epidémiologie 13 millions de patients / an +64 % entre 1990 et 2001, progression annuelle de 5 % taux moyen d'hospitalisation: 19 %

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2 epidémiologie 13 millions de patients / an +64 % entre 1990 et 2001, progression annuelle de 5 % taux moyen d'hospitalisation: 19 %

3 Dominique larrey

4 historique XVIe siècle: Francois 1 er « grand bureau des pauvres » 1792: Dominique Larrey « ambulances volantes » 1879 : premières bornes téléphoniques 1884 : Paris « ambulances urbaines » 1917 : Pr Lanty- interventions sur les blessés avant la 1ere heure= mortalité très basse 1945 : Paris, Marseille, Lyon – création du «18» 1955 : Transports médicalisés civils

5 histoire 1954 : débuts de la réanimation – épidémie de polyomilélyte 1956 : SMUR Hôpital Necker Pr Cara 1960 : création Smur toulouse, lyon, nancy 1964 : Toulouse Pr Lareng SAMU 1970 : 1 samu par département 1972 : Samu de Paris 1977 : Los Alfaques Espagne -> Samu de France 1980 : centre 15 : « 15 » gratuit Années 80 attentats - plans 1991 : Rapports Steg et Barrier

6 Samu Histoire Loi du 6 Janvier 1986 – Aide médicale et transports sanitaires Loi du 22 juillet 1987 – Organisation de la sécurité civile Décret du 16 décembre 1987 – Mission et organisation des SAMU Condition de fonctionnement des SMUR 1997 – normes SAU

7 SAMU

8 Particularité française de la Médecine durgence pré hospitalière Théorie française : – Stabilisation et transport vers la structure adaptée – Médicalisation de lavant issue de la médecine de guerre Théorie anglo-saxonne – Scoop and Run

9 SAMU activité 11 M daffaires gérées par an 30% de conseil médical 10% dinterventions Smur (700000/an) Ce nombre a augmenté de 7% entre 2003 et 2005, de 5% entre 2005 et 2008 Plateforme de « REGULATION »

10 Samu - régulation

11 SAMU PARM Médecin régulateur conseils medecin Medecin SOS Ambulance Pompiers SMUR REGULATION PLANS Police 15

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14 Samu - plans Attentats, catastrophe, menaces sanitaires Organisation des plans de secours Plan Blanc Plan dorganisation du système hospitalier en cas dafflux massif de victimes ou de crise exceptionnelle Plan Rouge Plan dorganisation des secours pré hospitaliers en cas dafflux de victimes Formations à la population

15 intervention Appel au 15 régulation Envoie UMH Transport médicalisé Admission hôpital Bilan médical Recherche de place Attribution dune destination

16 SMUR Samu : Service daide médicale urgente Smur : Service mobile durgence et de réanimation – 340 en France – Bras effecteur du SAMU – 1 médecin-1 IDE ou IADE - 1 stagiaire -1 ambulancier – Interventions primaires – Transport secondaires – Soutien de manifestations

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18 perspectives Problème de démographie médicale Moins de stuctures hospitalières Problème de cout Affiner l'offre de soins Télémedecine – protocoles IDE remplace le médecin ?

19 SAU

20 Saint Joseph 34000 patients /an 28000 en 2006 Durée de sejour au SAU 4h30 Equipe : 15 médecins, 30 ide, AS, ass soc, brancardiers, agents d'accueil, ash, etc... Formations a la gestion de l'agressivité, à l'hypnose, aux urgences pédiatriques.. Journée FOURMI tous les ans Etc, etc...

21 SAU Un établissement accueille un SAU – hospitalisation classique – réanimation, médecine interne, médecine cardio-vasculaire, pédiatrie, anesthésie - réanimation, chirurgie orthopédique et chirurgie viscérale, y compris gynécologique. – Au moins 2 salles d'opération (salle de réveil) garde 24h/24 – 24h/24 les examens –imagerie (écho, TDM, radio) et biologie LEquipe – Un médecin urgentiste 24h/24, Au moins deux IDE – AS, agent daccueil, Ass soc.. Tous formés au urgences 3 zones – zone daccueil – zone de soins avec une salle de déchoquage – UHCD Le service doit disposer dun plan blanc

