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INTRODUCTION AUX THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES Dépression et troubles anxieux Caroline Bardiaux Psychologue clinicienne Pôle de Psychiatrie.

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1 INTRODUCTION AUX THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES Dépression et troubles anxieux Caroline Bardiaux Psychologue clinicienne Pôle de Psychiatrie Adulte Hôpital Albert Chenevier

2 Plan Généralités sur les TCC : Généralités sur les TCC : –Règles générales –Fondements théoriques Le trouble dépressif : Le trouble dépressif : –Eléments de repérage (classification, signes, cas spécifiques) –Théorie explicative –Déroulement de la thérapie Les troubles anxieux Les troubles anxieux –Les phobies simples –La phobie sociale –Les TOC –Le TP –Le TAG –Le PTSD Conclusion: indications Conclusion: indications

3 Généralités sur les TCC Règles générales Fondements théoriques

4 Règles générales Les TCC représentent lapplication de la psychologie scientifique à la psychothérapie. Les TCC représentent lapplication de la psychologie scientifique à la psychothérapie.

5 Règles générales Surtout centrées sur l« ici et le maintenant » Surtout centrées sur l« ici et le maintenant » Tournées vers lacquisition de compétences pour gérer les difficultés actuelles Tournées vers lacquisition de compétences pour gérer les difficultés actuelles But principal : modification des symptômes et des conduites (permettant la modification de structures psychologiques plus profondes). But principal : modification des symptômes et des conduites (permettant la modification de structures psychologiques plus profondes).

6 Règles générales Objectifs et durée déterminés. Thérapies contractuelles Objectifs et durée déterminés. Thérapies contractuelles Séances hebdomadaires (3 à 18 mois) de 45 min à 1h. Thérapies plutôt brèves. Séances hebdomadaires (3 à 18 mois) de 45 min à 1h. Thérapies plutôt brèves. Structurées dans ses séances comme dans ses techniques (revue des tâches, objectifs, feed-back réciproque à chaque séance) Structurées dans ses séances comme dans ses techniques (revue des tâches, objectifs, feed-back réciproque à chaque séance)

7 Règles générales Thérapeute : rôle actif et directif Thérapeute : rôle actif et directif Patient : rôle participatif et collaboratif. Patient : rôle participatif et collaboratif. Style empirique : capacité du patient à sétonner, sinterroger puis à vouloir tester ses hypothèses concernant lui-même et ses interprétations Style empirique : capacité du patient à sétonner, sinterroger puis à vouloir tester ses hypothèses concernant lui-même et ses interprétations Demande beaucoup defforts. Bonne motivation au changement Demande beaucoup defforts. Bonne motivation au changement

8 Déroulement de la thérapie 1. 1.Etape « diagnostique » clinique et comportementale 2. 2.Les entretiens dévaluation 3. 3.Les entretiens de motivation 4. 4.Linformation au patient du diagnostic et des résultats de lévaluation 5. 5.Le contrat thérapeutique 6. 6.Les entretiens thérapeutiques 7. 7.Évaluation des résultats 8. 8.Phase de maintien

9 Analyse fonctionnelle Étude des relations entre les comportements problèmes, les pensées, les émotions et lenvironnement social et physique. Grilles: – –Cottraux : évaluation synchronique et diachronique – –SECCA – –BASIC IDEA

10 Relation thérapeutique Composantes de la relation non spécifiques: chaleur, empathie, authenticité, professionnalisme, confiance mutuelle, acceptation du patient. Alliance thérapeutique positive. Nécessaires, mais ne sont pas suffisantes.

11 Généralités sur les TCC Fondement théorique

12 Fondements théoriques Trois vagues : Vague comportementale (Théories de lapprentissage) Vague comportementale (Théories de lapprentissage) conditionnement classique conditionnement classique conditionnement opérant conditionnement opérant apprentissage social apprentissage social Vague cognitive (Théories du traitement de linformation) Vague cognitive (Théories du traitement de linformation) 3 ème vague 3 ème vague

13 MODÈLE TRIDIMENSIONNEL DE LANG (1968) Émotion Émotion Comportement Cognition Comportement Cognition

14 Conditionnement classique Pavlov, 1927 SI RI SI RI (viande) (salivation) (viande) (salivation) SN + SI RI SN + SI RI (cloche + viande) (salivation) (cloche + viande) (salivation) SC RC SC RC (cloche) (salivation) (cloche) (salivation) Il faut réintroduire le renforçateur (SI) de temps en temps sinon extinction

