NDBS Sept 2004 Les solutés de perfusion Eau = 60 % du poids du corps dont :Eau = 60 % du poids du corps dont : –2/3 intra-cellulaire (40 % du poids du corps). –1/3 extra-cellulaire (20 % du poids du corps) dont : 3/4 = liquide interstitiel = 15 % du poids du corps.3/4 = liquide interstitiel = 15 % du poids du corps. 1/4 = liquide vasculaire = 5 % du poids du corps.1/4 = liquide vasculaire = 5 % du poids du corps. Membrane cellulaire et paroi vasculaire perméables à leau et aux ions ; imperméable aux macromolécules.Membrane cellulaire et paroi vasculaire perméables à leau et aux ions ; imperméable aux macromolécules. Mouvements deau au travers de la membrane cellulaire en fonction des différences de concentration de Na de part et dautre.Mouvements deau au travers de la membrane cellulaire en fonction des différences de concentration de Na de part et dautre.

5 IFSI NDBS Sept 2004 Volume sanguin total : 5 lVolume sanguin total : 5 l –65 % : système veineux périphérique. –12 % : circulation pulmonaire. –15 % : vaisseaux artériels. –8 % : cavités cardiaques en diastole.

6 IFSI NDBS Sept 2004 Les solutés de perfusion Liquide intra-cellulaire = 2/3 de leau soit 40 % du poids Liquide interstitiel = 1/4 de leau soit 35 % du poids Eau (selon passage de Na)ionsMacromolécules Eau ionsMacromolécules Liquide vasculaire = 8 % de leau soit 5 % du poids

7 IFSI NDBS Sept 2004 Echanges Les macromolécules restent dans le secteur vasculaire :Les macromolécules restent dans le secteur vasculaire : –=>100 % de ce qui est perfusé reste dans les vaisseaux. –En plus : appel oncotique de liquide interstitiel. Les solutions salées isotoniques restent dans le secteur extra-cellulaire :Les solutions salées isotoniques restent dans le secteur extra-cellulaire : –=> 25 % de ce qui est perfusé reste dans les vaisseaux. –(Pas de modification de la concentration en Na donc pas de passage intra-cellulaire). Les solutions glucosées diffusent en extra et intra- cellulaire :Les solutions glucosées diffusent en extra et intra- cellulaire : –=> seul 8 % reste dans les vaisseaux.

8 IFSI NDBS Sept 2004 Donc : Contexte hémorragique avec hypovolémie :Contexte hémorragique avec hypovolémie : –Macromolécules en premier si PA systolique < 90 : Débit maximum : apport rapide de macromolécules => appel deau du secteur interstitiel (objectif PA moyenne : 80 mmHg)Débit maximum : apport rapide de macromolécules => appel deau du secteur interstitiel (objectif PA moyenne : 80 mmHg) –Sérum salé sinon ou en cas de traumatisme crânien. Pas de contexte hémorragique et P.A. normale ou élevée :Pas de contexte hémorragique et P.A. normale ou élevée : –Sérum glucosé dans tous les cas sauf : –Sérum salé si : arrêt cardiaque, traumatisme crânien, coma acido-cétosique. Pas de contexte hémorragique et P.A. basse :Pas de contexte hémorragique et P.A. basse : –Soluté salé en première intention.

9 IFSI NDBS Sept 2004 Donc : trois produits nécessaires : 1 flacon de macromolécules : 1 flacon de macromolécules : –Hestéril* ou elohès* 1 soluté glucosé isotonique :1 soluté glucosé isotonique : –Sérum glucosé à 5 (ou 10 %) –Et quelques ampoules de G 30% 1 soluté cristalloïde isotonique :1 soluté cristalloïde isotonique : –Sérum salé isotonique à 9 g/1000 –Ou Ringer lactate. (Poches souples ; 1 flacon de chaque minimum)(Poches souples ; 1 flacon de chaque minimum)

10 IFSI NDBS Sept 2004 Quelques solutés en ampoules Glucosé à 30 %.Glucosé à 30 %. Eau pour préparation injectables.Eau pour préparation injectables. (Gluconate de calcium)(Gluconate de calcium)

