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Les états délirants de la personne âgée Dr J.Y GIORDANA.

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1 Les états délirants de la personne âgée Dr J.Y GIORDANA

2 Syndromes délirants des personnes âgées Motif fréquent de consultations / dhospitalisations. A lorigine de stress pour les patients / pour les soignants. Saccompagne de troubles du comportement agitation - agressivité Aggrave le déclin cognitif Altère la qualité de vie. Obstacle au maintien à domicile voire au maintien : en maison de retraite Long séjour Unité de soins somatique

3 Délire Définition : Délirare (latin) Sortir du sillon Construction mentale, non conforme à la réalité présente, à laquelle le sujet apporte un conviction absolue, et qui est la base de son comportement. Pathologie de la croyance - croyance en quelque chose dirréel. Une opinion fausse du malade sur un ensemble des faits ayant trait à son existence. Différent de lerreur qui peut être corrigée par le jugement des autres.

4 Étude dun délire A - Les thèmes B - Les mécanismes C - La systématisation D - La conviction délirante E - La réaction du malade F - La réaction de lentourage

5 Étude dun délire (2) A - Les Thèmes Avec EXPANSION délirante du moi Tendance à la satisfaction, à la valorisation personnelle. Le sujet a une haute idée de lui-même. Exemple : Mégalomanie - idée de grandeur - richesse - amour - mysticisme - puissance (physique - sexuelle - intellectuelle). Avec RETRACTATION délirante du moie Sentiments de menace, de dévalorisation, de malheur. Exemple : Influence - auto-accusation - hypochondrie - négation - préjudice - possession - damnation - jalousie. Les idées de persécution Avec ou sans persécuteur désigné.

6 Étude dun délire (3) B - Les mécanismes Les illusions : Perception altérés dobjets réels : Optiques - auditives - olfactives - tactiles - gustatives. Les hallucinations : Perceptions sans objets - Fausses perceptions : Auditives - visuelles - olfactives - gustatives - tactiles - cœnesthésiques - psychique. Les interprétations : Altération de la signification accordée à un fait réel, à une situation donnée. Jugement ou raisonnement faux à partir dun point de départ exact. Les intuitions : Idées qui simposent soudainement (et qui ne repose sur rien de réel) et qui entraînent une conviction immédiate et absolue. Limagination : Fabulation - transformation des souvenirs - Construction de véritable roman.

7 Étude dun délire (4) C - La systématisation Modalité de construction du délire. Logique, cohérent / illogique, anarchique. Rapport du délire avec la personnalité antérieure. Continuité - discontinuité. Développement ou processus. Morphologie du délire Clair, pénétrable / flou, obscur Rigide / plastique Riche / pauvre Convergent / divergent Délires systématisés Paranoïa - délire sensitif Délires moyennement systématisés P.H.C. - paraphrénie Délires non systématisés Délire schizophrénique (paranoïde) Délire onirique Bouffée délirante polymorphe

8 Étude dun délire (5) D - La conviction délirante Degré dadhésion Intensité de la participation affective Persistance (?) dindices de la réalité

9 Étude dun délire (6) E - La réaction du malade Conséquence du délire sur le comportement Réactions sthéniques : Auto-agressives (actes suicidaires) Hétéro -agressives (dangerosité) Réactions passives Dépressive Indifférence

10 Étude dun délire (7) F - La réaction de lentourage Méconnaissance Rejet Tolérance et adaptation : Délire à deux Délire collectif

11 Syndrome délirant de la personne âgée Les délires chroniques vieillis Délires apparus à lâge adulte et toujours présents avec lavance en âge des patients. Les délires chroniques dapparition tardive Les décompensations délirantes aiguës dapparition tardive Liée à un trouble de lhumeur Ou à un syndrome confusionnel Les délires des syndromes démentiels

12 Les délires chroniques vieillis

13 Importance de linvestigation anamestique Au plan nosographique : Délire systématisé paranoïaque Psychose hallucinatoire chronique Paraphrénie ancienne Schizophrénie ancienne

14 Délires paranoïaques (1) Ils ont pris dans la structure même de la personnalité Ils se développent dans lordre, la cohérence et la clarté Cest un délire paralogique Caractères : Les mécanisme (processus de pensée) repose sur linterprétation (il ny a pas dhallucination). Centré sur des thèmes limités (ex : jalousie) Ces délires forment un ensemble logique, cohérent et par la même plausible. Lié à une personnalité pathologique Psychorigide Exaltée Le délire est construit à partir dun postulat fondamental Le sujet adhère avec une conviction inébranlable

