Service de Chirurgie Thoracique CHU Tours

Présentation au sujet: "Service de Chirurgie Thoracique CHU Tours"— Transcription de la présentation:

1 Service de Chirurgie Thoracique CHU Tours
DESC CTCV - La Baule - mars 2012 Cancer de l’œsophage Pascal DUMONT Service de Chirurgie Thoracique CHU Tours

2 Qui opère les cancers de l’œsophage
sur la région ouest ?

3 cancers de l’œsophage et chirurgiens
thoraciques en France base Epithor = activité de chirurgie thoracique existe depuis 2002 actuellement 92 centres (82% des centres autorisés) patients interventions

4 cancers de l’œsophage et chirurgiens
thoraciques en France chirurgie de l’œsophage sur 10 ans 2002 / 2012 57 centres interventions tumeurs malignes - bénignes - traumatismes - Boerhaave - caustiques troubles fonctionnels - autres - complications

5 cancers de l’œsophage et chirurgiens
thoraciques en France œsophagectomies pour cancer 39 centres (42%) interventions (0,5%) 33 centres font moins de 5 / an 3 centres entre 5 et 10 par an 3 centres font plus de 10 par an

6 épidémiologie du cancer le l’œsophage

7 facteurs de risque 1) éthylotabagisme +++++ (90% en 2007)
cancer de l’œsophage facteurs de risque 1) éthylotabagisme (90% en 2007) mécanisme et contexte social 2) irritations locales répétées reflux GO et endobrachyœsophage (20%) traumatismes répétés (brûlures, abrasifs) 3) cancérigènes : phenols du thé, poissons fumés 4) états pré-cancéreux & divers sténoses caustiques et peptiques mégaœsophage etc carences, aflatoxines, radiothérapie

8 2 tableaux les plus fréquents
homme célibataire 50-70 ans éthylotabagique Nord -est ou Ouest carcinome épidermoïde 1/3 sup. - 1/3 moyen femme 60-70 ans reflux GO méconnu ou négligé adénocarcinome 1/3 inférieur 80% > 55 ans cas / an (2010) en baisse depuis 1985

9 signes cliniques bilan dysphagie +++++ caractéristiques
niveau d ’intensité date d ’apparition conséquences : amaigrissement ++++ brûlures et douleurs signes d ’évolution et d ’extension (hémorragies, fistule …) fibroscopie oesogastrique place du TO ? scanner thoraco-abdom. bilan d’extension TEP etc le reste…. terrain, état nutritionnel

10 fibroscopie oesogastrique
pôle supérieur (/ arcades dentaires) franchissable ou non pôle inférieur aspect lésions multiples (colorations vitales) biopsies état de l’estomac

11 transit oesogastrique
devenu facultatif hauteur de la lésion rétrodilatation aspect lésions multiples rapport / voisinage état de l’estomac informations aussi données par le scanner

12 bilan pré-opératoire du cancer de l ’oesophage
1 bilan carcinologique Bilan local fibroscopie oesogastrique scanner thoracique transit oesoph. et gastrique échoendoscopie colorations vitales Bilan régional scanner thoracique fibroscopie bronchique examen ORL (cv?) Cancer associé ? fibroscopie bronchique examen ORL (cv?) Métastases ?? scanner thoracique écho abdominale scanner abdo et cérébral TEP - scinti os gg sus clav ?

13 bilan pré-opératoire du cancer de l ’oesophage
2 bilan pré-thérapeutique Bilan fonctionnel fonction cardiaque fonction respiratoire fonction rénale fonction hépatique état vasculaire

14 anatomie-pathologique
carcinome épidermoide 1/3 sup - 1/3 moy. adénocarcinome 1/3 inf. les autres : carcinome petites cellules, sarcomes, naevocarcinome, adénoacanthomes etc

15 T-N-M T1a T1b T2 T3 m s m c N2 a m musc N1

16 éléments pronostiques et thérapeutiques

17 cancer de l’œsophage Survie globale
Survie à 5 ans : 5% en à 20% en 2011

18 quel traitement ? petites lésions : T1-2 N0-1 M0
traitement chirurgical lésions plus importantes : T3 N0-1 M0 radio + chimio puis chirurgie lésions évoluées T4 N2 M1 radio +/- chimio ou palliatif

19 principes du traitement chirurgical

20 principes – chirurgie lourde - terrain souvent fragile
cancer de l’œsophage principes – chirurgie lourde - terrain souvent fragile - grosse morbidité - dépendant expérience des équipes - résultats oncologiques décevants – interventions rapides - opérateurs confirmés - limiter ++ la réa chirurgie de confort - vite et bien !