15 Conditionnement Classique 3 méthodes de traitement comportementale: 3 méthodes de traitement comportementale: - M de tolérance : exposition graduée - M de tolérance : exposition graduée - M de flooding : exposition jusqu à épuisement de la réponse - M de flooding : exposition jusqu à épuisement de la réponse - M de contre-conditionnement ou inhibition réciproque (Wolpe, 1958): stim + stim plus puissant ou incompatible - M de contre-conditionnement ou inhibition réciproque (Wolpe, 1958): stim + stim plus puissant ou incompatible

16 Conditionnement Opérant Stim Réponse Conséquences Le sujet est actif Renforcement : augmente la probabilité de réponse –positif : R+ –négatif : R-

17 Apprentissage vicariant Apprentissage par lobservation Apprentissage par lobservation Expérience sur chats: lobservation de congénères soumis à des chocs électriques provoque chez les observateurs les mêmes réactions physiologiques Expérience sur chats: lobservation de congénères soumis à des chocs électriques provoque chez les observateurs les mêmes réactions physiologiques Base de lapprentissage social Base de lapprentissage social Exemples Exemples

18 Amélioration de loi de conditionnement S O R C S O R C O = Organisme interférant avec S et R (Hull, 1943) O = Organisme interférant avec S et R (Hull, 1943) O = état physiologique à processus interne (pas nécessairement conscient) O = état physiologique à processus interne (pas nécessairement conscient)

19 Les théories cognitives Modification du comportement : pas seulement due à des associations Modification du comportement : pas seulement due à des associations Représentation cognitive que nous nous faisons de lenvironnement Représentation cognitive que nous nous faisons de lenvironnement

20 Les théories cognitives Stimulus schémas cognitifs schémas cognitifs Réponse Réponse

21 Les schémas cognitifs Ensemble de savoirs acquis sur le monde Ensemble de savoirs acquis sur le monde Sont stockés en MLT Sont stockés en MLT Fonctionnent automatiquement Fonctionnent automatiquement économie du SNC Régulent les comportements Régulent les comportementsconfirmermodifier

22 Les schémas cognitifs Lactivité des schémas: Lactivité des schémas: –filtrage et sélection des informations nouvelles ; –organisation des informations stockées en MLT –récupération des informations en MLT –gestion de laction

23 Les théories cognitives Trouble : interprétations inadaptées concernant soi-même, lenvironnement actuel et le futur. Schémas spécifiques But des TCC: modification des schémas par des méthodes cognitives, comportementales, émotionnelles et interpersonnelles.

24 Le modèle de Beck Pré-conscient: pensées automatiques Pré-conscient: pensées automatiques erreurs cognitives erreurs cognitives Inconscient: schémas cognitifs Inconscient: schémas cognitifs

25 Les erreurs cognitives Si les schémas ne correspondent pas à la réalité, comment expliquer quils se maintiennent? Les expériences quotidiennes devraient venir corriger les erreurs des schémas Par exemple « je ne suis pas aimé» ou « je ne peux compter sur personne» Les individus devraient se rendre compte quil y a des personnes qui soccupent deux, quils peuvent compter sur certaines dentre-elles… On constate que les troubles émotionnels perdurent et que les schémas ne sont pas corrigés

26 Les erreurs cognitives les schémas sont maintenus par des erreurs de jugement et dappréciation de la réalité Les sujets font correspondre lexpérience à leur schéma. Lutilisation de processus dysfonctionnels permettent de confirmer la croyance et protègent le schéma rigide du changement.

27 Les distorsions cognitives Inférence arbitraire : « il ne m a pas parlé parce que je ne suis pas de bonne compagnie » « cette thérapie ne fonctionnera pas, je suis incurable » Inférence arbitraire : « il ne m a pas parlé parce que je ne suis pas de bonne compagnie » « cette thérapie ne fonctionnera pas, je suis incurable » Abstraction sélective : le joueur de tennis qui gagne le match mais qui ne sen réjouit pas et ressasse ses erreurs effectuées Abstraction sélective : le joueur de tennis qui gagne le match mais qui ne sen réjouit pas et ressasse ses erreurs effectuées Surgénéralisation : « ma fille a eu 2/20 en maths, elle va rater sa vie » Surgénéralisation : « ma fille a eu 2/20 en maths, elle va rater sa vie »

