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UN ASTHME OU DES ASTHMES UN SYNDROME…. Dr Gérard Lamarque Ghpso Creil 17 avril 2012.

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1 UN ASTHME OU DES ASTHMES UN SYNDROME…. Dr Gérard Lamarque Ghpso Creil 17 avril 2012

2 Prévalence a doublé en 10 ans, surtout chez les enfants : 10% Rhinite 10-15%, Dermatite atopique 10%, Allergie aliment. 3-10% ENCORE 2000MORTS PAR AN TABAC : irritant et cofacteur de sensib. POLLUTION : i POLLUTION : idem

3 40% des rhinites évoluent vers un asthme 40% des rhinites évoluent vers un asthme 70% des asthmatiques ont une rhinite 70% des asthmatiques ont une rhinite 1/3 des enfants ont/ont eu de lasthme 1/3 des enfants ont/ont eu de lasthme 3/10 des asthmatiques sont des enfants 3/10 des asthmatiques sont des enfants Un asthme sur deux disparait a 7 ans Un asthme sur deux disparait a 7 ans A 11 ans les ¾ des enfants qui avaieny de l asthme a 7 ans n en ont plus A 11 ans les ¾ des enfants qui avaieny de l asthme a 7 ans n en ont plus L hypereactivite bronchique peut disparaitre L hypereactivite bronchique peut disparaitre

4 Maladie inflammatoire chronique dans laquelle de nombreuses cellules et éléments cellulaire jouent un rôle* Maladie inflammatoire chronique dans laquelle de nombreuses cellules et éléments cellulaire jouent un rôle* Syndrome obstructif reversible totalement ou partiellement Syndrome obstructif reversible totalement ou partiellement

5 Linflammation chronique cause une augmentation de lHyperReactivite des voies aériennes conduisant à des épisodes de dyspnée, sifflements, oppression thoracique et toux réversibles spontanément ou sous ttt Linflammation chronique cause une augmentation de lHyperReactivite des voies aériennes conduisant à des épisodes de dyspnée, sifflements, oppression thoracique et toux réversibles spontanément ou sous ttt

6 QUESTIONS Comment affirmer formellement le diag ? Comment qualifier les états frontières ? Quest ce qui fait siffler ?

7 DIAGNOSTIC CLINIQUE Prodromes Crise : dyspnée souvent nocturne, expiratoire, sifflante (imposant svt position assise), distension thoracique, sibilants audibles, plsrs mn à plsrs heures, cédant spontanément ou sous béta 2 stimulants Phase catarrhale : baisse dyspnée, toux et expectoration visqueuse perlée (dit de Laënnec !) Mesure du DEP

8 Crise dasthme simple : pas de critères de gravité, pas de dyspnée intercritique Plsrs crises dans la même journée : attaque dasthme Crises incessantes : asthme aigu grave Dyspnée intercritique : Asthme à dyspnée continue Asthme instable

9 La présence dun seul critère suffit à placer le sujet dans la catégorie correspondante Sévérité Caractéristiques cliniques avant traitement Symptômes Symptômes nocturnesDEP ou VEMS Stade 4 Persistant sévère Stade 3 Persistant modéré Stade 2 Persistant léger Stade 1 Intermittent Continus Activité physique limitée Exacerbations fréquentes Quotidiens Utilisation quotidienne de 2- mimétique CDA Activités affectées 1 fois/semaine mais <1 /jour Activités affectées Fréquents > 2 fois par mois 2 fois par mois 60 % de la théorique Variabilité > 30 % De 60 % à 80 % de la théoriqu > 30 % de variabilite du DEP 80 % de la théorique Variabilité : % 80 % de la théorique Variabilité < 20 % > 1 fois par semaine < 1 fois par semaine Asymptomatique et DEP normal entre les exacerbations Global Initiative for Asthma, 2007 Sévérité de lasthme

10 Asthme intermittent sévère : Asthme intermittent sévère : enfants : exacerbations fréquentes et viro-induites SANS SYMPTOMES INTERCRITIQUES SANS SYMPTOMES INTERCRITIQUES

11 Mesure objective de lobstruction bronchique (VEMS/CVL) Mesure objective de lobstruction bronchique (VEMS/CVL) Connaître les meilleures performances possibles du patient Connaître les meilleures performances possibles du patient Mauvaise perception des patients qui surévaluent ou sous-évaluent leur handicap Mauvaise perception des patients qui surévaluent ou sous-évaluent leur handicap

12 Terrain atopique : 80% Terrain atopique : 80% Asthme allergique : 69.5% Asthme allergique : 69.5% Asthme intrinsèque (virus, aspirine…) ou plutôt idiopathique Asthme intrinsèque (virus, aspirine…) ou plutôt idiopathique

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14 Inflammation permanente Hyper réactivité bronchique Inflammation permanente Hyper réactivité bronchique ANTI INFLAMMATOIRES Obstruction : - variable dans le temps - réversible Obstruction : - variable dans le temps - réversible ß2 MIMÉTIQUES Agir sur les 2 composantes de lasthme

