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C Sengelin IFSI Charles Foix Stratégies de prévention du risque lié à lenvironnement chez le patient immunodéprimé. 2 exemples. C Sengelin C Sengelin.

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2 C Sengelin IFSI Charles Foix Stratégies de prévention du risque lié à lenvironnement chez le patient immunodéprimé. 2 exemples. C Sengelin C Sengelin Hôpital Paul Brousse 2008

3 C Sengelin IFSI Charles Foix Environnement: Quels risques? Quelles précautions?

4 C Sengelin IFSI Charles Foix Les Mesures d Isolement en Milieu Hospitalier

5 C Sengelin IFSI Charles Foix Objectifs de lIsolement Éviter la transmission d un agent infectieux, connu ou présumé, à partir d un patient infecté ou porteur identifié, à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs (patients ou membres du personnel). Éviter la transmission d un agent infectieux, connu ou présumé, à partir d un patient infecté ou porteur identifié, à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs (patients ou membres du personnel). On parle alors disolement septique.

6 C Sengelin IFSI Charles Foix Lisolement septique Dans lisolement septique, il faut faire barrière à la diffusion de lagent infectieux. Dans lisolement septique, il faut faire barrière à la diffusion de lagent infectieux. Les mesures essentielles sont : ­ le lavage des mains, ­ la décontamination du matériel, ­ la désinfection, ­ lélimination des déchets.

7 C Sengelin IFSI Charles Foix Éviter la transmission de tout agent potentiellement infectieux à des patients immunodéprimés (micro- organismes de lenvironnement ou portés par d autres patients, les membres du personnel ou les visiteurs). Éviter la transmission de tout agent potentiellement infectieux à des patients immunodéprimés (micro- organismes de lenvironnement ou portés par d autres patients, les membres du personnel ou les visiteurs). On parle disolement protecteur.

8 C Sengelin IFSI Charles Foix Lisolement protecteur Dans lisolement protecteur, il faut faire barrière à l entrée des agents infectieux dans l environnement immédiat du patient. Dans lisolement protecteur, il faut faire barrière à l entrée des agents infectieux dans l environnement immédiat du patient. Les mesures essentielles sont : ­ le lavage des mains, ­ la désinfection ou la stérilisation du matériel

9 C Sengelin IFSI Charles Foix Détermination des Mesures dIsolement à prendre La nature de lagent infectieux La nature de lagent infectieux ­ Les agents strictement (ou intrinsèquement) pathogènes. ­ Les agents commensaux de lhomme. ­ Les agents saprophytes.

10 C Sengelin IFSI Charles Foix Détermination des Mesures dIsolement à prendre (Suite) La localisation et la gravité de l infection La localisation et la gravité de l infection Les caractéristiques des patients et personnels à protéger. Les caractéristiques des patients et personnels à protéger.

11 C Sengelin IFSI Charles Foix Précautions Particulières Lisolement géographique en chambre individuelle Lisolement géographique en chambre individuelle La limitation des déplacements La limitation des déplacements Le renforcement du lavage et/ou de la désinfection des mains Le renforcement du lavage et/ou de la désinfection des mains Le port de vêtements de protection (masque, gants, surblouse, lunettes) Le port de vêtements de protection (masque, gants, surblouse, lunettes) Le renforcement des précautions lors de lélimination du linge contaminé, des excrétas, des instruments contaminés, etc. Le renforcement des précautions lors de lélimination du linge contaminé, des excrétas, des instruments contaminés, etc.

12 C Sengelin IFSI Charles Foix Précautions Particulières (Suite) Les précautions « air » pour la transmission aéroportée Les précautions « air » pour la transmission aéroportée Les précautions « gouttelettes » pour la transmission par des gouttelettes Les précautions « gouttelettes » pour la transmission par des gouttelettes Les précautions « contact » pour la transmission par contact Les précautions « contact » pour la transmission par contact

13 C Sengelin IFSI Charles Foix Rôle de lenvironnement

14 C Sengelin IFSI Charles Foix INFECTIONS FONGIQUES ASPERGILLUS

15 C Sengelin IFSI Charles Foix Infections fongiques nosocomiales Elles représentent 9% des IN ( NNISS ) Elles représentent 9% des IN ( NNISS ) 8° rang des IN 8° rang des IN