28 Les distorsions cognitives Personnalisation : « ma fille a eu 2/20 en maths, c est de ma faute, j étais aussi nulle en maths, je suis une mauvaise mère.» Personnalisation : « ma fille a eu 2/20 en maths, c est de ma faute, j étais aussi nulle en maths, je suis une mauvaise mère.» Maximalisation du négatif: « jai fait une erreur dans mon travail, mes collègues vont me trouver incompétent » Maximalisation du négatif: « jai fait une erreur dans mon travail, mes collègues vont me trouver incompétent » Minimalisation du positif: « il a dit ça pour me faire plaisir » Minimalisation du positif: « il a dit ça pour me faire plaisir » Raisonnement dichotomique: « Si je n'ai pas été embauché, c'est que je ne vaux rien » Raisonnement dichotomique: « Si je n'ai pas été embauché, c'est que je ne vaux rien »

29 La dépression Eléments de repérage (classification, signes, cas spécifiques) Théorie explicative Déroulement de la thérapie

30 Classifications DSM IV TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM IV TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders CIM 10 : Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes CIM 10 : Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes

31 Classifications : CIM 10 A. Critères généraux (obligatoires) – –Lépisode dépressif doit persister au moins 2 semaines. – –Absence de symptômes hypomaniaques ou maniaques répondant aux critères dun épisode maniaque ou hypomaniaque à un moment quelconque de la vie du sujet. – –Lépisode nest pas imputable à lutilisation dune substance psychoactive ou à un trouble mental organique. B. Présence dau moins 2 des 3 symptômes suivants : – –Humeur dépressive à un degré nettement anormal pour le sujet, présente pratiquement toute la journée et presque tous les jours, dans une large mesure non influencée par les circonstances, et persistant pendant au moins 2 semaines. – –Diminution marquée de lintérêt ou du plaisir pour des activités habituellement agréables. – –Réduction de lénergie ou augmentation de la fatigabilité. C. Présence dau moins 1 des 7 symptômes suivants, pour atteindre un total dau moins 4 symptômes – –Perte de la confiance en soi ou de lestime de soi. – –Sentiments injustifiés de culpabilité excessive ou inappropriée. – –Pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes, ou comportement suicidaire de nimporte quel type. – –Diminution de laptitude à penser ou à se concentrer (signalée par le sujet ou observée par les autres), se manifestant, par exemple, par une indécision ou des hésitations. – –Modification de lactivité psychomotrice, caractérisée par une agitation ou un ralentissement (signalés ou observés). – –Perturbations du sommeil de nimporte quel type. – –Modification de lappétit (diminution ou augmentation) avec variation pondérale correspondante. Critères diagnostiques dun épisode dépressif selon la CIM-10, adaptés par Boyer et repris dans recommandations de lAnaes sur la « Prise en charge dun épisode dépressif isolé de ladulte en ambulatoire » publiées en mai 2002.

32 Eléments de repérage Différents signes: Différents signes: –Psychologiques : humeur triste, vision négative de lexistence et de soi- même, monologue intérieur dépressogène (cf triade de Beck) –Émotionnels : plus goût à rien, plus de plaisir –Comportementaux : difficulté à agir, problème de concentration, de mémoire entraînant des difficultés à communiquer et un repli sur soi. –Physiques : faciès terne, voix éteinte, gestes plus rares, démarche lourde, dénué dinitiative. Activité générale ralentie, tout lui demande un effort car fatigue, troubles du sommeil, douleurs, sensations doppression Différentes formes (environ une 20aine) distinguées par : Différentes formes (environ une 20aine) distinguées par : –Lintensité de la dépression (modérée, intense, délirante, mélancolique) –Lâge de survenue (chez lenfant, ladulte, les personnes âgée, au cours de la ménopause) –Le contexte de survenue (post-accouchement… –Lassociation à une autre maladie organiques, psychiatrique, addictions)

33 La dépression : Cas spécifiques Baby blues : dès les premiers jours daccouchement, détachement affectif avec lenfant Baby blues : dès les premiers jours daccouchement, détachement affectif avec lenfant Dépression du post-partum : Dépression du post-partum : –Perte dappétit, phobie (peur de tuer son enfant), sentiment dincapacité Dépression chez lenfant et ladolescent Dépression chez lenfant et ladolescent Dépression de la personne âgée (attention au diagnostic différentiel de démence) Dépression de la personne âgée (attention au diagnostic différentiel de démence)

34 La dépression : Cas spécifiques Certaines formes sont particulièrement trompeuse!! (dépression agitée, dépression souriante, dépression hostile) Certaines formes sont particulièrement trompeuse!! (dépression agitée, dépression souriante, dépression hostile)

35 Eléments de repérage Apparition progressive ou brutale mais toujours une métamorphose du comportement de lindividu (qui ne se reconnaît pas, qui accuse le stress ou un virus) Apparition progressive ou brutale mais toujours une métamorphose du comportement de lindividu (qui ne se reconnaît pas, qui accuse le stress ou un virus) Retentissement sur lunivers familial, professionnel, social, perceptible par lentourage Retentissement sur lunivers familial, professionnel, social, perceptible par lentourage Il y a rupture!! Il y a rupture!!