15 Délires paranoïaques (2) Le délire dinterprétation de Sérieux et Capgras (en réseau). Les psychoses passionnelles (en secteur) Le délire de jalousie (conviction délirante dêtre trompé) Le délire érotomaniaque (conviction délirante dêtre aimé) Les délires de revendication Quérulents processifs Inventeurs délirants Idéalistes passionnés Les délirants hypochondriaques Le délire de relation des sensitifs de Kretchmer

16 Psychose hallucinatoire chronique Délire centré sur une activité hallucinatoire Hallucination primordiale. Auditive - psychique - coenesthésique - visuelle - olfaction ou gustative. Syndrome dinfluence - automatisme mental. Le délire paraît être la conséquence des hallucinations Superstructure de lhallucination. Souvent caractérisé par des néologismes (mots tabous). Moyennement systématisé. Peu adhérent à la personnalité.

17 paraphrénie Aspect fantastique des thèmes Histoire extraordinaire (planétaire - cosmique) Mécanisme : Prévalence de limagination - fabulation Lactivité hallucinatoire ne cherche plus à saccorder à la réalité. Opposition paradoxale entre intensité du délire / vie normale. Il y a un clivage de la personnalité Activité délirante / Activité adapté Formes cliniques : Paraphrénie : Expansive - confabulante - Fantastique

18 Le délire schizophrénique paranoïde Syndrome de dissociation Discordance - désorganisation conceptuelle - symptomatologie négative et déficitaire Délire paranoïde (signe positif) Thème particuliers Étrangeté - dépersonnalisation - influence - mystique - autres… Délire non systématisé Mal construit - incohérent Mécanismes multiples Automatisme mental Réaction en général peu sthénique Le délire est souvent exprimé en langage. Abstrait et symbolique

19 Évolution des délires chroniques vieillis Tendance dans le temps à : Labrasion progressive de la participation affective Enkystement de lactivité délirante Renforcement progressif de la symptomatologie déficitaire : Émoussement émotionnel. Retrait - repli sur soi. Apragmatisme et aboulie.

20 Évolution des syndromes délirants Études de MULLER et CIOMPI : Pendant 25, plus de 100 malades, + de 65 ans (schizophrène, PHC, paraphrénie). Au plan cliniqueAdaptation sociale 27% daggravation14% daggravation 47% de stabilisation32% de stabilisation 27% damélioration55% damélioration Étude de lévolution de 26 patients paranoïaques (+65 ans) Avait disparu : 4 cas Nettement réduit : 4 cas Resté inchangé : 11 cas Sétait aggravé : 7 cas

21 Les délires chroniques dapparition tardive

22 LEUCHTER et SPAR : 800 admissions consécutives en psychogériatrie 8% de délire apparu après 65 ans. Points communs : Thèmes persécutoires et hypochondriaques. Mécanismes interprétatifs, imaginatifs ou hallucinatoires. Organisation plutôt systématisée. Conviction forte - attitude hostile (opposition - refus). Catégories auxquelles on peut rattacher ces troubles : Paranoïa dapparition tardive. Paraphrénie dapparition tardive. Psychose hallucinatoire dapparition tardive. Schizophrénie dapparition tardive

23 La question de la schizophrénie à début tardive (1) Nombreux travaux au sujet de la distinction Paraphrénie et PHC / Schizophrénie tardive Schizophrénie précoce / schizophrénie tardive Distinction typiquement française Non reprise dans les classifications critériologiques DSM IV - CIM 10 Les anglo-Saxons : La PHC est une forme, dapparition tardive, de schizophrénie.

24 La question de la schizophrénie à début tardif (2) Gilbert BALLET (1911) : Individualise la PHC Grande richesse hallucinatoire. Rareté des interprétations délirants. Absence de démence. Apparition tardive - le + souvent chez la femme. Donc différent de : La paranoïa (pas dhallucinations) La schizophrénie (pas de dissociation) G. DE CLERAMBAULT : Concept dautomatisme mental. BLEULER (1943) : La « LATE ONSET SCHIZOPHRENIA » Reprise des travaux de KRAEPELIN Schizophrénie dapparition tardive avec : Un délire assez bien systématisé Avec ou sans hallucinations Dans le cadre dune personnalité bien préservée Avec persistance dune participation affective assez vive.