15 Linitialisation du traitement Le renouvellement de traitement La crise

16 Les objectifs de la prise en charge ne doivent pas être minimalistes, il faut : obtenir et maintenir le contrôle des symptômes obtenir et maintenir le contrôle des symptômes minimiser le besoin en 2-agonistes de courte durée daction minimiser le besoin en 2-agonistes de courte durée daction prévenir les exacerbations prévenir les exacerbations limiter les visites en urgence et les hospitalisations limiter les visites en urgence et les hospitalisations maintenir une activité normale y compris pour les exercices physiques maintenir une activité normale y compris pour les exercices physiques maintenir une fonction respiratoire aussi proche que possible de la normale maintenir une fonction respiratoire aussi proche que possible de la normale traiter au prix dun minimum deffets secondaires traiter au prix dun minimum deffets secondaires Global Initiative for Asthma 2007

17 Tabagisme passif Habitat Animaux domestiques Profession Infirmière Antécédents : rhinite, rhinosinusite… Médicaments AINS beta blocants Collyres Traitement dune HTA Reflux gastro-œsophagien Infections virales Recrudescence prémenstruelle ?

18 les anti-inflammatoires par voie inhalée (corticostéroïdes inhalés) les broncho-dilatateurs de longue durée daction par voie inhalée (bêta2agonistes daction prolongée inhalés) les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes par voie orale Les associations corticoides inhales +B2LA

19 Avantages – Augmentent la distance spray-bouche et diminue la taille des particules (MMAD = 3 microns) => moins de dépôts oro-pharyngés plus de dépôts dans les voies aériennes sous glottiques donc moins deffets secondaires locaux plus defficacité – Contourne le problème de la coordination grâce à une valve Inconvénients – Dépôt de particules dans la chambre, mais il sagit de particules de gros diamètre appelées à simpacter – Encombrement et coût supplémentaire – Entretien, apprentissage

20 Différences Différences – Taille, volume, forme, prix – Charge électrostatique (moindre si métallique) – Charge électrostatique (moindre si métallique) – Pas de différence majeure entre les différentes chambre en terme defficacité, mais incompatibilité initiale En pratique – Respirer calmement dans la chambre – Déclencher le spray (1 à 5 bouffées) – Déclencher le spray (1 à 5 bouffées) – Sassurer de la bonne mobilisation des valves (à changer tous les 6 mois…) – Sassurer de la bonne mobilisation des valves (à changer tous les 6 mois…) – Ne pas mélanger les produits en même temps : perte de produit, turbulence accrue dans la chambre – Laver la chambre 1 fois/sem (Palmolive*, pas de savon, pas de frottement contre la paroi en plastique) – Laver la chambre 1 fois/sem (Palmolive*, pas de savon, pas de frottement contre la paroi en plastique)

21 Quest-ce que léquivalent béclométasone ? n Permet de sassurer dune efficacité clinique similaire n 250 µg de béclométasone suspension = 200 µg de budésonide = 200 µg de budésonide = 125 µg de fluticasone = 100 µg de béclométasone en extra fines particules Barnes, 1998 ; Busse, 1999 ; Davies, 1993 ; Worth, 2000 ; Fairfax, 2000 Les associations corticoides inhales + B2LA Seretide symbicort innovair

22 Interrogatoire : crises ? difficultés ? Interrogatoire : crises ? difficultés ? Vérifier lobservance : (Consultation « dans les délais », ß2 « dans la poche », Manque des médicaments ?, Crises ? Vérifier lobservance : (Consultation « dans les délais », ß2 « dans la poche », Manque des médicaments ?, Crises ? Vérifier le maniement des formes inhalées Vérifier le maniement des formes inhalées Examen clinique Examen clinique Renouvellement traitement : recherche de « la plus petite dose efficace »/paliers de 3 mois Renouvellement traitement : recherche de « la plus petite dose efficace »/paliers de 3 mois

23 ParamètresContrôle optimalContrôle acceptable Symptômes diurnesAucun< 4 jours / semaine Symptômes nocturnesAucun< 1 nuit / semaine Activité physiqueNormale ExacerbationsAucuneLégères, peu fréquentes Absentéisme professionnel ou scolaire Aucun Utilisation de 2-agonistes à courte durée daction Jamais< 4 doses / semaine VEMS ou DEP> 80 % de la théorique> 85 % du maximum personnel (idéalement 90 %) Variation du DEP< 15 % de variation diurne Le contrôle de lasthme sévalue sur les 1 à 4 dernières semaines CMAJ 1999 ; 161 Suppl. 11

24 Corticotherapie inhalee + beta2 en cas de crise Corticotherapie inhalee + beta2 en cas de crise Ajouter si mauvais controle singulair singulair Beta 2 LA Beta 2 LA Doubler la dose de corticoides inhales Doubler la dose de corticoides inhales Symbicort a la demande dans les asthmes peu severes Theophyllines omalizumab (xolair)