36 Eléments de repérage Quelques questions à poser: Quelques questions à poser: –Avez-vous constaté un changement brutal de votre comportement, de votre attitude? –Vous dit-on que votre visage est moins expressif, que vous restez toujours dans votre coin? –Avez-vous du mal à lire des livres qui ne posaient pas de difficulté auparavant, à regarder un film jusquau bout? –Avez-vous du mal à suivre une conversation entre plusieurs personnes? –Vous trouvez-vous plus lent pour effectuer les gestes courant de la vie quotidienne? –Avez-vous des idées sombres, pensez-vous que vous êtes incapable? –Éprouvez-vous un sentiment de tristesse? –Avez-vous eu récemment des difficultés pour formuler des projets même à court terme? – vous réveillez-vous au milieu de la nuit sans vous rendormir? –Ressentez-vous depuis peu et sans cause apparente des douleurs, des vertiges…? Daprès C. Mirabel-Sarron, Les Dépressions, comment sen sortir? Paris, O. Jacob, 2002

37 La triade cognitive, Beck (1976) Les cognitions dysfonctionnelles du déprimé concernent : –Lui- même : « je suis un raté » –Lenvironnement : « rien ne va plus de nos jours » –L avenir : « ça ne s arrangera pas »

38 Le modèle de Beck Expériences précoces (enfance)=>Élaboration de schémas dysfonctionnels Expériences précoces (enfance)=>Élaboration de schémas dysfonctionnels Événements de vie =>activation des schémas Événements de vie =>activation des schémas Traitement cognitif erroné =>cognitions dépressives Traitement cognitif erroné =>cognitions dépressives

39 Activation des schémas dépressifs Événement : Marie nest pas venue alors que c était prévu Événement : Marie nest pas venue alors que c était prévu Cognition : Marie se moque de moi, (inférence arbitraire), personne ne m aime (surgénéralisation) Cognition : Marie se moque de moi, (inférence arbitraire), personne ne m aime (surgénéralisation) Schéma : Si je ne compte pas pour les autres, ça ne vaut pas la peine de vivre Schéma : Si je ne compte pas pour les autres, ça ne vaut pas la peine de vivre Conséquences: tristesse, pensées négatives... Conséquences: tristesse, pensées négatives...

40 Les TCC Thérapie brève qui se déroule sur environ 20 séances. Contrat thérapeutique. Agenda de séance. Thérapie brève qui se déroule sur environ 20 séances. Contrat thérapeutique. Agenda de séance. Modifier les systèmes de croyances des sujets en leur apprenant à différencier les faits de leur appréciation subjective. Modifier les systèmes de croyances des sujets en leur apprenant à différencier les faits de leur appréciation subjective.

41 Activation des schémas dépressifs Événement : Marie nest pas venue alors que c était prévu Événement : Marie nest pas venue alors que c était prévu Cognition : Marie se moque de moi, (inférence arbitraire), personne ne m aime (surgénéralisation) Cognition : Marie se moque de moi, (inférence arbitraire), personne ne m aime (surgénéralisation) Schéma : Si je ne compte pas pour les autres, ça ne vaut pas la peine de vivre Schéma : Si je ne compte pas pour les autres, ça ne vaut pas la peine de vivre Conséquences: tristesse, pensées négatives... Conséquences: tristesse, pensées négatives...

42 Les techniques thérapeutiques : repérer les cognitions Les trois colonnes de Beck : –Situation : Marie n est pas venue aujourdhui –Émotion : tristesse, découragement –Cognition : « Elle ne m aime plus »

43 Les techniques thérapeutiques : critiquer les cognitions Statut hypothétique : « admettons que Marie ne vous aime plus, et que cest pour cela quelle nest pas venue; mais pourrions- nous trouver dautres explications au fait quelle ne soit pas venue vous voir? » Statut hypothétique : « admettons que Marie ne vous aime plus, et que cest pour cela quelle nest pas venue; mais pourrions- nous trouver dautres explications au fait quelle ne soit pas venue vous voir? » % de croyance en la cognition % de croyance en la cognition