25 La question de la schizophrénie à début tardif (3) La question de la schizophrénie à début tardif reste ouverte : Le DSM III (1980) exclu de la schizophrénie toutes les affections qui débutent après 44 ans. Le DSM III R (1987) qualifie de schizophrénie tardive les pathologies qui débutent après 40 ans. Le DSM IV ne fait plus mention de cette distinction Schizophrénie à début précoce ou tardif. Tendance actuelle ou opposé PHC Paraphrénie dapparition tardive et schizophrénie à début précoce Schizophrénie à début tardif

26 Délire chronique dapparition tardive Mode de début habituellement progressif Les thèmes les plus fréquents sont : Le délire de préjudice Se plaint quon le vole, quon pénètre avec effraction chez lui. Le délire de jalousie Délire interprétatif Le délire de persécution (KRAEPELIN) Se croit victime dun complot. Le délire de témoignage Vont dénoncer des agissements (orgies, brutalité) dont ils sont les témoins indignés. Le délire à ecto-parasite (Eckbom) Peut se voir dès 50 ans. Des parasites sous la peau ou qui sortent du corps.

27 Syndrome deckbom ou délire à ectoparasite Eckbom (1938) : Délire dermatozoïque Psychose tardive sous atteinte démentielle. Conviction délirante de la présence de parasites sous la peau. Apparaît à loccasion dune sensation cutanée anormale (prurit). Touche surtout la femme à un âge tardif. Les troubles sont décrits avec précision Démangeaisons - brûlure - picotements - impression de migration (poux, vers, microbes grouillants sous la peau). Au plan nosologique : Paranoïa proche de lhypocondrie délirante. PHC avec hallucination cœnesthésique.

28 Délire dapparition tardive Facteurs favorisant à rechercher : Un événement de vie récent : ex deuil Des traits de personnalité : caractère antérieur. Des éléments biographiques : carence affective, vécu abandonnique. Un état démentiel Ce qui permet quelquefois une action corrective. Les médicaments : surdosage ou sevrage. Une alcoolisation. Un déficit sensoriel. Lisolement et la solitude. Un trouble de lhumeur (état dépressif ou état maniaque).

29 Décompensation psychotiques aigus de la personne âgée

30 Confusion mentale Obnubilation de la conscience Obscurcissement de la pensée Trouble de lattention Perplexité anxieuse Altération de perceptions Perturbation de la mémoire Désorientation temporo-spatiale Délire onirique Organisation de la pensée proche du rêve Très forte charge affective Labilité Persistance de la perception de la réalité extérieure Hallucinations visuelles +++

31 Décompensation psychotiques aiguës Bouffées délirante polymorphe. Accès de mélancolie délirante Accès de manie délirante MULLER et CIOMPI Après 65 ans : Chez 25% des maniaco-dépressifs, de la durée des accès avec évolution vers la chronicité.

32 Les états délirants des syndromes démentiels

33 Les délires des syndromes démentiels Épisodes hallucinatoires et délirants habituellement de courte durée. Parfois idées délirantes durables (persécution, préjudice). Diversement apprécié suivant la tolérance de lentourage. Facteurs favorisants Isolement social et sensoriel. Début : Souvent insidieux et progressif Thèmes : en général pauvres et limités (lié au rétrécissement des centres dintérêt).

34 Les Hallucinations Peuvent apparaître à nimporte quel moment de lévolution. Fréquents (10 à 50% des cas selon des études). Peu élaborés. Plutôt de type visuel (quelquefois auditif). Sans automatisme mental. Souvent isolés. Parfois associés aux idées délirantes.

35 Les délires didentification Très fréquents dans la maladie dalzheimer (1/4 à 1/3 des cas). Favorisés par des troubles de la perception visuelle. Le délire de CAPGRAS Le sujet ne reconnais pas un proche alors que la ressemblance est soulignée, il identifie un sosie. Le délire de FREGOLI Plusieurs personnes sans ressemblance sont identifiées comme étant la même personne. Le délire dintermétamorphose Plusieurs personnes sont reconnus dans le même individu.

36 La maladie à corps de lewy disséminés Les hallucinations visuelles ont une place majeur dans les critères de Mc KEITH. Ces hallucinations visuelles sont typiquement précises et détaillés. Cest un signe fondamental avec : Le déclin cognitif Les fluctuations de lattention et de la vigilance Le syndrome extrapyramidal Les chutes et les pertes de connaissance brève Parfois, il existe des hallucinations autres que visuelles et des idées délirantes systématisées.

37 La paralysie générale BAYLE - Une étape importante de lhistoire de la psychiatrie (prototype de lentité anatomo-clinique que lon a longtemps cherché à reproduire). Méningo-encéphalite par le Tréponème. Associe 4 syndromes : Un syndrome démentiel Un syndrome neurologique Un syndrome humoral Une syndrome délirant Forme expansive Forme dépressive - mégalomaniaque


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