25 Evaluer la gravité Evaluer la gravité. toux, essoufflement, sibilants, oppression thoracique, tirage sous-sternal, difficultés à parler. DEP < 80% de la meilleure valeur personnelle ou des valeurs prédites. ATCD de crises graves Traitement Traitement –ß2 inhalés, avec chambre dinhalation si besoin : 3bff x3 en 6 min –Aerosols beta2 stimulants + ipatropium –Si pas de réponse suffisante ß2 sc ß2 sc Corticoides (1 à 2 mg/kg) Corticoides (1 à 2 mg/kg) –SURVEILLANCE sur 3heures –HOSPITALISATION devant non réponse ou réaggravation

26 Importance interet depistage Traitement comorbidites exacerbations

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29 Spirométrie miniaturisée PiKo-6® Vems/Vems6

30 Spirométrie miniaturisée PiKo-6 ® Porter le PiKo à la bouche en le tenant latéralement (prendre garde à ne pas obstruer la grille daération) et en écartant le bras du corps. Souffler à fond le plus fort possible et le plus longtemps possible Efr si vems/cv inf a 70% « Mode demploi »

31 Etude BILAN chez le pneumologue Vems % >80% 50 a 80% 30 a 50% >30%

32 Comorbidites idités associées à la BPCO

33 Etude BILAN chez le pneumologue STADE1 CANCER 40%DES CAUSES DE DECES A TOUS LES STADES 20 A 40 % DE DECES DUS A UNE PATHOLOGIE CARDIO VASCULAIRE STADES 3 ET 4 MORTALITE RESPIRATOIRE 50 A 60 %

34 Prévalence dun trouble ventilatoire obstructif de 19 % à 33% chez les patients avec une maladie cardiovasculaire méconnu chez 60% à 87% des patients Soriano JB,Chest, septembre 2009 Prévalence dun trouble ventilatoire obstructif de 19 % à 33% chez les patients avec une maladie cardiovasculaire méconnu chez 60% à 87% des patients Soriano JB,Chest, septembre 2009 Dans les 5 jours après une exacerbation de BPCO, le risque de présenter un IDM est majoré de 2,27 ( ; p=0,03) (1 IDM /2.513 exacerbations) Donaldson GC. Chest décembre 2009 Dans les 5 jours après une exacerbation de BPCO, le risque de présenter un IDM est majoré de 2,27 ( ; p=0,03) (1 IDM /2.513 exacerbations) Donaldson GC. Chest décembre 2009

35 Gottlieb et al N Engl J Med 1998; 339: Intérêt thérapeutique de la prise Prise en charge des co-morbidités : prescription de betablocants Réduction de mortalité de 40% en post-infarctus > patients suivis en post-IDM. Sous prescription des bêta-bloquants BPCO

36 PAS DE CONTRE-INDICATION AUX ΒBLOQUANTS Choisir un β1 sélectif SI DÉGRADATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE ET EXACERBATIONS FRÉQUENTES : Arrêt du traitement ou β1 sélectif BPCO HOSPITALISÉ POUR EXACERBATION : garder le βBloquant ? RECHERCHER LA BPCO CHEZ LINSUFFISANT CARDIAQUE

37 Valeur pronostique de létat nutritionnel denutrition

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46 Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7) Éviction du (des) facteur(s) de risque; vaccination antigrippale + Bronchodilatateur à courte durée daction à la demande + Bronchodilatateur à longue durée daction + réhabilitation + Corticoïdes inhalés associés aux bronchodilatateurs à longue durée daction si exacerbations répétées + Corticoïdes inhalés associés aux bronchodilatateurs à longue durée daction si exacerbations répétées* ± OLD Si insuffisance respiratoire Envisager les traitements chirurgicaux Seuil de VEMS en dessous duquel une association CSI + 2 LA peut être envisagée si exacerbations répétées : 50 % à 60 % selon lassociation fixe utilisée

47 SEVRAGE TABAGIQUE « Larrêt du tabac est lobjectif prioritaire, quel que soit le stade de la maladie : cest la seule mesure susceptible dinterrompre la progression de lobstruction bronchique et de retarder linsuffisance respiratoire. »*BRONCHODILATER « La bronchodilatation est la pierre angulaire de la prise en charge symptomatique des patients atteints de BPCO. »** ACTIVITÉ PHYSIQUE « Tous les patients bénéficiant de programmes dentraînement améliorent à la fois leur tolérance à lexercice et les symptômes de dyspnée, de fatigue. »** 47 * HAS. Fiche Bon Usage du Médicament. Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO ? Mise à jour mai ** GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2009.

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49 Programme multi discplinaire en externe ou en sejour specialise Effort avec un entrainement en fonction epreuve d effort surville par test de marche Kine nutrition psychologue Activites ludiques et sportives Exercice de 20 minute par jour ou au moins 3 fois par semane Au seuil ventilatoire Cardiofrequencemetre Sous o2 si desaturation marche a un rythme soutenu RESPICARD

50 Courbe de dissociation de l'hémoglobine (courbe de Barcroft).


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