44 Les techniques thérapeutiques : critiquer les cognitions 5 colonnes de Beck : (situation, émotion, cognition, pensée alternative, résultat) 5 colonnes de Beck : (situation, émotion, cognition, pensée alternative, résultat) Puis, même technique pour les schémas Puis, même technique pour les schémas

45 Les techniques thérapeutiques : critiquer les cognitions

46 Les techniques thérapeutiques : techniques comportementales Parallèlement, le sujet reçoit un programme dactivité Parallèlement, le sujet reçoit un programme dactivité + relaxation, affirmation de soi + relaxation, affirmation de soi

47 Résumé

48 Les troubles anxieux Phobie simple Phobie sociale TOC Trouble panique TAGPTSD

49 Techniques Techniques dexposition : Techniques dexposition : –Désensibilisation systématique (inhibition réciproque) –Désensibilisation in vivo –Désensibilisation in vivo –Exposition graduée in vivo –Exposition graduée in vivo –Modeling de participation –Modeling de participation –Implosion –Implosion –Immersion in vivo

50 Techniques Techniques cognitives : Techniques cognitives : –associées aux techniques dexpositions graduées. –interprétation des sensations physiques sur un mode plus rationnel (RC). –Rendre le patient attentif aux pensées automatiques et aux schémas de danger.

51 Phobies simples Critères du DSM IV TR: Critères du DSM IV TR: Peur persistante et intense à caractère irraisonné, excessif, déclenchée par la présence ou lanticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique. Peur persistante et intense à caractère irraisonné, excessif, déclenchée par la présence ou lanticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique. Lexposition provoque une réaction anxieuse quasi-immédiate qui peut prendre la forme dune attaque de panique. Lexposition provoque une réaction anxieuse quasi-immédiate qui peut prendre la forme dune attaque de panique. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irrationnel de la peur. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irrationnel de la peur. Evitement ou confrontation vécue avec une grande détresse. Evitement ou confrontation vécue avec une grande détresse. Evitement, anticipation anxieuse, souffrance qui perturbent le quotidien (habitudes, activités professionnelles, sociales, relations avec les autres). Evitement, anticipation anxieuse, souffrance qui perturbent le quotidien (habitudes, activités professionnelles, sociales, relations avec les autres). Au moins 6 mois Au moins 6 mois Ne peut pas être expliqué par un autre trouble (TOC, SPT, Anxiété de séparation, Phobie sociale, TP avec agoraphobie, agoraphobie) Ne peut pas être expliqué par un autre trouble (TOC, SPT, Anxiété de séparation, Phobie sociale, TP avec agoraphobie, agoraphobie)

52 Phobies simples Classification en fonction du type de phobies: Classification en fonction du type de phobies: –Animal : animaux, insectes. Souvent début pendant lenfance. –Environnement naturel (ex : orage, hauteur, eau). Souvent début pendant lenfance. –Sang, injection, accident (spécifier si voir ou subir). Familial, réponse vaso-vagale intense (cas spécifique car cœur ralentit et la tension artérielle chute) –Situationnel (spécifier si situation spécifique ex : transports publics, ascenseurs ou endroits clos). Un pic pendant lenfance puis entre 20 et 30 ans. –Autre : situations pouvant conduire à létouffement, au fait de vomir, de contracter une maladie, phobie de lespace, bruits forts, déguisements...

53 Phobies simples acquises par conditionnement classique et renforcées par conditionnement opérant. acquises par conditionnement classique et renforcées par conditionnement opérant. 2 principes thérapeutiques: 2 principes thérapeutiques: - principe dinhibition réciproque - principe dinhibition réciproque - principe dexposition-prévention de la réponse - principe dexposition-prévention de la réponse Désensibilisation systématique Désensibilisation systématique

54 Phobies sociales Lanxiété sociale est un phénomène universel, qui renvoie à un sentiment dinconfort et dappréhension que tout être humain peut ressentir lorsquil se sent soumis au regard et/ou au jugement dautrui. Lanxiété sociale est un phénomène universel, qui renvoie à un sentiment dinconfort et dappréhension que tout être humain peut ressentir lorsquil se sent soumis au regard et/ou au jugement dautrui. Le trac ou la timidité en sont des expressions non pathologiques Le trac ou la timidité en sont des expressions non pathologiques