11 IFSI NDBS Sept 2004 Glucose à 30 % Glucose à 30 % = 30 g de glucose dans 100 ml.Glucose à 30 % = 30 g de glucose dans 100 ml. Espace de diffusion du glucose = liquides extracellulaires = 20 % du poids du corps.Espace de diffusion du glucose = liquides extracellulaires = 20 % du poids du corps. –20 % du poids = 15 litres. –De 0.2 g à 0.8 g/l = 9 g de glucose soit 3 ampoules de 10 ml de G 30 %. Injection intra-veineuse stricte ; irritant veineux.Injection intra-veineuse stricte ; irritant veineux. Hypoglycémie :Hypoglycémie : –Posologie : Hypoglycémie : Q.S.P. réveil.Hypoglycémie : Q.S.P. réveil. Doute devant coma : 20 ml au moins.Doute devant coma : 20 ml au moins. –Entretien avec sucres lents (pain).

12 IFSI NDBS Sept 2004 Solutés glucosés Solutés à 5% ; 10% ; 30%.Solutés à 5% ; 10% ; 30%. 5% = 5 g de glucose par 100 ml.5% = 5 g de glucose par 100 ml. Apport calorique : 4 Cal/g de glucose.Apport calorique : 4 Cal/g de glucose. Ne sont pas des solutés de remplissage :Ne sont pas des solutés de remplissage : –Seuls 8 % restent dans les vaisseaux. Particulièrement délétères chez le traumatisé crânien ou en situation dischémie cérébrale ou neuronale car génère un œdème intracellulaire.Particulièrement délétères chez le traumatisé crânien ou en situation dischémie cérébrale ou neuronale car génère un œdème intracellulaire.

13 IFSI NDBS Sept 2004 Solutés salés NaCl à 9 g / 1000NaCl à 9 g / 1000 –9 g/l de NaCl soit 154 mMol de Na et 154 de Cl. –Osmolarité 308 mOsm/l Ringer lactate (B21)Ringer lactate (B21) –Plus équilibré en chlore que le Na Cl –Na 131 mEq/l ; K 6 mEq/l ; Ca 2 mMol/l (4mEq/l) ; Cl 113 mMol/l ; lactate 28 mMol/l. – = 6 g/l de NaCl et 0,3 g de KCl/l. –Légèrement hypotonique 273 mOsm/l. –Administrer 3 à 5 fois le volume à compenser.

14 IFSI NDBS Sept 2004 Macromolécules (1) Gélatines :Gélatines : –Dégradation du collagène osseux de boeuf. –Elimination à 90 % par le rein dont 50 % en 6 heures. –Plasmion*, plasmagel*, haemacel* –Allergie. –Réactions anaphylactoïdes => contre-indiqué chez femme enceinte. –Expansion volémique médiocre. –Problème si température < 4° Dextrans :Dextrans : –Polysaccharides dorigine bactérienne. –Bonne expansion volémique. –Troubles de lhémostase ; insuffisance rénale, réactions allergiques et anaphylactoïdes : contre-indiqué chez femme enceinte. –Rhéomacrodex*, plasmacair*.

15 IFSI NDBS Sept 2004 Macromolécules (2) Hydroxyéthylamidons :Hydroxyéthylamidons : –Dérivé damidon mélangé à du NaCl. –Bonne expansion volémique (analogue à lalbumine à 4%). –Effets secondaires (réactions anaphylactoïdes et toxicité rénale) plus faibles que dextrans ou gélatines. –Perturbent le groupage sanguin : Prélèvement avant administration.Prélèvement avant administration. –Produits préférentiellement utilisés actuellement. –Lomol* : expansion volémique 8 – 12 h. –Elohès* : expansion volémique 6 – 8 h. –Hesteril*:

16 IFSI NDBS Sept 2004 Dérivés sanguins Albumine :Albumine : –Albumine = 60 % des protéines plasmatiques (42 g/l). –Coût élevé. –Hypovolémie chez la femme enceinte. –Brûlés graves à la phase aiguë.

