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MEDICAMENTS DU SYSTEME HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO- CORTICO-SURRENALIEN Thomas DANTIN Pharmacie Hôpital lArchet CHU DE NICE 2ème année IFSI – Module endocrinologie.

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1 MEDICAMENTS DU SYSTEME HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO- CORTICO-SURRENALIEN Thomas DANTIN Pharmacie Hôpital lArchet CHU DE NICE 2ème année IFSI – Module endocrinologie 27 octobre 2009

2 PLAN A.Rappels physiologiques B.Physiopathologie C.Hormones hypophysaires D.Hormones glucocorticoïdes E.Hormones minéralocorticoïdes F.Anticortisoliques G.Adénomes hypophysaires

3 A- RAPPELS PHYSIOLOGIQUES HYPOTHALAMUS CRF (Corticotrophine Releasing Factor) HYPOPHYSE ACTH ( Adrénocorticotrophin Hormon ) MEDULLO- SURRENALES RETROACTION INHIBITRICE CORTICO- SURRENALES - Glucocorticoïdes (cortisol, cortisone) - Minéralocorticoïdes (aldostérone) - Androgènes surrénaliens Agressions: exercice physique, froid, traumatisme, douleur, chirurgie, émotions.. - Catécholamines - Adrénaline et Nadr Glandes surrénales constituées de 2 zones différentes

4 Action hyperglycémiante Catabolisme protéique Redistribution des graisses Action anti-inflammatoire et anti-allergique Action immunodépressive A- RAPPELS PHYSIOLOGIQUES Glucocorticoïdes Minéralocorticoïdes Action sur le néphron : Rétention de Na et deau + fuite urinaire de K Rôle dans léquilibre acido-basique H. CORTICO- SURRENALES

5 B- PHYSIOPATHOLOGIE 1.Insuffisance surrénalienne I : maladie dAddison : lente Destruction progressive des 2 surrénales MAI avec auto-ac dirigés contre la glande surrénale +++ Tuberculose (rare en France) ou tumeur augmentation ACTH 2.Insuffisance surrénalienne II Secondaire à une insuffisance hypophysaire (tumeur, aplasie, nécrose), à une corticothérapie prolongée Panhypopituitarisme Déficit isolé ACTH INSUFFISANCES SURRENALIENNES Crise aiguë : urgence médicale

6 HYPERFONCTIONNEMENT SURRENALIENS Hypercortisolisme Hypersécrétion par les glandes surrénales de cortisone+++ Maladie de Cushing: adénome HP= hyperplasie bilatérale des surrénales secondaire à une hypersécrétion anarchique dACTH Syndrome de Cushing: - Tumeurs primitives corticosurrénaliennes: unilatérale - Tumeurs extra-HP (synd. Cushing paranéoplasique): sécrétion dACTH like par tissu cancéreux B- PHYSIOPATHOLOGIE

7 Hyperminéralocorticisme Hyperaldostéronisme I, maladie de Conn: adénome sur une des deux surrénales, tumeur sécrétrice Hyperaldostéronisme II: hyperfonctionnement du SRA = hypersécrétion de rénine hypersécrétion daldostérone Hypokaliémies B- PHYSIOPATHOLOGIE HYPERFONCTIONNEMENT SURRENALIENS

8 C- HORMONES HP Tétracosactide : SYNACTHENE ® peptide analogue synthétique dun fragment dACTH stimulation sécrétion hormones corticosurrénaliennes Présentation: IMMEDIAT ampoule à 0,25 mg (IM/IV) RETARD ampoule à 1 mg (IM) Indication: exploration dynamique de la corticosurrénale ADMINISTRATION SOUS CONTRÔLE MEDICAL RISQUE DE CHOC ANAPHYLACTIQUE RISQUE DE CHOC ANAPHYLACTIQUE Conservation au réfrigérateu r

9 C- HORMONES HP EN ENDOCRINOLOGIE: exploration dynamique de la corticosurrénale Si Synacthène 0,25 mg/ml: test basé sur la mesure de la [] plasmatique du cortisol ou de celle de la 17-hydroxyprogestérone en cas de suspicion de bloc enzymatique à 30 et 60 minutes Si insuffisance surrénalienne: cortisolémie de base basse, sans réponse à la stimulation et en cas de bloc enzymatique en 21- bêta-hydroxylase la 17-hydroxyprogesterone est normale ou haute à létat basal et très élevée 1 h après linjection Si Synacthène retard: Mesure cortisolémie jusquà 5 à 8 H après linjection.