55 Phobies sociales Le DSM IV TR : Le DSM IV TR : Peur persistante et intense dune ou plusieurs situations sociale ou de performance. Ex : situation où le sujet est exposé à déventuelle observation attentive dautrui. Peur persistante et intense dune ou plusieurs situations sociale ou de performance. Ex : situation où le sujet est exposé à déventuelle observation attentive dautrui. Lexposition provoque quasi systématiquement une anxiété qui peut prendre la forme dune attaque de panique. Lexposition provoque quasi systématiquement une anxiété qui peut prendre la forme dune attaque de panique. Le sujet reconnaît le caractère irraisonné et excessif. Le sujet reconnaît le caractère irraisonné et excessif. Evitement ou anxiété, détresse intense. Evitement ou anxiété, détresse intense. Lévitement, lanticipation anxieuse, la souffrance perturbent le quotidien (habitude, activités sociales, professionnelles, relation avec les autres) Lévitement, lanticipation anxieuse, la souffrance perturbent le quotidien (habitude, activités sociales, professionnelles, relation avec les autres) Spécifier si type simple (1 ou 2 situations) ou généralisé (= concernant la plupart des situations sociales) Spécifier si type simple (1 ou 2 situations) ou généralisé (= concernant la plupart des situations sociales)

56 Phobies sociales Rem : Pour les enfants : Rem : Pour les enfants : –Pas quen compagnie dadultes mais aussi denfants. –Manifestation anxieuse : pleurs, colère, retrait. –Pas de conscience du caractère irraisonné. –Au moins 6 mois. Sources réelles ou anticipées = situation de performance, échanges, assertivité, observation par autrui. Sources réelles ou anticipées = situation de performance, échanges, assertivité, observation par autrui.

57 Phobies sociales Symptomatologie: Symptômes physiologiques Symptômes physiologiques Symptômes comportementaux Symptômes comportementaux Symptômes cognitifs Symptômes cognitifs

58 Phobies sociales Si lanxiété atteint une intensité telle quelle entraîne une souffrance et un handicap pour le patient, on parle de « phobie sociale ». Si lanxiété atteint une intensité telle quelle entraîne une souffrance et un handicap pour le patient, on parle de « phobie sociale ». 3 critères importants: 3 critères importants: –Lintensité de la souffrance émotionnelle –Limportance des évitements –Les répercussions sur la qualité de vie

59 Phobies sociales Situations déclenchantes: Situations déclenchantes: –performance –observation –affirmation –révélation de soi –interactions superficielles

60 Phobies sociales Explication: conditionnement classique et opérant; apprentissage par observation Explication: conditionnement classique et opérant; apprentissage par observation Thérapie: déconditionnement, entraînement aux habiletés sociales, restructuration cognitive Thérapie: déconditionnement, entraînement aux habiletés sociales, restructuration cognitive

61 TOC A.Existence soit d'obsessions soit de compulsions: Obsessions définies par: –pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante. –les pensées…ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle. –efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées…ou pour neutraliser celles-ci par d'autres pensées ou actions. –les sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre activité mentale, (elles ne sont pas imposées de l'extérieur comme dans le cas des pensées imposées).

62 TOC Compulsions définies par: – comportements répétitifs (p. ex., lavage des mains, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p. ex., prier, compter, répéter des mots silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible. –les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu'ils proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs.

63 TOC B.Le sujet reconnaît à un moment donné que les obsessions ou les compulsions sont excessives ou irraisonnées. Pas forcément chez les enfants. C.Les obsessions ou compulsions provoquent détresse, perte de temps considérable (prenant plus d'une heure par jour) ou interfèrent de façon significative avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses activités ou relations sociales habituelles. D.Si un autre trouble de l'axe 1 est aussi présent, le thème des obsessions ou des compulsions n'est pas limité à ce dernier (p. ex., préoccupation liée à la nourriture quand il s'agit d'un trouble des conduites alimentaires; au fait de s'arracher les cheveux en cas de trichotillomanie). E.La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs d'une substance ni d'une affection médicale générale.

64 TOC Âge dapparition: parfois dans l'enfance, plus souvent à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. Âge dapparition: parfois dans l'enfance, plus souvent à l'adolescence ou au début de l'âge adulte. début graduel ou rapide (traumatisme ou un stresseur aigu). Les évitements ou les rituels réduisent l'anxiété. Le soulagement ainsi apporté contribue à renforcer et maintenir la maladie. début graduel ou rapide (traumatisme ou un stresseur aigu). Les évitements ou les rituels réduisent l'anxiété. Le soulagement ainsi apporté contribue à renforcer et maintenir la maladie.