17 IFSI NDBS Sept 2004 LAbord veineux périphérique

18 IFSI NDBS Sept 2004 Kit de perfusion : Cathéters courts : 16 ; 18 ; 20.Cathéters courts : 16 ; 18 ; 20. Compresses + désinfectant.Compresses + désinfectant. Compresses sèchesCompresses sèches Tubulure.Tubulure. Garrot.Garrot. Sparadrap.Sparadrap. Opsite* (dermafilm)Opsite* (dermafilm) Seringue (reflux).Seringue (reflux). GantsGants

19 IFSI NDBS Sept 2004

20 « Anatomie » du cathéter Un mandrin métallique :Un mandrin métallique : –Avec un biseau dont on oriente la pointe vers la veine. –Relié à une chambre transparente avec un bouchon amovible pour raccord éventuel à une seringue. Un cathéter souple autour du mandrin qui sarrête un peu avant lextrémité du mandrin.Un cathéter souple autour du mandrin qui sarrête un peu avant lextrémité du mandrin. Un étui de protection autour.Un étui de protection autour.

21 IFSI NDBS Sept 2004 « Anatomie » du cathéter Un mandrin métallique :Un mandrin métallique : –Avec un biseau dont on oriente la pointe vers la veine. –Relié à une chambre transparente avec un bouchon amovible pour raccord éventuel à une seringue. Un cathéter souple autour du mandrin qui sarrête un peu avant lextrémité du mandrin.Un cathéter souple autour du mandrin qui sarrête un peu avant lextrémité du mandrin. Un étui de protection autour.Un étui de protection autour.

22 IFSI NDBS Sept 2004 Quand perfuser ?

23 IFSI NDBS Sept 2004

24 Choix du cathéter : Selon lutilité de la perfusion :Selon lutilité de la perfusion : –Le plus gros = le plus polyvalent mais douleur et nécessite une veine en conséquence. –Remplissage vasculaire : 14 ou 16. –+/- polyvalent en urgence : 18. –Uniquement administration de drogues : 20 ou 22. Selon la veine et la peau :Selon la veine et la peau : –Travailleurs manuels, certaines ethnies, peau du cou. –Calibre de la veine. Selon létat du patient :Selon létat du patient : –Brûlés, chimiothérapie.

25 IFSI NDBS Sept 2004 Avant la perfusion (1) Préserver la sensibilité des doigts :Préserver la sensibilité des doigts : –Ne pas porter des objets lourds. –Gants de protection contre le froid. Protéger le patient contre le froid.Protéger le patient contre le froid. Gants de protection.Gants de protection.

26 IFSI NDBS Sept 2004 Les gants : « Systématiquement ».« Systématiquement ». Réduit exposition si piqûre accidentelle.Réduit exposition si piqûre accidentelle. Taille adaptée et changés régulièrement.Taille adaptée et changés régulièrement.

27 IFSI NDBS Sept 2004 Avant la perfusion (2) Etre bien assis : navoir aucun problème déquilibre.Etre bien assis : navoir aucun problème déquilibre. Bien voir la veine :Bien voir la veine : –Eclairage –Bras déclive par rapport au corps. –Garrot = garrot veineux ; mouvements de la main ; compression des masses musculaires.

28 IFSI NDBS Sept 2004 Avant la perfusion (3) Désinfecter.Désinfecter. Peau saine.Peau saine. Faire gonfler la veine.Faire gonfler la veine.

29 IFSI NDBS Sept 2004 Où piquer ? Classiquement :Classiquement : –Une veine périphérique. –Peau saine. –Le plus distal possible. –Cathéter souple de calibre adapté à la taille de la veine et au problème du patient. Lieu de ponction :Lieu de ponction : –Souvent un côté meilleur que lautre. –Mains, poignets ou avant-bras ; ou à défaut pli du coude. –Sinon membres inférieurs, jugulaire externe ou fémorale.