10 C- HORMONES HP MODALITE DADMINISTRATION: SYNACTHENE RETARD: Voie IM stricte, Ne pas injecter chez le NN (présence dalcool benzylique) SYNACTHENE IMMEDIAT: IM ou IV dans G5% ou NaCl 0,9%

11 C- HORMONES HP PRÉCAUTIONS DEMPLOI: - Si R ° grave: mesures durgence, soit 0,1 à 0,5 mg dadrénaline en IV + corticostéroides à hautes doses IV - Si indic Neurologie: TTT de quelques semaines à plusieurs mois,pas de TTT si infection, suplémentation potassique si TTT à forte dose car risque ++ dhypokaliémie

12 C- HORMONES HP INTÉRACTIONS: -Antiarythmique donnant des torsades de pointes (allongement de lespace QT) - Digitaliques: HypoK => ECG (surveillance) - Inducteurs enzymatiques (Anticonvulsivants, Rifampicine…)

13 D- GLUCOCORTICOÏDES Hydrocortisone ou cortisol HYDROCORTISONE ROUSSEL ® : comp. séc. à 10 mg Présentation Voie orale HYDROCORTISONE IV ® Poudre et solvant pour sol. inj. à 100, 500 mg et 1g IM/IV/perf. IV lente Voie injectable

14 Hormonothérapie substitutive au cours de linsuffisance surrénale (action physiologique) Action comme les hormones endogènes Action glucocorticoïde prédominante, avec une plus faible action minéralocorticoïde D- GLUCOCORTICOÏDES Mécanisme daction

15 Indication Per os:Voie parentérale: Trtt substitution au cours de linsuffisance surrénalienne dorigine Hypophysaire: Insuff surrénale primitive: maladie dAddison, surrénalectomie bilatérale Hyperplasie congénitale des surrénales +/- syndrome de perte de sels Insuffisance surrénalienne aiguë Insuffisance surrénalienne transitoire du nouveau né Hyperplasie congénitale des surrénales avec syndrome de perte de sels Réaction allergiques et inflammatoires sévères D- GLUCOCORTICOÏDES

16 Période de stress, chaleur importante: augmentée la poso +prise de sels si necessaire Possibilité écraser cp. + mélange alimentation Matin, midi et 16H D- GLUCOCORTICOÏDES Posologie Hydrocortisone cp 10 mg Dose usuelle: 20 à 60 mg/jour En 3 prises Dose du matin + forte Durée daction = 8h Per os:

17 D- GLUCOCORTICOÏDES Per Os: Intéractions et précautions demploi - Présence de lactose et donc CI en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et de galactose, ou de déficit en lactase - Risque accrue de tendinopathie (surveillance ++ avec FQuinolone et chez patient dialysés avec hyper parathyroidisme secondaire ou ayant subi une transplantation rénale) - Déconseillé de vacciner avec vaccin vivant atténué - Surveillance +++ avec Médicaments hypokaliémants (diurétiques HypoK, les laxatifs stimulants, les glucocorticoides, lampho B) - Glycémie peut etre avec les glucocorticoides (surveillance glycémique) - Topiques intestinaux (anti-acides et charbons): prise à distance (2H)

18 50 à 200 mg à renouveler en fonction des données cliniques et biologiques (5mg/kg Enfants et NN) D- GLUCOCORTICOÏDES Période de stress, chaleur importante: augmentée la poso Voie parentérale Mode dadministration Dissoudre le lyophilisat dans solvant Isotonie IV directe ou ajout dans : - solution glucosée - solution NaCl - sang (en 2h) Durée écoulement 4h max Hydrocortisone

19 Surdosage : signes dhypercorticisme Troubles hydro-électrolytiques: Na, K Troubles endocriniens métaboliques: prise de poids, gonflement du visage, diminution de la tolérance au glucose Troubles cutanés: atrophie cutanée, retard de cicatrisation, ecchymose, acné Troubles neuropsychiques: surexcitation avec euphorie et troubles du sommeil D- GLUCOCORTICOÏDES Effets indésirables Aucun à dose physiologique substitutive attention à larrêt traitement

20 Ne pas interrompre le traitement substitutif (à vie) Régime normosodé indispensable Stress, chaleur : augmenter la posologie Intervention chirurgicale voie parentérale + poso augmentée D- GLUCOCORTICOÏDES Précautions demploi Contre indications CI habituelles de la corticothérapie générale ne sappliquent pas aux doses substitutives recommandées

21 Inducteurs enzymatiques : accélération de la dégradation des glucocorticoides surveillance clinique et biologique augmentation posologie glucocorticoïdes D- GLUCOCORTICOÏDES Interactions médicamenteuses

22 E- MINERALOCORTICOÏDES Hormones de synthèse a) Désoxycortone acétate SYNCORTYL ® : sol. inj. IM 10mg/ml b) Fludrocortisone FLUDROCORTISONE PCH ® : cp. séc. à 10 et 50µg, Dérivé fluoré du cortisol Dosages pédiatriques laboratoire de fabrication Présentation