16 C Sengelin IFSI Charles Foix Agents responsables Les levures: Candida albicans, tropicalis, glabrata Candida albicans, tropicalis, glabrata Cryptococcus neoformans Cryptococcus neoformans Les champignons filamenteux Aspergillus, Mucor, Fusarium Aspergillus, Mucor, Fusarium

17 C Sengelin IFSI Charles Foix Facteurs de risque ( 1 ) Pathologie ( cancers solides, hémopathies malignes, greffe dorgane, Sida ) Pathologie ( cancers solides, hémopathies malignes, greffe dorgane, Sida ) Thérapeutique ( chimiothérapie et durée daplasie, immunosuppresseurs, corticothérapie, antibiotiques à large spectre, alimentation parentérale, cathéter et sondes urinaires de durée prolongée Thérapeutique ( chimiothérapie et durée daplasie, immunosuppresseurs, corticothérapie, antibiotiques à large spectre, alimentation parentérale, cathéter et sondes urinaires de durée prolongée

18 C Sengelin IFSI Charles Foix Facteurs de risque ( 2 ) Environnement: Environnement: - facteur travaux ( démolition ou transformation de bâtiment ) - facteur travaux ( démolition ou transformation de bâtiment ) - facteur climatisation et traitement de lair - facteur climatisation et traitement de lair - facteur alimentation - facteur alimentation

19 C Sengelin IFSI Charles Foix Aspergillus

20 Epidémiologie des infections à Aspergillus Principaux facteurs de risque de survenue: Principaux facteurs de risque de survenue: Neutropénie ( 10 jours ). Neutropénie ( 10 jours ). Immunosuppresseurs. Immunosuppresseurs. Corticoides. Corticoides. Principales espèces isolées en clinique: Principales espèces isolées en clinique: A fumigatus +++, A flavus +, A nidulans A fumigatus +++, A flavus +, A nidulans

21 C Sengelin IFSI Charles Foix Contexte diagnostique Terrain à risque : agranulocytose, immunosuppression, corticoides. Terrain à risque : agranulocytose, immunosuppression, corticoides. Fièvre ne répondant pas aux Antibiotiques. Fièvre ne répondant pas aux Antibiotiques. Douleurs thoraciques. Douleurs thoraciques. Hémoptysies. Hémoptysies. Infiltrats pulmonaires avec halo au scanner,excavés, extensifs. Infiltrats pulmonaires avec halo au scanner,excavés, extensifs.

22 C Sengelin IFSI Charles Foix Eléments du diagnostic Contexte précédent associé à :prélèvements bronchopulmonaires positifs, expectoration positive, antigénémie positive. Contexte précédent associé à :prélèvements bronchopulmonaires positifs, expectoration positive, antigénémie positive. Certitude absolue = histologie et cultures positives. Certitude absolue = histologie et cultures positives.

23 C Sengelin IFSI Charles Foix Traitement Mortalité élevée ( 90% des transplantés de moelle ). Mortalité élevée ( 90% des transplantés de moelle ). Amphotéricine B,Voriconazole Amphotéricine B,Voriconazole Itraconazole Itraconazole Chirurgie préventive dans les formes localisées au contact dun gros vaisseau. Chirurgie préventive dans les formes localisées au contact dun gros vaisseau.

24 C Sengelin IFSI Charles Foix Prophylaxie des aspergilloses invasives Suppression des sources de spores ( travaux, climatisation, plantes en pot ). Suppression des sources de spores ( travaux, climatisation, plantes en pot ). Eradication des foyers endogènes ( aspergillome sinus et poumon ). Eradication des foyers endogènes ( aspergillome sinus et poumon ). Eradication des spores de lair ( filtres absolus et sutout flux laminaire ). Eradication des spores de lair ( filtres absolus et sutout flux laminaire ).