22 UPATOU Structure plus légère que le SAU Accueille les urgences et les traite ou les oriente avec des structures avec qui un contrat a été établit Léquipe doit comprendre – Un médecin – une Ide, des agents de service Même fonctionnement en trois zones Le service peut être fermé une partie de lannée

23 épidémiologie 25% moins de 15 ans 40 % moins de 25 ans 15% de plus de 70 ans Pronostic vital engagé 2% Aggravation possible 15% Etat stable 70% Entre 50 et 70 ans : pulmonaire et cardio vasculaire Entre 25 et 50ans : digestif et addiction Apres 80 ans : pb neurologiques Pb infectieux : 5%

24 épidémiologie 70% des patients viennent sans contact médical – 80% chez les patients de moins de 50ans – 20% chez les patients de plus de 80 ans 15% arrivent par ambulance – > 50% au dela de 80% 20% arrivent par les pompiers 5% arrivent par le SMUR Accompagnant – > 90% chez les patients de moins de 15 ans – < 50% chez les patients de + de 70ans – En moyenne 2,5 accompagnant/patient

25 épidémiologie Motifs de recours – Médicaux 45% – Traumatologie 45% – Troubles psychiatriques 5% problèmes somatiques – nourrissons de moins dun an 85 % – entre 1 et 5 ans 57 % – 41 % des cas entre 25 et 50 ans – augmentent avec lâge > 60% au delà de 80 ans. traumatologie – > 80% chez les enfant a partir de 6ans – chez près de 70 % des jeunes de 6 à 15 ans, – 62 % pour les jeunes de 16 à 25 ans – 53% de 26 à 50 ans – plus nombreux chez les hommes que chez les femmes

26 19% des patients hospitalisés > 50% chez les patients de plus de 70 ans 7% d'hospitalisation en psychiatrie Age moyen patient hospitalisé : 53 ans Age moyen retour domicile : 31 ans Hospitalisation surtout liée aux pb somatiques hospitalisations

27 loi La circulaire de la direction des hôpitaux du 14 Mai 1991 relative à lamélioration des S.A.U des établissements à vocation générale indique les urgences comme étant : « laccueil de tout patient arrivant à lhôpital pour des soins immédiats et dont la prise en charge na pas été programmée quil sagisse dune situation durgence lourde ou dune urgence ressentie ».

28 épidémiologie Il existe une part importante de patients de gravité relative (91 % de patients classés CCMU 1 ou 2). Les enfants et les personnes âgées aux urgences représentent respectivement 20 à 30 % et 8,1 % du total des passages

29 accueil « Laccueil est u ne évaluation sommaire et rapide bio-psycho-sociale, de tous les patients se présentant aux urgences, afin de déterminer la nature du problème, le degré durgence des soins requis et de les orienter vers la ou les ressources les plus appropriées et ce, en garantissant une approche personnalisée. » Professeur BARON du CHU de Nantes

30 Accueil IAO LIAO est une IDE qui travaille aux urgences le premier texte qui régit la fonction dIOA est le décret infirmier du 29/07/2004 article R4311. Pas de statut particulier, sa responsabilité est la même que celle de linfirmière. Fait partie du service des urgences et na pas de relation hiérarchique avec ses collègues infirmier(e)s. Sa fonction repose sur les textes législatifs de linfirmière : larticle L 4311-1 du code de la santé publique qui réglemente les conditions dexercice de la profession dinfirmière, un décret de compétence et des règles professionnelles

31 decret Article 5 (R4311-5) rôle propre : installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie recueil des observations, surveillance des fonctions vitales, entretien daccueil,écoute de la personne avec orientation si nécessaire, aide psychologique Article 3 (R4311-3 et R4311-6) soins liés aux fonctions dentretien et de continuité de la vie visant à compenser le manque dautonomie de la personne. Identification des besoins et mise en œuvre de gestes appropriés. Article 4311-8 : protocoles antalgiques Le secret professionnel (art R4312-4) Article 4311-14 : Soins durgence En cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état) Le respect de la vie, la dignité et de lintimité du patient et de sa famille et labsence de discrimination (art R4312-2) Lassistance à personne en péril (artR4312-6) Le respect du patient et de ses droits le rends maître de ses choix (art 4312-8) Règles professionnelles non réglementaires (bonnes pratiques, chartes, recommandations, référentiel, règles dorganisation interne, protocoles).