30 IFSI NDBS Sept 2004 Où piquer ? Eviter :Eviter : –Veine thrombosée. –Peau inflammatoire, septique. –Membre traumatisé (fracture). –Côté de lhémiplégie. –Côté de la fistule artério-veineuse dun dialysé rénal. Préférer :Préférer : –Le côté gauche chez un droitier et inversement.

31 IFSI NDBS Sept 2004

32 La ponction : La main gauche tient le membre.La main gauche tient le membre. Le pouce gauche tend la veine au dessous du point de ponction.Le pouce gauche tend la veine au dessous du point de ponction. Pointe du biseau orientée vers la veine.Pointe du biseau orientée vers la veine. Piquer la peau un centimètre en dessous de lendroit où lon souhaite aborder la veine.Piquer la peau un centimètre en dessous de lendroit où lon souhaite aborder la veine. Piquer franchement en oblique puis orienter le cathéter tangentiel à la peau dès quelle est franchie.Piquer franchement en oblique puis orienter le cathéter tangentiel à la peau dès quelle est franchie. VEINE = SUPERFICIEL : fait saillie sous la peau.VEINE = SUPERFICIEL : fait saillie sous la peau.

33 IFSI NDBS Sept 2004 La ponction : La main gauche tient le membre.La main gauche tient le membre. Le pouce gauche tend la veine au dessous du point de ponction.Le pouce gauche tend la veine au dessous du point de ponction. Pointe du biseau orientée vers la veine.Pointe du biseau orientée vers la veine. Piquer la peau un centimètre en dessous de lendroit où lon souhaite aborder la veine.Piquer la peau un centimètre en dessous de lendroit où lon souhaite aborder la veine. Piquer franchement en oblique puis orienter le cathéter tangentiel à la peau dès quelle est franchie.Piquer franchement en oblique puis orienter le cathéter tangentiel à la peau dès quelle est franchie. VEINE = SUPERFICIEL : fait saillie sous la peau.VEINE = SUPERFICIEL : fait saillie sous la peau.

34 IFSI NDBS Sept 2004 Enfoncer au moins un bon demi-centimètre de lensemble mandrin cathéter dans la veine avant de les désolidariser.Enfoncer au moins un bon demi-centimètre de lensemble mandrin cathéter dans la veine avant de les désolidariser. Mais ne pas enfoncer tout le cathéter dans le mandrin avant de le désolidariser du cathéter (risque de brèche veineuse).Mais ne pas enfoncer tout le cathéter dans le mandrin avant de le désolidariser du cathéter (risque de brèche veineuse). Une main pousse le cathéter pendant que lautre retire le mandrin.Une main pousse le cathéter pendant que lautre retire le mandrin.

35 IFSI NDBS Sept 2004 Choisir une veine, mettre un garrot.Choisir une veine, mettre un garrot. Désinfecter et faire gonfler la veine.Désinfecter et faire gonfler la veine. Immobiliser la veine en la tendant sous le point de ponction.Immobiliser la veine en la tendant sous le point de ponction. Ponction de la veine avec un cathéter.Ponction de la veine avec un cathéter. Dès le reflux de sang : simultanément pousser le cathéter et retirer le mandrin.Dès le reflux de sang : simultanément pousser le cathéter et retirer le mandrin. Retirer le garrot et raccorder la tubulure.Retirer le garrot et raccorder la tubulure. Vérifier absence de diffusion et bon reflux.Vérifier absence de diffusion et bon reflux. Fixer le cathéter et jeter le mandrin.Fixer le cathéter et jeter le mandrin. Noter date et heure de pose.Noter date et heure de pose.

36 IFSI NDBS Sept 2004 Contrôle reflux : puis perfusion en hauteur

37 IFSI NDBS Sept 2004 On a piqué mais absence de reflux. Où est lextrémité du cathéter par rapport à la veine ?Où est lextrémité du cathéter par rapport à la veine ? –Dans 99 % des cas, on est : Trop loin.Trop loin. Trop profond.Trop profond. –=> Retirer le cathéter. Veine non visible :Veine non visible : –Attendre.