23 Hormonothérapie substitutive au cours de linsuffisance surrénale (action physiologique) Effet minéralocorticoïde : réabsorption Na + et excrétion K + Traitement substitutif global de la fonction surrénalienne (+ cortisone ou hydrocortisone) E- MINERALOCORTICOÏDES Mécanisme daction

24 Désoxycortone SYNCORTYL ® : Substitution minéralocorticoides de linsuffisance surrénalienne aiguë Fludrocortisone - Trtt substitution au cours de linsuffisance surrénalienne primitive ou dorigine HP - Hyperplasie congénitale des surrénales + syndrome de perte de sels E- MINERALOCORTICOÏDES Indications

25 Désoxycortone SYNCORTYL ® : amp. 10 mg ½ à 1 ampoule IM 1 à 2 fois/jour 5 à 10 mg/m² chez enfant et NN lors dune décompensation aiguë avec fuite sodée A renouveler selon lévolution Fludrocortisone 50 à 200 µg/j en 1 ou 2 prises à ajuster en Fction TA, équilibre hydroélectrique E- MINERALOCORTICOÏDES Posologie Délai daction = 2h Durée daction = 24h

26 Syncortyl ® : conseillé dutiliser une seringue en verre Surdosage: hypokaliémie avec rétention hydrosodée puis hypertension artérielle E- MINERALOCORTICOÏDES Effets indésirables Aucun à dose physiologique substitutive Mais Risque allergique car présence huile darachide Mode dadministration

27 Désoxycortone SYNCORTYL ® : Surveillance lors du trtt afin de dépister une rétention anormale deau (hypertension, œdème) et hypokaliémie Ajuster lapport salé alimentaire Présence éthanol, alcool benzylique (surveillance NN) Fludrocortisone Trtt prolongé: bilan électrolytique (Na, K) Glycémie, PA Restriction sodée, supplémentaire K possible E- MINERALOCORTICOÏDES Surveillance

28 F- ANTICORTISOLIQUES Métyrapone METOPIRONE ® : caps. à 250 mg Réservé aux hôpitaux Présentation Conserver à labri de la lumière Mécanisme daction Inhibition de la synthèse des stéroïdes corticosurrénaliens suppression du mécanisme dinhibition par rétrocontrôle du cortisol sur lHP augmentation dACTH

29 F- ANTICORTISOLIQUES Indication Test à la métyrapone : exploration de la sécrétion dACTH pour diag. étiologique Traitement des hypercorticismes Maladie de Cushing Adénomes surrénaliens Posologie A adapter individuellement pour normaliser valeur cortisol Poso variant de 250 mg à 6 g/j Syndrome de Cushing :

30 Sédation Rash cutané Endocrinien: insuffisance surrénalienne transitoire Accidents neurologiques: somnolence, vertiges, ataxie Troubles gastro-intestinaux : nausées vomissements, douleurs abdominales F- ANTICORTISOLIQUES Effets indésirables Contre indications Grossesse et allaitement Insuffisance corticosurrénalienne manifeste

31 Surveillance Syndrome de Cushing: détermination régulière du taux de cortisol urinaire libre et adaptation poso F- ANTICORTISOLIQUES Interactions Anticonvulsivants Psychotropes Certains trtt hormonaux : oestroprogestatifs, antithyroïdiens peuvent modifier résultat du test Test à la métyrapone :

32 G- Adénome Hypophysaire LES PLUS FRÉQUENTS: par ordre de fréquence À prolactine, les adénomes non fonctionnels à GH(growth hormone), à ACTH, à TSH CLINIQUES: Compression de lantéhypophyse et atrophie des cellules sécrétantes (insuffisance antéhypophysaire). Hyperprolactinémie, céphalées. Compression des voies opto-chiasmatiques (chute de lacuité visuelle et le plus souvent hémianopsie hétéronyme bitemporale). Compression des nerfs crâniens oculomoteurs (III, IV, VI) et du trijumeau (V1 et V2) dans le sinus caverneux. Tardivement compression du 3ième ventricule, hydrocéphalie et hypertension intra-crânienne. Acromégalie

33 G- Adénome Hypophysaire TRAITEMENTS: médicaments - chirurgie – radiothérapie Les analogues de la Somatostatine (SOMATULINE® et SANDOSTATINE® sont utilisés essentiellement dans les cas dacromégalie ou dadénome à TSH ) Les Agonistes dopaminergiques (PARLODEL®, BROMO-KIN® sont surtout utilisés dans le traitement des adénomes à prolactine.


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