32 IAO missions Accueillir, évaluer et procéder à un tri des patients arrivant aux urgences Décider du lieu de soins adapté Informer et aider Installer Donner les premiers soins Rassurer, informer Surveiller Soulager Communiquer et coordonner Une organisation avec les autres acteurs

33 33 Accueil IAO - centre névralgique du SAU

34 Accueil TRI 34 « Le but nest pas de faire un diagnostic médical mais de porter un jugement clinique sur le degré de priorité de soins pour orienter le patient vers le secteur de soins approprié » Principaux objectifs du tri

35 LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT SE FAIT DANS LE BOX DACCUEIL dans le prolongement de la zone d'admission. première évaluation, entretien individualisé, évaluation des besoins de santé et d'hygiène Il permet le passage d'un brancard Il garantit la confidentialité et le respect de la personne accueillie, ordinateur appareil à tension, thermomètre, oxymètre de pouls, hémocue mesureur du débit de pointe (peak flow), appareil lecteur de glycémie capillaire, gants à usage unique, antiseptiques locaux, nécessaire à pansements, attelles, canules de Guédel Matériel pour aspirer, oxygener Matériel pour perfuser et faire des prélèvements de sang… Le box des premiers soinsSon équipement matériel 35

36 APRÈS LACCUEIL ADMINISTRATIF, RECUEIL DE DONNÉES ET PREMIERS SOINS Motif de recours, exprimé par: – le patient, ses accompagnants – les personnels sanitaires (pompiers, ambulanciers, etc...) – courrier médical. Pour décider du lieu de soins adapté au patient, lIOA noter les éléments qui précisent le degré durgence : – Vérification de lidentité du patient – Circonstances de survenue de la pathologie, symptômes associes. – Circonstances de survenue des troubles, évolution des symptômes dans le temps (régression progressive et spontanée, aggravation) – Traitement reçu et en cours – Antécédents : médicaux et chirurgicaux – Allergies Pour affiner la précision du degré d'urgence, il est nécessaire de mesurer les paramètres vitaux: – Tension artérielle – Fréquence cardiaque – Température – Saturation en O2 – Evaluation de la douleur ( EVA ) – Etat de conscience ( Glasgow) – Fréquence respiratoire – Peak flow si crise d'asthme – Glycémie capillaire si patient diabétique, malaise, troubles de la conscience. – Hemocue – BU si brûlures mictionnelles, douleur abdominales. – ECG si douleur thoracique ou épigastrique, malaise. – Gaz du sang si saturation inférieure à 90%. 36 Le recueil de données Les soins au patients

37 IAO Recueil des motifs de consultation Prise des variables vitales – Neurologiques – Ventilatoires – Circulatoires Évaluation de la douleur établissement dune grille de priorisation

38 Le TRI 4 niveaux de priorité Priorité 1 Urgence absolue Etat de choc, acr Atteinte de deux fonctions vitales Priorité 2 – Anomalies sur 1 variables vitales – Prise en charge en moins de 20 min Priorité 3 – Pas datteinte des Variables vitales – Prise en charge dans les 60 min Priorité 4 – Consultation médicale

39 Protocole IAO

40 Circuit Patient DECHOCAGE FAST TRACK LONG TRACK Consultations IAO ATTENTE DES PATIENTS TRIES Prises en charges spécifiques Patients non triés ! régulat eur

41 FAST TRACK DUREE de prise en charge estimée à laccueil COURTE LONG TRACK DUREE de prise en charge estimée à laccueil LONGUE Diagnostic envisagé Peu de bilan para clinique Peu dimagerie Diagnostic rapide Traitement identifié Bilan para-clinique Surveillance nécessaire Hospitalisation probable Diagnostic long Impact temps - fort Impact temps - faible

42 Circuits spécifiques Patients escortés par la police AES Grippe H1N1 Problématiques sociales Patient agité Etc..

43 UHCD trois à cinq lits pour 10 000 passages pour les SAU Cest une unité dhospitalisation Non conventionnelle : durée dhospitalisation < 24h Unité de surveillance Présence médicale 24h/24

44 Circuit Patient ZSTCD < 6h UHCD < 24H RAD ZONES DE SOINS HOSPITALISATION

45 U = G x M x T x S GRAVITE MOYENS TEMPS VALENCE SOCIALE

46 Principes éthiques Augmenter lautonomie Diminuer la iatrogénie Prodiguer les soins avec équité Améliorer la qualité de vie