65 TOC Explication: conditionnement classique et opérant Explication: conditionnement classique et opérant Thérapies: exposition, restructuration cognitive, prévention de la réponse Thérapies: exposition, restructuration cognitive, prévention de la réponse

66 Lanxiété généralisée Inquiétudes excessives et anxiété (concernant plusieurs thèmes) plus dune journée sur deux Inquiétudes excessives et anxiété (concernant plusieurs thèmes) plus dune journée sur deux Inquiétude = phénomène cognitif, accompagné dun état de détresse émotionnelle comme lanxiété, concernant un événement dont les conséquences sont incertaines (McLeod, Wiliams et Bekerian, 1991) Inquiétude = phénomène cognitif, accompagné dun état de détresse émotionnelle comme lanxiété, concernant un événement dont les conséquences sont incertaines (McLeod, Wiliams et Bekerian, 1991)

67 Lanxiété généralisée Critère du DSM : Anxiété et soucis injustifiés ou excessifs concernant plusieurs situations Anxiété et soucis injustifiés ou excessifs concernant plusieurs situations Préoccupations difficiles à contrôler Préoccupations difficiles à contrôler 3 ou + de ces symptômes : agitation ; fatigabilité ; diff de concentration ; irritabilité ; tension musculaire ; perturbation du sommeil. 3 ou + de ces symptômes : agitation ; fatigabilité ; diff de concentration ; irritabilité ; tension musculaire ; perturbation du sommeil. Lanxiété, les soucis et les symptômes physiques entraînent une grande souffrance. Lanxiété, les soucis et les symptômes physiques entraînent une grande souffrance. Pendant au moins 6 mois Pendant au moins 6 mois

68 Lanxiété généralisée Gestion du stress, relaxation Gestion du stress, relaxation Restructuration cognitive Restructuration cognitive Exposition Exposition

69 Les attaques de paniques Critères DSM : Critères DSM : Attaques de panique récurrentes et inattendues : Attaques de panique récurrentes et inattendues : Palpitations, transpiration, tremblement, sensations détouffement, détranglement, gêne thoracique, abdominale, nausées, sensations de vertige, déréalisation, dépersonnalisation, peur de perdre le contrôle, de mourir, paresthésies, frissons, bouffées de chaleur. Palpitations, transpiration, tremblement, sensations détouffement, détranglement, gêne thoracique, abdominale, nausées, sensations de vertige, déréalisation, dépersonnalisation, peur de perdre le contrôle, de mourir, paresthésies, frissons, bouffées de chaleur. Au moins une des attaques sest accompagnée pendant au moins 1 mois de : Au moins une des attaques sest accompagnée pendant au moins 1 mois de : –Crainte persistante davoir dautres attaques de panique –Préoccupations à propos des implications possibles de lattaques ou bien de ses conséquences (crise cardiaque…) –Changement de comportement important en relation avec les attaques. Rem : Présence ou absence dagoraphobie : Rem : Présence ou absence dagoraphobie : Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits où : Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits où : –il pourrait être difficile (ou gênant) de séchapper –on ne pourrait pas trouver de secours en cas dAP Les situations sont soit évitées, soit subies avec une souffrance intense. Les situations sont soit évitées, soit subies avec une souffrance intense.

70 Les attaques de paniques Apport des lois du conditionnement classique et opérant Apport des lois du conditionnement classique et opérant Psychoéducation: Compréhension psychophysiologique des phénomènes dhyperventilations Psychoéducation: Compréhension psychophysiologique des phénomènes dhyperventilations Contrôle respiratoire Contrôle respiratoire Réattribution cognitive des manifestations physiologiques, restructuration cognitive Réattribution cognitive des manifestations physiologiques, restructuration cognitive Exposition Exposition

71 PTSD DSM IV TR: A.La confrontation à l'événement traumatique. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents – Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu trouver la mort ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de blessures graves ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d'autrui a pu être menacée. –La réaction du sujet à l'événement s'est traduite par une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur. B.Symptômes d'intrusion. L'événement traumatique est constamment revécu de l'une (au moins) des façons suivantes –Souvenirs répétitifs et envahissants de l'événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images des pensées ou des perceptions. –Rêves répétitifs de l'événement provoquant un sentiment de détresse. –Impression ou agissements soudains « comme si » l'événement traumatique allait se reproduire ( illusions, hallucinations, flash-back). –Sentiment intense de détresse psychologique lors de l'exposition à des indices externes ou internes évoquant ou ressemblant à un aspect de l'évènement traumatique en cause. –Réactivité physiologique lors de l'exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer un aspect de l'événement traumatique en cause.