25 C Sengelin IFSI Charles Foix Travaux = Danger Laugmentation du nombre de particules aéroportées est classiquement observée au cours des travaux de génie civil (démolition de cloisons, de dalles béton…) mais également à loccasion de petits travaux dentretien, difficilement repérables car souvent non signalés (réseaux -fluides)

26 C Sengelin IFSI Charles Foix Travaux = Danger Dissémination de microorganismes Dissémination de microorganismes – Par les « poussières » (Aspergillus) – Par les « poussières » (Aspergillus) – Par leau (Legionella, Pseudomonas) – Par leau (Legionella, Pseudomonas) Exposition du patient au danger Exposition du patient au danger

27 C Sengelin IFSI Charles Foix Travaux = Danger

28 C Sengelin IFSI Charles Foix Comment protéger

29 C Sengelin IFSI Charles Foix Comment protéger Bâchage des gravats, y compris pour les travaux extérieurs Bâchage des gravats, y compris pour les travaux extérieurs Evacuation quotidienne des gravats en container fermé Evacuation quotidienne des gravats en container fermé Nettoyage régulier de la zone de chantier Nettoyage régulier de la zone de chantier Renforcement des procédures de ménage Renforcement des procédures de ménage

30 C Sengelin IFSI Charles Foix ISOLEMENT PROTECTEUR

31 C Sengelin IFSI Charles Foix HISTOIRE D EAU LES LEGIONELLES LES LEGIONELLES

32 C Sengelin IFSI Charles Foix Legionella species bacilles à gram négatif bacilles à gram négatif intracellulaires du macrophage intracellulaires du macrophage biotope: milieu aquatique biotope: milieu aquatique 48 espèces, 70 sérogroupes ! 48 espèces, 70 sérogroupes ! 19 espèces reconnues pathogènes chez lhomme ! 19 espèces reconnues pathogènes chez lhomme ! L. pneumophila sg 1 : ~ 90% des isolats humains L. pneumophila sg 1 : ~ 90% des isolats humains Souche Paris ~12% des isolats de sg 1 Souche Paris ~12% des isolats de sg 1

33 C Sengelin IFSI Charles Foix Diagnostic par culture culture en milieu spécifique: BCYE- fer, L-cystéine, charbon culture en milieu spécifique: BCYE- fer, L-cystéine, charbon Importance du savoir faire +++ Importance du savoir faire +++ délai : 3 à 7 jours délai : 3 à 7 jours sensibilité < 50% ~ 20% des cas diagnostiqués en Europe sensibilité < 50% ~ 20% des cas diagnostiqués en Europe spécificité = 100% spécificité = 100% identification despèce et de sérogroupe identification despèce et de sérogroupe typage moléculaire (AFLP, PFGE, MLST) typage moléculaire (AFLP, PFGE, MLST) sensibilité aux antibiotiques (pas de résistance acquise !) sensibilité aux antibiotiques (pas de résistance acquise !)

34 C Sengelin IFSI Charles Foix Habitat naturel Eau douce (lacs, rivières) Eau douce (lacs, rivières) Sols humides Sols humides Réseaux de distribution deau Réseaux de distribution deau Concentrations très faibles ou indétectables Concentrations très faibles ou indétectables Survie:température (5-25°c ) Ph,nutriments, associations microbiennes, amibes libres et protozoaires ciliés. Survie:température (5-25°c ) Ph,nutriments, associations microbiennes, amibes libres et protozoaires ciliés.

35 C Sengelin IFSI Charles Foix Température Température °C secondes 45 secondes 15 minutes 6 heures optimum Inactivation Multiplication Dormance ( 1 log) ( CO 2 )

36 C Sengelin IFSI Charles Foix Amplification-Dissémination Température: 25°c- 43°c ( survie qqs heures à 45°c et qqs secondes à 60°c ). Température: 25°c- 43°c ( survie qqs heures à 45°c et qqs secondes à 60°c ). Nutriments( tartre sédiments ) Nutriments( tartre sédiments ) Stagnation Stagnation Biofilm Biofilm Matériaux Matériaux Amibes libres Amibes libres Aérosolisation de micro-gouttelettes deau Aérosolisation de micro-gouttelettes deau Production par pulvérisation,bouillonnement Production par pulvérisation,bouillonnement Diffusion à longue distance (23 kms )=>TAR Diffusion à longue distance (23 kms )=>TAR Survie de 2 heures ds laérosol Dissémination Survie de 2 heures ds laérosol Dissémination