21 principes – ablation œsophage tumoral (thoracotomie ou stripping)
cancer de l’œsophage principes – ablation œsophage tumoral (thoracotomie ou stripping) – rétablissement de la continuité (estomac ou colon) - curage ganglionnaire

22 les principales interventions

23 choix en fonction de la situation du cancer
cancer de l’œsophage Lewis-Santy (Ivor Lewis) - Akiyama (Akiyama-Gignoux) choix en fonction de la situation du cancer

24 lésions basses > 22-23 cm
Lewis-Santy Akiyama 2 voies 3 voies lésions basses > cm lésions hautes 18 à 22 cm carène = 24 cm

25 cancer de l’œsophage Lewis-Santy

26 dégagement région hiatale
Lewis-Santy – intervention la plus fréquente la plus rapide et la plus complète - un temps abdominal pour dégagement région hiatale section pilier droit gastrolyse et ligature vaisseaux courts section coronaire stomachique tubulisation gastrique pyloroplastie décollement duodéno-panc. (manœuvre de Kocher) - un temps thoracique pour oesophagolyse anastomose oeso-gastrique

27 temps abdominal voie d’abord Lewis-Santy – bi-sous-costale
- médiane sus-ombilicale - (coelioscopie)

28 section du pilier droit
Lewis-Santy tumeur temps abdominal oesophage estomac dégagement de la région hiatale et section du pilier droit

29 Lewis-Santy temps abdominal gastrolyse

30 ligature des vaisseaux courts
Lewis-Santy temps abdominal ligature des vaisseaux courts

31 ligature de la coronaire stomachique
Lewis-Santy temps abdominal ligature de la coronaire stomachique

32 début de la tubulisation
Lewis-Santy temps abdominal tumeur cardia petite courbure estomac début de la tubulisation

33 Lewis-Santy temps abdominal décollement duodéno-panc.
tumeur oesophage pyloroplastie tube gastrique décollement duodéno-panc. (manœuvre de Kocher) drainage fin de la tubulisation

34 temps thoracique voie d’abord Lewis-Santy
– thoracotomie postérolatérale - thoracotomie axillaire

35 thoracotomie postéro-latérale
installation

36 thoracotomie postéro-latérale
installation appui sacré

37 incision de la plèvre médiastinale
Lewis-Santy temps thoracique incision de la plèvre médiastinale section de l’azygos œsophagolyse

38 anastomose oeso-gastrique termino-latérale
Lewis-Santy temps thoracique anastomose oeso-gastrique termino-latérale

39 fermeture du tube gastrique
Lewis-Santy temps thoracique pleuralisation anastomose drain pleural postérieur fermeture fermeture du tube gastrique

40 cancer de l’œsophage Akiyama

41 oesophagolyse seulement
Akiyama – peu fréquente plus longue et plus complexe - temps thoracique (en premier) pour oesophagolyse seulement ce temps est supprimé si stripping temps abdominal idem Lewis-Santy mais fermeture différée temps cervical cervicotomie gauche dégagement de l’œsophage cervical montée du tube gastrique anastomose fermeture laparo & cervicotomie

42 temps thoracique voie d’abord Akiyama – thoracotomie postérolatérale
- thoracotomie axillaire - (vidéothoracoscopie) - pas de temps thoracique - stripping

43 incision de la plèvre médiastinale
Akiyama temps thoracique incision de la plèvre médiastinale section de l’azygos œsophagolyse

44 deuxième temps laparo + cervicotomie
Akiyama installation cervicotomie gauche bi-sous-costale deuxième temps laparo + cervicotomie

45 section du pilier droit ligature des vaisseaux courts
Akiyama temps abdominal 1 dégagement de la région hiatale et section du pilier droit gastrolyse 2 ligature des vaisseaux courts 3 idem Lewis-Santy

46 ligature de la coronaire stomachique
Akiyama temps abdominal 5 tubulisation ligature de la coronaire stomachique décollement duodéno-panc. (manœuvre de Kocher) 6 4 pas de pyloroplastie idem Lewis-Santy

47 dégagement de l’œsophage cervical
Akiyama temps cervical cervicotomie gauche thyroïde SCM dégagement de l’œsophage cervical

48 Akiyama temps cervical
anastomose oeso-gastrique termino-latérale mécanique comme Lewis-Santy ou termino-terminale manuelle

49 - fermeture laparotomie sur drain fermeture cervicotomie sur redon
Akiyama fin - fermeture laparotomie sur drain fermeture cervicotomie sur redon

50 variante sans thoracotomie stripping de l’oesophage
Akiyama variante sans thoracotomie stripping de l’oesophage avantage = une seule installation mais seulement si dégagement complet de la tumeur par voie cervicale

51 Akiyama + pharyngolaryngectomie Sweet (thoraco gauche basse)
cancer de l’œsophage les autres interventions - Akiyama avec coloplastie - lésions très hautes (± atteinte ORL) Akiyama + pharyngolaryngectomie - lésions basses Sweet (thoraco gauche basse)

52 coloplastie cancer de l’œsophage repérage des pédicules
choix de la portion de colon nécessaire repérage des pédicules

53 cancer de l’œsophage coloplastie vérification de la longueur

54 coloplastie cancer de l’œsophage anastomose basse colo-gastrique
rétrogastrique

55 fin de l’anastomose basse rétablissement de la continuité colique
cancer de l’œsophage coloplastie fin de l’anastomose basse rétablissement de la continuité colique

56 coloplastie cancer de l’œsophage anastomose haute œso-colique
termino-terminale

57 Conclusion : pourquoi les chirurgiens
thoraciques continueraient-ils à opérer des cancer de l’œsophage - l’œsophage est un organe thoracique - les complications surviennent le plus souvent dans le thorax - plus proche de l’oncologie thoracique que digestive - même terrain que le cancer pulmonaire - rare - comment former si 2 ou 3 / ans ? - chirurgie lourde et spécialisée

58 fin février 2012