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Cancer de lœsophage Service de Chirurgie Thoracique CHU Tours Pascal DUMONT DESC CTCV - La Baule - mars 2012.

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1 Cancer de lœsophage Service de Chirurgie Thoracique CHU Tours Pascal DUMONT DESC CTCV - La Baule - mars 2012

2 Qui opère les cancers de lœsophage sur la région ouest ?

3 cancers de lœsophage et chirurgiens thoraciques en France base Epithor = activité de chirurgie thoracique existe depuis 2002 actuellement 92 centres (82% des centres autorisés) patients interventions

4 cancers de lœsophage et chirurgiens thoraciques en France œsophage chirurgie de lœsophage sur 10 ans 2002 / centres interventions tumeurs malignes - bénignes - traumatismes - Boerhaave - caustiques troubles fonctionnels - autres - complications

5 cancers de lœsophage et chirurgiens thoraciques en France œsophagectomies pour cancer œsophagectomies pour cancer 39 centres (42%) interventions (0,5%) 33 centres font moins de 5 / an 3 centres entre 5 et 10 par an 3 centres font plus de 10 par an

6 épidémiologie du cancer le lœsophage

7 cancer de lœsophage 1) éthylotabagisme (90% en 2007) mécanisme et contexte social 2) irritations locales répétées reflux GO et endobrachyœsophage (20%) traumatismes répétés (brûlures, abrasifs) 3) cancérigènes : phenols du thé, poissons fumés 4) états pré-cancéreux & divers sténoses caustiques et peptiques mégaœsophage etc carences, aflatoxines, radiothérapie facteurs de risque

8 2 tableaux les plus fréquents femme ans reflux GO méconnu ou négligé adénocarcinome 1/3 inférieur homme célibataire ans éthylotabagique Nord -est ou Ouest carcinome épidermoïde 1/3 sup. - 1/3 moyen 80% > 55 ans cas / an (2010) en baisse depuis 1985

9 signes cliniquesbilan dysphagie caractéristiques niveau d intensité date d apparition conséquences : amaigrissement ++++ brûlures et douleurs signes d évolution et d extension (hémorragies, fistule …) fibroscopie oesogastrique place du TO ? scanner thoraco-abdom. bilan dextension TEP etc le reste…. terrain, état nutritionnel

10 pôle supérieur (/ arcades dentaires) franchissable ou non pôle inférieur aspect lésions multiples (colorations vitales) biopsies état de lestomac fibroscopie oesogastrique

11 devenu facultatif hauteur de la lésion rétrodilatation aspect lésions multiples rapport / voisinage état de lestomac informations aussi données par le scanner transit oesogastrique

12 bilan pré-opératoire du cancer de l oesophage Bilan local fibroscopie oesogastrique scanner thoracique transit oesoph. et gastrique échoendoscopie colorations vitales Bilan régional scanner thoracique fibroscopie bronchique examen ORL (cv?) Métastases ?? scanner thoracique écho abdominale scanner abdo et cérébral TEP - scinti os gg sus clav ? Cancer associé ? fibroscopie bronchique examen ORL (cv?) 1bilancarcinologique

13 bilan pré-opératoire du cancer de l oesophage Bilan fonctionnel fonction cardiaque fonction respiratoire fonction rénale fonction hépatique état vasculaire 2bilanpré-thérapeutique

14 carcinome épidermoide1/3 sup - 1/3 moy. adénocarcinome 1/3 inf. les autres : carcinome petites cellules, sarcomes, naevocarcinome, adénoacanthomes etc anatomie-pathologique

15 T1aT1b T2T3 m s m musc T-N-M N1 c N2 a m

16 éléments pronostiques et thérapeutiques

17 cancer de lœsophage Survie globale Survie à 5 ans : 5% en à 20% en 2011

18 petites lésions : T1-2 N0-1 M0 traitement chirurgical lésions plus importantes : T3 N0-1 M0 radio + chimio puis chirurgie lésions évoluées T4 N2 M1 radio +/- chimio ou palliatif quel traitement ?