47 Nouveaux rôles Soins palliatifs – Manque se structures dUSP – Soins palliatifs et LATA aux urgences? Crises sanitaires (grippe..) – Circuits spécifique AES

48 Problématiques actuelles Augmentations du nb de passages Diminution de la démographie médicale Regroupement des structures hospitalières Augmentation de la population âgée Pb de permanence des soins

49 Généralités sur les urgences psychiatriques Dr Beghelli, secteur 13 CHS Ste Anne Service du Dr Vacheron

50 Situations durgences Crises situationnelles, ou réactionnelles à un évènement Moments aigus dune pathologie psychiatrique connue ou inaugurale Pathologies mixtes ou intriquées à un aspect somatique non stable Demandes urgentes de lentourage pour une situation ancienne

51 Psychopathologie de lurgence 3 axes à explorer – Défaillance des mécanismes dadaptation du patient (réaction anxieuse intense, trouble du raisonnement…) – Pathologie catégorielle associée (dépression, psychose, démence…) – Comportement de lenvironnement (qui peut être étayant ou aggravant)

52 Symptôme : angoisse, insomnie, agitation, prostration… Syndrome : Syndrome délirant, syndrome dépressif, trouble anxieux Pathologie psychiatrique : trouble bipolaire, schizophrénie, trouble de lhumeur Causes organiques ? Examen clinique Personnalité du patient ? Evènement ?? Comorbidité somatique et/ou psychiatrique

53 Sectorisation Sectorisation : en fonction de ladresse postale. – Mise en place du système de sectorisation correspond à louverture des services institutionnels (1960). – Proximité des soins. Développement des soins ambulatoires. – Suppression des lits hospitaliers (moitié en 20 ans) Un secteur concerne 70 000 à 100 000 hab. Il se compose de 1 ou plusieurs CMP. – 10 places dhôpital de jour, 10 places de foyer post cure, 10 à 20 places en structure de réadaptation, 10 appartements thérapeutiques, 10 familles daccueil. 40 à 50 lits dhospitalisations.

54 Situation à Paris Secteurs : Un arrondissement peut compter plusieurs secteurs (15ème, 18ème) ou bien 2 arrondissements peuvent se regrouper en un secteur (1 er et 4 ème ). CPOA : centre psychiatrique daccueil et dorientation. Il se situe à lhôpital Ste Anne, il fonctionne 24h/24 et 7j/7. Il évalue et organise les soins. Il peut attribuer un secteur aux patients sans adresse fixe. IPPP : infirmerie psychiatrique de Police de Paris : lieu de soins pour les individus qui ont commis un délit (vols, crimes, trouble du comportement sur la voie publique…) et dont létat de santé nécessite une évaluation psychiatrique

55 Lieux de soins Service public de secteur CMP, Centres hospitaliers spécialisés (Ste Anne, Paul Guiraud, Ville Evrard, Maison Blanche…) Service public non sectorisé hôpitaux généraux, CHU… Services libéraux et privées psychiatres libéraux (secteur 1 ou 2), les cliniques…

56 Les différents modes dhospitalisations Service libre indication dhospitalisation et consentement du patient avec raisonnement adapté. hospitalisation se fait dans service sectorisé ou pas, en clinique si prise en charge sociale adéquate (mutuelle). Sous contrainte indication dune hospitalisation Refus du patient avec trouble du raisonnement. Incapacité à consentir. Nécessité d avoir un contact avec entourage. Lhospitalisation se fait dans service sectorisé. Doffice. Patient compromettant la sécurité dautrui. Trouble psychiatrique avéré. Certificat médical avec nécessité dun arrêté préfectoral

57 Troubles psychiatriques de causes organiques Nombreuses pathologies organiques peuvent avoir un retentissement psychiatrique – Syndrome confusionnel – Syndrome démentiel – Trouble de lhumeur : manie, dépression – Modification du comportement – Modification du caractère – Agressivité – Angoisse

58 Pathologies organiques pouvant se manifester par un trouble psychiatrique Pathologies neurologiques – Epilepsie – Traumatisme cranien (sujet âgé, ethylisme++) – Tumeur cérébrale – Accidents cérébrovasculaires – SEP – Pathologies dégénératives : chorée, parkinson