37 C Sengelin IFSI Charles Foix Transmission-Processus infectieux Inhalation de micro gouttelettes deau Inhalation de micro gouttelettes deau ( <5µm) ( <5µm).Micro aspirations respiratoires par fausses route alimentaires fausses route alimentaires.Ingestion deau non incriminée.Pas de transmission interhumaine Concentration bactérienne Concentration bactérienne Réceptivité de la personne exposée Réceptivité de la personne exposée Taille des gttelettes de laérosol Taille des gttelettes de laérosol => fièvre de Pontiac => fièvre de Pontiac => pneumonie => pneumonie => formes asymptomatiques => formes asymptomatiques

38 C Sengelin IFSI Charles Foix Cycle épidémiologique Réservoir/sources Eau sanitaire Installations aéro-réfrigérantes Aérosols « humides » [ ] Légionelles température stagnation biofilms amibes entretien Inhalation âge facteurs dhôte Dose Durée Amibes Virulence Panaches Aérosols Gouttes < 5µm Légionellose - sporadique - épidémies collectivités communautaires Conditions environnementales

39 C Sengelin IFSI Charles Foix Les incertitudes concernant les Légionelles Pathogénicité des souches Pathogénicité des souches Dose minimale infectieuse Dose minimale infectieuse Variabilité des concentrations dans leau Variabilité des concentrations dans leau Concentration dans laérosol Concentration dans laérosol Durée exposition Durée exposition Susceptibilité des personnes exposées Susceptibilité des personnes exposées Origine de de la contamination Origine de de la contamination

40 C Sengelin IFSI Charles Foix Maladie des Légionnaires Incubation: 2 à 10 jours ( voir 20 ? ) Incubation: 2 à 10 jours ( voir 20 ? ) Syndrome pseudo grippal initial Syndrome pseudo grippal initial Pneumonie aiguë bilatérale ( altération de létat général, troubles digestifs syndromes neurologiques ), non contagieuse Pneumonie aiguë bilatérale ( altération de létat général, troubles digestifs syndromes neurologiques ), non contagieuse Mortalité : 40% hospitalisés Mortalité : 40% hospitalisés Traitement: macrolides fluoroquinolones Traitement: macrolides fluoroquinolones

41 C Sengelin IFSI Charles Foix Examens biologiques et diagnostic de légionellose Isolement de la souche :prelvt bronchopulm, secrétions bronchiques Isolement de la souche :prelvt bronchopulm, secrétions bronchiques Immunofluorescence directe sur produit pathologique. Immunofluorescence directe sur produit pathologique. Sérologie (titre danticorps) Sérologie (titre danticorps) Antigène soluble urinaire Antigène soluble urinaire

42 C Sengelin IFSI Charles Foix Diagnostic biologique des légionelloses antigène soluble urinaire Rapide, spécifique et précoce Limites : que Lp1; sensibilité de 80% isolement de légionella : permet de typer la souche Limites: avant antibiothérapie, technique difficile immunofluorescence directe rapide, peu spécifique et peu sensible séroconversion Limites: tardif nombreux antigènes réactions croisées

43 C Sengelin IFSI Charles Foix Patients à haut risque Immunodéprimés sévères (particulièrement après transplantation ). Immunodéprimés sévères (particulièrement après transplantation ). Corticothérapie prolongée ( > 30 j ). Corticothérapie prolongée ( > 30 j ). Corticothérapie récente et à haute dose. Corticothérapie récente et à haute dose.

44 C Sengelin IFSI Charles Foix Conduite à tenir devant une suspicion de légionellose Relevé méticuleux des activités et des lieux fréquentés. Relevé méticuleux des activités et des lieux fréquentés. Sources potentielles de contamination : installations à risque. Sources potentielles de contamination : installations à risque. Enquête cas témoin :analyse des facteurs de contamination. Enquête cas témoin :analyse des facteurs de contamination.