19 principes du traitement chirurgical

20 – chirurgie lourde - terrain souvent fragile - grosse morbidité - dépendant expérience des équipes - résultats oncologiques décevants – interventions rapides - opérateurs confirmés - limiter ++ la réa chirurgie de confort - vite et bien ! cancer de lœsophage principes

21 – ablation œsophage tumoral (thoracotomie ou stripping) – rétablissement de la continuité (estomac ou colon) - curage ganglionnaire cancer de lœsophage principes

22 les principales interventions

23 cancer de lœsophage - Lewis-Santy (Ivor Lewis) - Akiyama (Akiyama-Gignoux) choix en fonction de la situation du cancer

24 Lewis-SantyAkiyama 2 voies3 voies lésions basses > cmlésions hautes 18 à 22 cm carène = 24 cm

25 cancer de lœsophage Lewis-Santy

26 Lewis-Santy – intervention la plus fréquente la plus rapide et la plus complète - un temps abdominal pour dégagement région hiatale section pilier droit gastrolyse et ligature vaisseaux courts section coronaire stomachique tubulisation gastrique pyloroplastie décollement duodéno-panc. (manœuvre de Kocher) - un temps thoracique pour oesophagolyse anastomose oeso-gastrique

27 Lewis-Santy temps abdominal voie dabord – bi-sous-costale - médiane sus-ombilicale - (coelioscopie)

28 Lewis-Santy temps abdominaltumeur estomac oesophage dégagement de la région hiatale et section du pilier droit

29 Lewis-Santy temps abdominal gastrolyse

30 Lewis-Santy temps abdominal ligature des vaisseaux courts

31 Lewis-Santy temps abdominal ligature de la coronaire stomachique

32 Lewis-Santy temps abdominal petite courbure estomac cardia début de la tubulisation tumeur

33 Lewis-Santy temps abdominal tube gastrique oesophage fin de la tubulisation tumeur pyloroplastie décollement duodéno-panc. (manœuvre de Kocher) drainage

34 Lewis-Santy voie dabord – thoracotomie postérolatérale - thoracotomie axillaire temps thoracique

35 installation thoracotomie postéro-latérale

36 installation appui sacré

37 Lewis-Santy temps thoracique œsophagolyse incision de la plèvre médiastinale section de lazygos

38 Lewis-Santy temps thoracique anastomose oeso-gastrique termino-latérale

39 Lewis-Santy temps thoracique fermeture du tube gastrique pleuralisation anastomose drain pleural postérieur fermeture

40 cancer de lœsophage Akiyama

41 Akiyama – peu fréquente plus longue et plus complexe - temps thoracique (en premier) pour oesophagolyse seulement ce temps est supprimé si stripping - temps abdominal idem Lewis-Santy mais fermeture différée - temps cervical cervicotomie gauche dégagement de lœsophage cervical montée du tube gastrique anastomose - fermeture laparo & cervicotomie

42 voie dabord – thoracotomie postérolatérale - thoracotomie axillaire - (vidéothoracoscopie) - pas de temps thoracique - stripping temps thoracique Akiyama

43 temps thoracique œsophagolyse incision de la plèvre médiastinale section de lazygos Akiyama

44 installation deuxième temps laparo + cervicotomie bi-sous-costale cervicotomie gauche

45 temps abdominal dégagement de la région hiatale et section du pilier droit Akiyama gastrolyse ligature des vaisseaux courts idem Lewis-Santy

46 temps abdominal Akiyama 5 tubulisation pas de pyloroplastie décollement duodéno-panc. (manœuvre de Kocher) 6 ligature de la coronaire stomachique 4 idem Lewis-Santy

47 Akiyama temps cervical dégagement de lœsophage cervical cervicotomie gauche SCM thyroïde

48 Akiyama temps cervical anastomose oeso-gastrique termino-latérale mécanique comme Lewis-Santy ou termino-terminale manuelle

49 Akiyama fin - fermeture laparotomie sur drain -fermeture cervicotomie sur redon

50 Akiyama variante sans thoracotomie stripping de loesophage avantage = une seule installation mais seulement si dégagement complet de la tumeur par voie cervicale

51 les autres interventions - Akiyama avec coloplastie - lésions très hautes (± atteinte ORL) Akiyama + pharyngolaryngectomie - lésions basses Sweet (thoraco gauche basse) cancer de lœsophage

52 coloplastie choix de la portion de colon nécessaire repérage des pédicules cancer de lœsophage

53 coloplastie vérification de la longueur cancer de lœsophage

54 coloplastie anastomose basse colo-gastrique rétrogastrique cancer de lœsophage

55 coloplastie fin de lanastomose basse rétablissement de la continuité colique cancer de lœsophage

56 coloplastie anastomose haute œso-colique termino-terminale cancer de lœsophage

57 Conclusion : pourquoi les chirurgiens thoraciques continueraient-ils à opérer des cancer de lœsophage - lœsophage est un organe thoracique - les complications surviennent le plus souvent dans le thorax - plus proche de loncologie thoracique que digestive - même terrain que le cancer pulmonaire - rare - comment former si 2 ou 3 / ans ? - chirurgie lourde et spécialisée

58 fin février 2012


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