38 IFSI NDBS Sept 2004 On a piqué mais problème pour monter le cathéter. Raccorder le cathéter à la tubulure.Raccorder le cathéter à la tubulure. Ouvrir doucement :Ouvrir doucement : –Cela gonfle : cest raté. –On peut pousser le cathéter : cest gagné. –Cela coule mais le cathéter ne monte pas : à surveiller. Contrôler le reflux.Contrôler le reflux.

39 IFSI NDBS Sept 2004 Que faire du mandrin ? Ne pas remettre la protection :Ne pas remettre la protection : –Risque de piqûre accidentelle. Attention aux gestes brusques :Attention aux gestes brusques : –Du patient ou de lopérateur. Boite récupératrice.Boite récupératrice.

40 IFSI NDBS Sept 2004 BOITE A AIGUILLES Disponible.Disponible. Ouverte.Ouverte. Disposée à côté de lopérateur sans que personne ne la tienne.Disposée à côté de lopérateur sans que personne ne la tienne. Pour tout objet tranchant, piquant, coupant.Pour tout objet tranchant, piquant, coupant.

41 IFSI NDBS Sept 2004 Le pli du coude Avant bras légèrement fléchi.Avant bras légèrement fléchi. Veine basilique (interne) souvent plus facile.Veine basilique (interne) souvent plus facile. Attention à ne pas la transpercer.Attention à ne pas la transpercer. Problème dabord ultérieur des veines de lavant-bras.Problème dabord ultérieur des veines de lavant-bras.

42 IFSI NDBS Sept 2004 La veine jugulaire externe Décubitus dorsal, tête tournée du côté opposé.Décubitus dorsal, tête tournée du côté opposé. Opérateur placé à la tête.Opérateur placé à la tête. Pas de garrot.Pas de garrot. Cathéter de gros calibre : au moins 16.Cathéter de gros calibre : au moins 16. Index de la main gauche tend la veine sous le point de ponction.Index de la main gauche tend la veine sous le point de ponction. Point de ponction haut situé.Point de ponction haut situé. Abord de la veine tangent à la peau.Abord de la veine tangent à la peau. Pas toujours de reflux : +/- seringue => aspiration.Pas toujours de reflux : +/- seringue => aspiration.

43 IFSI NDBS Sept 2004

44 La veine fémorale Classiquement réservée réservée aux voies centrales.Classiquement réservée réservée aux voies centrales. Risques :Risques : –Complications septiques. –Risque de décrocher une plaque dathérome. Facile à réaliser.Facile à réaliser. Cathéter de 16 monté sur une seringue (ponction en aspiration).Cathéter de 16 monté sur une seringue (ponction en aspiration). Ponction en oblique sous larcade crurale.Ponction en oblique sous larcade crurale. En DEDANS par rapport à lartère fémorale.En DEDANS par rapport à lartère fémorale.

45 IFSI NDBS Sept 2004 Au total : Bien assis, bien éclairé, patient bien au chaud.Bien assis, bien éclairé, patient bien au chaud. Bras déclive par rapport au corps.Bras déclive par rapport au corps. Abord de la peau en dessous de la veine.Abord de la peau en dessous de la veine. Une veine que lon « sent » bien.Une veine que lon « sent » bien. Superficiel : immédiatement sous la peau.Superficiel : immédiatement sous la peau. Si échec : cathéter toujours :Si échec : cathéter toujours : –Trop loin –Et trop profond.

46 IFSI NDBS Sept 2004 Sans oublier la relation avec le patient : Cest parler :Cest parler : –Rassurer, maintenir un contact verbal. –Expliquer ce que lon va lui faire. –Et pourquoi on lui fait. –Le prévenir quand on va le piquer. Cest aussi :Cest aussi : –Ne pas lui communiquer notre propre anxiété. –Eviter de lui montrer les préparatifs techniques et le cathéter. –Sourire.

47 IFSI NDBS Sept 2004 Si problème, le cathéter est toujours trop loin et trop profond.

48 IFSI NDBS Sept 2004 AVEZ-VOUS DES QUESTIONS ? Merci de votre attention…


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