45 C Sengelin IFSI Charles Foix Différents cas de Légionellose Description des lieux et date de séjour durant les 20 jours avant signes cliniques. Description des lieux et date de séjour durant les 20 jours avant signes cliniques. => légionellose nosocomiale => légionellose nosocomiale => légionellose communautaire => légionellose communautaire => légionellose ds établisst thermal => légionellose ds établisst thermal => légionellose professionnelle => légionellose professionnelle => légionellose acquise au cours dun voyage => légionellose acquise au cours dun voyage

46 C Sengelin IFSI Charles Foix Enquête environnementale et mesures à prendre Recherche de Légionelles dans les installations à risque: Recherche de Légionelles dans les installations à risque: -réseaux ECS et froide -réseaux ECS et froide -caissons -caissons -caisson tar -caisson tar -Bains,fontaines….. -Bains,fontaines….. Voir si pb de t° sur le réseau Voir si pb de t° sur le réseau => Rompre la chaîne de transmission => Rompre la chaîne de transmission Interdiction des usages à risque Interdiction des usages à risque Arrêt des Tour aéroréfrigérée Arrêt des Tour aéroréfrigérée Désinfection curative après nettoyage Désinfection curative après nettoyage

47 C Sengelin IFSI Charles Foix Les légionelloses en France 200 en en 1997 > 400 en 1999 > 400 en en en 2001 Nb: DO ++++ depuis 1997 Nb: DO ++++ depuis 1997 Signalement des cas ( DASS InVS Clin ). Signalement des cas ( DASS InVS Clin ).

48 C Sengelin IFSI Charles Foix Paris 1998 : 20 cas TAR* Paris 1998 : 20 cas TAR* Paris 1999 : 8 cas TAR* Paris 1999 : 8 cas TAR* HEGP Paris : 12 cas ECS** ? HEGP Paris : 12 cas ECS** ? Rennes 2000 : 22 cas TAR* Rennes 2000 : 22 cas TAR* Lyon 2001 : 21 cas ? Lyon 2001 : 21 cas ? Meaux 2002 : 22 cas TAR* Meaux 2002 : 22 cas TAR* Sarlat 2002 : 31 cas TAR* Sarlat 2002 : 31 cas TAR* Poitiers 2003 : 24 cas TAR* Poitiers 2003 : 24 cas TAR* Montpellier 2003 : 31 cas TAR* ? Montpellier 2003 : 31 cas TAR* ? Pas de Calais 2003 : 86 cas TAR* Pas de Calais 2003 : 86 cas TAR* Cas groupés (>5 cas) de légionellose en France et source probable

49 C Sengelin IFSI Charles Foix Pourquoi y a-t-il Sous diagnostic Formes asymptomatiques Formes asymptomatiques Syndrôme pseudo grippal Syndrôme pseudo grippal Difficulté de diagnostic bactério Difficulté de diagnostic bactério Guérison par prescription Guérison par prescription Cas des fièvres de Pontiac Cas des fièvres de Pontiac

50 C Sengelin IFSI Charles Foix Facteurs favorisants/exposition à risque Cancer / hémopathie Cancer / hémopathie Cortico immunosuppression Cortico immunosuppression Diabète Diabète Tabac Tabac Etablissement de santé Etablissement de santé Station thermale Station thermale Hôtel camping Hôtel camping voyage voyage

51 C Sengelin IFSI Charles Foix Cadre législatif Circulaire DGS n°97/311 du Circulaire DGS n°97/311 du Circulaire DGS n°98/771 du Circulaire DGS n°98/771 du Circulaire DGS/DHOS n°2002/243 du (ets santé ) Circulaire DGS/DHOS n°2002/243 du (ets santé ) Circulaire du ( TAR ) Circulaire du ( TAR ) Arrété du (ets thermaux ) Arrété du (ets thermaux ) Décret n° du ( risque pour travailleurs ) Décret n° du ( risque pour travailleurs )

52 C Sengelin IFSI Charles Foix Circulaire DGS du Mieux diagnostiquer et déclarer les cas. Mieux diagnostiquer et déclarer les cas. Investigations lors de la déclaration des cas. Investigations lors de la déclaration des cas. Mesures de lutte et de prévention: Mesures de lutte et de prévention: - réseau ECS - réseau ECS - systèmes de clim. et TAR. - systèmes de clim. et TAR. - Bains à remous. - Bains à remous. - Dispositifs de tt respiratoire. - Dispositifs de tt respiratoire.

