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Approche syndromique du traitement des IST Adopté par l OMS : médecine de terrain lorsque les moyens sont faibles Principe = traitement probabiliste Diagnostic.

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Approche syndromique du traitement des IST Adopté par l OMS : médecine de terrain lorsque les moyens sont faibles Principe = traitement probabiliste Diagnostic.

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1 Approche syndromique du traitement des IST Adopté par l OMS : médecine de terrain lorsque les moyens sont faibles Principe = traitement probabiliste Diagnostic clinique sommaire Pas de microbiologie Accompagner d un message de prévention –comportements sexuels –préservatifs –dépistage sanguin VIH, syphilis –contacter les partenaires

2 Approche syndromique du traitement des IST Thérapeutique : Traitement simultané des principales étiologies, avec 2e ligne de traitement en cas d échec Adaptée à l épidémiologie locale Intérêt des traitements multi-cibles car souvent IST associées Traitement : simple, bon marché, disponible, acceptable (privilégier dose unique, voie orale)

3 Criteria for the selection of STI drugs high efficacy (at least 95%) low cost acceptable toxicity and tolerance organism resistance unlikely to develop or likely to be delayed single dose oral administration not contraindicated for pregnant or lactating women. Appropriate drugs should be in the national essential drugs list in choosing drugs, consideration should be given to the capabilities and experience of health personnel.

4 Approche syndromique : un succédané de médecine ? Promue pour les PVD Plus petit commun dénominateur N empêche pas d ajouter du savoir-faire, voire des examens complémentaires N est pas très éloignée de la démarche classique de diagnostic clinique Même dans les pays riches, le dg clinique suffit souvent : –vaginite : mycose, vaginose, voire trichomonase –herpès génital –salpingite

5 Approche syndromique : résumé SyndrômeTraiter HommesUréthriteGono et chlamydia FemmesDouleur pelvienneGono, chlamydia + germes banals VaginiteTrichomonas et candida Cervicite Gono et chlamydia Tous Ulcération génitaleSyphilis, chancre mou, herpès

6 Algorithme OMS : écoulement uréthral

7 en cas de persistance

8 Uréthrite Options thérapeutiques : GonococqueChlamydia Ceftriaxone Doxycycline Cefixime Azithromycine SpectinomycineAlternatives Ciprofloxacine Amoxicilline Erythromycin (si CI Tétracycline) Ofloxacine Tétracycline

9 mise au point AFSSAPS 15/9/05 Traitement probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées traitements monodose : Gonocoque : ceftriaxone (Rocéphine°) 250 mg IM Chlamydia : azithromycine (Zithromax°): 1 g PO sérologies : syphilis, VIH, hépatite B vaccination hépatite B si non immunisé traitement de partenaire(s)

10 Ulcération génitale

11 Ulcération génitale : traitement syndromique traitement de la syphilis PLUS (SELON LA PREVALENCE) SOIT traitement du chancre mou OU traitement de donovanose OU traitement de Nicolas Favre OU traitement anti-HSV

12 Ulcération génitale : traitements Syphilis : extencilline® 2,4 m IM 1 injection Herpès : acyclovir (Zovirax®) 200 mg x 5 /jour ou Valaciclovir (Zelitrex®) 1000 mg X 2 / jour pendant 7 jours Chancre mou (H ducreyi) : céftriaxone (Rocéphine®) 500 mg 1 injection Granulome inguinal (K granulomatis) : doxycycline (Vibramycine®) 100 mg x 2 pdt 21 jours LGV (C trachomatis) : doxycycline 100 mg x 2 pdt 21 jours

13 Ulcération génitale

14 Ulcération génitale : prise en charge Traiter comme une syphilis et, selon l épidémiologie locale, traiter soit chancre mou, donovanose ou Nicolas Favre Aspirer toute adénopathie fluctuante (éviter l incision chirurgicale) Education et conseilles sur réduction de risques Proposer tests sérologiques de syphilis et HIV si disponibles Promotion des condoms et mise à disposition Revoir si la lésion n est pas complètement guérie après 7 jours

15 Leucorrhées La plupart des leucorrhées ne sont pas des IST –leucorrhées physiologiques –L. de la petite fille –L. de la femme enceinte –candidose –vaginose bactérienne –notion de déséquilibre de la flore vaginale normale (de Doderlein, prédominance de lactobaciles = type 1) –facteurs favorisants = douches vaginales, produits traditionnels, ATB, déficit immun, modification du pH