59 Pathologies infectieuses – Méningites, encéphalites – VIH, parasitose – sepsis Troubles métaboliques et ioniques – Diabète, HYPOGLYCEMIE – Hypercalcémies – Encéphalopathies métaboliques (respiratoires, hépatiques) – Encéphalopathies métaboliques congénitales (porphyrie aigue, maladie de Wilson) – Avitaminoses (B1, B6, PP) – hyponatrémie Iatrogénicité – Tous les traitements peuvent engendrer des troubles confusionnels – Trouble de lhumeur, hallucinations… corticoïdes, antihypertenseurs, antalgiques, antibiotiques, antipaludéens…

60 Intoxications – Intoxication éthylique – Intoxication au monoxyde de carbone – Drogues psychodysleptiques : THC, ectasy, cocaïne Endocrinopathies – Hypo/hyperthyroïdie – Hypo/hyperparathyroïdie – Hypo/hypercorticisme

61 Situations psychiatriques fréquentes aux urgences Conduites suicidaires Troubles du comportement Syndrome dépressif Trouble anxieux

62 Conduites suicidaires Patient suicidaire : exprime des idées suicidaires Conduite à tenir – Etablir un lien de confiance (patient et entourage) – Prévenir un passage à lacte : inventaire, surveillance – Porter de lintérêt au patient – Avis psychiatrique systématique rapidement – Evaluation du risque suicidaire (passage à lacte ?) Risque, urgence, dangerosité

63 Conduites suicidaires Patient suicidant : a réalisé une tentative dautolyse – Etablir un lien de confiance (patient et entourage) – Prévenir une récidive : dévêtir le patient, faire un inventaire, sécuriser lenvironnement – Prise en charge somatique initiale – Prendre le temps et éviter de banaliser le geste ++ – Avis psychiatrique dans 2ème temps pour évaluation du risque suicidaire et poser lindication d une hospitalisation – Risque, urgence, dangerosité

64 Troubles du comportement Agitation psychomotrice (avec ou sans agressivité) – Différencier lagitation compréhensible ou réactionnelle – De lagitation incompréhensible – Examen somatique indispensable, parfois difficile – une contention physique est une prescription médicale – Appel du psychiatre après élimination dune étiologie organique – Lors dune intoxication (drogues, médicaments, alcool), la réévaluation sera nécessaire après une surveillance somatique.

65 Signes orientant vers une cause organique de lagitation Début aigu Absence datcd psychiatrique Hallucinations visuelles Syndrome confusionnel Fièvre Mydriase ou myosis Signe de localisation neurologique Trouble cognitif Douleurs (notamment céphalées) Hypoglycémie Signe de sevrage (alcool, benzodiazépines)

66 Syndrome dépressif Motifs de consultations : – Signes danxiété – Conséquences socio professionnelles – Conséquences familiales – Manifestations somatiques (douleur, altération de létat général) – Menaces ou conduites suicidaires Diagnostic connu Diagnostic méconnu : difficulté ++ car symptômes peu spécifiques (dépression masquée) Avis psychiatrique nécessaire pour évaluer les critères de gravité, la nécessité dune hospitalisation

67 Trouble anxieux Attaque de panique, tétanie, spasmophilie Apparition brutale dun ensemble de symptômes : sueurs, tremblements, palpitations, précordialgies, sensation détouffement, nausées, douleurs abdominales, sensation dêtre détaché de soi, de devenir fou, de perdre le contrôle, peur de mourir Lexamen somatique sera toujours en 1ère ligne Avis psychiatrique en fonction de la récupération du patient et de son attitude au décours de lépisode aigu

68 Mais encore... Ces situations ne reflètent pas de façon exhaustive les recours à un avis psychiatrique Autres exemples : - plaintes somatiques atypiques ou désadaptées, - les délires hypochondriaques, - les troubles du comportement sans agitation (mutisme, bizarreries…), - les intrications médico-socio-psychiatriques...

69 messages Eliminer tout problème somatique avant d'évoquer une origine psychiatrique Privilégier l'approche globale du patient Le Cancer déprime L'IDM angoisse

70 Pour finir...

71 Urgences problématiques De plus en plus de patients Plus de recours au soins de la population Moins de médecins, moins d'hopitaux Améliorer l'organisation Augmenter le rôle infirmier De plus en plus de patients agés La fin de vie aux urgences Maitrise des couts Permanence des soins – liens avec la ville