53 C Sengelin IFSI Charles Foix Circulaire DGS du Maintenance, entretien surveillance pour les établissements de Santé et pour les Etablissements recevant du public ( hôtel,camping ….) Maintenance, entretien surveillance pour les établissements de Santé et pour les Etablissements recevant du public ( hôtel,camping ….)

54 C Sengelin IFSI Charles Foix Circulaire DGS/DHOS du Améliorer la gestion des installations à risque Améliorer la gestion des installations à risque Améliorer la prise en compte du risque dans les activités de soins Améliorer la prise en compte du risque dans les activités de soins Proposer des modalités de mise en œuvre de ces dispositions Proposer des modalités de mise en œuvre de ces dispositions => outils techniques et organisationnels => outils techniques et organisationnels

55 C Sengelin IFSI Charles Foix Conduite à tenir en cas de contamination Vidange, nettoyage, détartrage et désinfection des ballons dECS Vidange, nettoyage, détartrage et désinfection des ballons dECS Idem pour la robinetterie Idem pour la robinetterie Écoulement prolongé aux points dusage Écoulement prolongé aux points dusage Mesures de maintenance et dentretien courants Mesures de maintenance et dentretien courants Expertise du réseau si persistance Expertise du réseau si persistance

56 C Sengelin IFSI Charles Foix Responsabilité Direction. Direction. Responsable qualité. Responsable qualité. Services techniques. Services techniques. Service dexploitation et de maintenance. Service dexploitation et de maintenance. Personnel soignant. Personnel soignant. Clin et EOH. Clin et EOH.

57 C Sengelin IFSI Charles Foix Concentrations en Légionelles Niveau cible: < 50 ufc/l Niveau dalerte : > 1000 ufc/l Niveau dalerte : > 1000 ufc/l Niveau daction : > ufc/l Niveau daction : > ufc/l

58 C Sengelin IFSI Charles Foix Niveau cible <10 3 ufc/l Risque faible acquisition légionellose. Risque faible acquisition légionellose. Maintenir ce niveau dans les conditions normales de fonctionnement. Maintenir ce niveau dans les conditions normales de fonctionnement.

59 C Sengelin IFSI Charles Foix Niveau dalerte et daction:10 3 /l Mise en œuvre mesures correctives (purge,travaux,température,détartrage…) Mise en œuvre mesures correctives (purge,travaux,température,détartrage…) Information personnes en charge de leau Information personnes en charge de leau Renforcement contrôles physiques et microbilogiques Renforcement contrôles physiques et microbilogiques Évaluation de létendue de la contamination Évaluation de létendue de la contamination

60 C Sengelin IFSI Charles Foix Niveau daction renforcée 10 4 /l Appliquer les mesures de base Appliquer les mesures de base Informer les patients Informer les patients Mettre en œuvre rapidement les mesures curatives et préventives Mettre en œuvre rapidement les mesures curatives et préventives Organiser un suivi de lefficacité des mesures Organiser un suivi de lefficacité des mesures

61 C Sengelin IFSI Charles Foix Les tours de refroidissement de type ouvert Air frais Séparateur à gouttelettes Apport deau Vapeur deau + eau entraînée Panache daérosol Corps déchange Air chaud Arrivée eau de refroidissement de linstallation de réfrigération Retour deau vers linstallation de réfrigération Purge Bac de récupération DDASS de Loire Atlantique P. FOURRIER

62 C Sengelin IFSI Charles Foix Conclusion (1) La prévention de la légionellose passe par un entretien rigoureux, compatible et suivi des installations à risque. La prévention de la légionellose passe par un entretien rigoureux, compatible et suivi des installations à risque. Lapproche multidisciplinaire est le garant dune bonne gestion des risques. Lapproche multidisciplinaire est le garant dune bonne gestion des risques.

63 C Sengelin IFSI Charles Foix Conclusion (2) Informer le personnel, le patient et sa famille Informer le personnel, le patient et sa famille Mettre et respecter les mesures Mettre et respecter les mesures Écrivez ce que vous faites et faites ce que vous écrivez. Vous êtes responsable de vos actes

64 C Sengelin IFSI Charles Foix Environnement: Quels risques? Quelles précautions?


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