72 PTSD B.Symptômes d'évitement & d'émoussement. Evitement persistant des stimuli associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme), avec au moins trois des manifestations suivantes –Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associées au traumatisme. –Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme. –Incapacité à se rappeler un aspect important du traumatisme. –Réduction nette de l'intérêt pour des activités antérieurement importantes ou réduction de la participation à ces mêmes activités. –Sentiment de détachement d'autrui ou bien sentiment de devenir étranger aux autres personnes. –Restriction des affects (par exemple : incapacité à éprouver des sentiments tendres). –Sentiment d'avenir « bouché » (par exemple : ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants...). D.Symptômes neurovégétatifs. Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme); au moins deux des manifestations suivantes –Difficultés d'endormissement ou sommeil interrompu. –Irritabilité ou accès de colère. –Difficultés de concentration. –Hyper-vigilance –Réactions de sursaut exagérées E.Les perturbations des critères B, C et D durent plus d'un mois. F. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Trouble aigu ( 3 mois), différé (apparaît au delà de 6 mois).

73 PTSD Conditionnement classique et opérant Conditionnement classique et opérant Techniques: exposition (en imagination ou in vivo), restructuration cognitive, gestion du stress Techniques: exposition (en imagination ou in vivo), restructuration cognitive, gestion du stress EMDR EMDR

74 Résumé

75 Qui orienter en TCC ? Les indications

76 Lanxiété sous toutes ses formes! Lanxiété sous toutes ses formes! Les troubles de lhumeur Les troubles de lhumeur Les TCA Les TCA Conduites addictives Conduites addictives Les troubles de la personnalité Les troubles de la personnalité Les troubles psychosexuels Les troubles psychosexuels Réhabilitation sociale des scz chroniques Réhabilitation sociale des scz chroniques

77 Qui orienter en TCC ? Les indications Le patient doit être daccord pour sinvestir dans le temps et en efforts nécessaires. Coopération essentielle Le patient doit être daccord pour sinvestir dans le temps et en efforts nécessaires. Coopération essentielle 1 demande de changement. Objectifs précis 1 demande de changement. Objectifs précis Motivation Motivation Ok pour une thérapie structurée Ok pour une thérapie structurée

78 Qui orienter en TCC ? Les contre-indications Les mauvais répondeurs: Les mauvais répondeurs: –Difficultés à réaliser les tâches –Difficultés daccès aux cognitions et émotions –Rigidité psychologique –Difficulté à former une alliance thérapeutique –Plainte polymorphes, vagues

79 Qui orienter en TCC ? Les contre-indications Pas de demande Pas de demande Démence Démence Niveau intellectuel limité Niveau intellectuel limité Dépression mélancolique ou ralentie Dépression mélancolique ou ralentie Paranoïa Paranoïa Consommation régulière de toxiques Consommation régulière de toxiques Maladie physique grave qui empêche lexposition Maladie physique grave qui empêche lexposition Envie de comprendre… Envie de comprendre…

80 Bibliographie Mirabel-Sarron, C. (2002) « Les Dépressions, comment sen sortir? » Paris, O. Jacob Mirabel-Sarron, C. (2002) « Les Dépressions, comment sen sortir? » Paris, O. Jacob Cottraux, J. (2004) « Les thérapies comportementales et cognitives » Médecine et psychothérapie, Paris, Masson Cottraux, J. (2004) « Les thérapies comportementales et cognitives » Médecine et psychothérapie, Paris, Masson Samuel-Lajeunesse, B. et coll (2004) « Manuel de thérapie comportementale et cognitive » Paris, Dunod Samuel-Lajeunesse, B. et coll (2004) « Manuel de thérapie comportementale et cognitive » Paris, Dunod Cunji, C. et Note, I.D. (2004) « Faire face à la dépression » Paris, Retz Cunji, C. et Note, I.D. (2004) « Faire face à la dépression » Paris, Retz Mirabel-Sarron, C. (2005) « Soigner les dépressions avec les thérapies cognitives » Paris, Dunod Mirabel-Sarron, C. (2005) « Soigner les dépressions avec les thérapies cognitives » Paris, Dunod Fontaine, O. et Fontaine, P. (2006) « Guide clinique de thérapie comportementale et cognitive » Paris, Retz Mirabel-Sarron, C. et Vera, L. (2004) « Lentretien en thérapie comportementale et cognitive » Paris, Dunod Mirabel-Sarron, C. et Vera, L. (2004) « Lentretien en thérapie comportementale et cognitive » Paris, Dunod DSM IV TR DSM IV TR CIM 10 CIM 10

81 Merci de votre attention


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