16 Pertes, prurit vulvaire Leucorrhées ou rougeur Information distribution de préservatifs sérodépistage VIH Inspection de la vulve Pas de signe Ulcération, adénopathieDouleur pelvienne Algorithme Traitement vaginose, tricho + gono, CT si prévalence élevée Si prurit, leucorrhées caillobotées Traitement candida

17 Leucorrhées

18 mise au point AFSSAPS 15/9/05 Traitement probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées traitements monodose : Gonocoque : ceftriaxone (Rocéphine°) 250 mg IM Chlamydia : azithromycine (Zithromax°): 1 g PO sérologies : syphilis, VIH, hépatite B vaccination hépatite B si non immunisé traitement de partenaire(s)

19 Algorithme de diagnostic syndromique des IST ( Obunge, Bulletin of WHO 2001 ) chez des adolescentes ans à Port Harcourt 26,2% ont reçu un traitement pour cervicite-vaginite Diagnostic correct : Chlamydia 37,5 %,, gono 66,7%, Trichomonas 50% des cas

20 Douleur pelvienne aigüe GEU Torsion d annexe Infection pelvienne aigue Origine non gynéco appendicite

21 Infection pelvienne haute salpingite Douleur Fièvre inconstante, souvent modérée Leucorrhées ou métrorragies inconstantes Contexte, ATCD, facteurs favorisants Etiologie : chlamydiae, gonococque, tuberculose, mycoplasmes ?

22 Infections génitales hautes chez la femme 1) portes dentrée ·Générale (rare) : tuberculose, bilharziose ·Par contiguité : appendicite, péritonite ·Cervico-vaginale : -MST (60%) : N gonorrhoea, C trachomatis, mycoplasmes (?) -infection ascendante : entérobactéries, anaérobies, streptococques, -iatrogènes : curetage, IVG, stérilet, hystérographie, hystéroscopie, manœuvres obstétricales

23 Infections génitales hautes chez la femme 2. Tableaux cliniques classiques -endométrite -salpingite aigüe, pelvipéritonite -salpingite chronique 3. Formes cliniques -pyosalpinx -abcès de lovaire -syndrome de Fitz-Hugh Curtis -actinomycome

24 Infection pelvienne aiguë Bilan diagnostic sévérité étiologie - clinique - échographie - bactériologie endocol - PCR et sérologie chlamydiae - coelioscopie

25 Traitement classique des inflammations pelviennes aiguës Traitement gonococque et Chlamydiae trachomatis C3G en IV : ceftriaxone 1g/j (ou cefotetan 2g X 2 ou cefoxitine 2g X 4) à poursuivre 48 heures après amélioration clinique Vibramycine 100mg x 2 / jour 14 jours Flagyl 500 mg X 2 / jour 14 jours Repos, glace sur le ventre...

26 Salpingites : traitement syndromique Tt anti-gonococque : ceftriaxone monodose 250 à 500 mg IM PLUS doxycycline, 100 mg per os, 2 fois/jour, ou tetracycline, 500 mg per os, 4 fois/jour pendant 14 jours PLUS metronidazole, 400–500 mg per os, 2 fois/j 14 jours

27 Interventions en population pour la prévention des IST Méta-analyse, Cochrane 2004 (Rutherford, Wilkinson) Interventions vs pas d intervention/placebo 5 essais randomisés par village (ou par groupe de pharmacies) Population totale : Résultats étudiés : - diminution de l incidence du VIH et autres IST - diminution des comportements à risque - accès au traitement - qualité du traitement

28 Interventions en population Méta-analyse, Cochrane 2004 (Rutherford, Wilkinson) Interventions vs contrôle -> diminution de prévalence des IST ?

29 Traitement de masse des IST à l ère du VIH : Mwanza, Rakaï etc

30 Campagnes pour encourager les consultations Amélioration du Tt syndromique des IST A 2 ans : –diminution de l incidence du VIH (-38%) –diminution de 1/3 des syphilis (NS) –pas de diminution des gono, chlamydiae, urétrites, etc Traitement anti-IST généralisé (85% de la population adulte) A 20 mois : –Pas de diminution VIH –diminution 1/3 des syphilis (NS) –diminution des trichomonases, vaginoses –pas de diminution des gono, chlamydiae (sauf chez les FE), urétrites, etc Mwanza Rakai

31 Traitement de masse des IST

32 Traitement syndromique et prévalence des IST Mayaud AIDS 1997 Comparaison d un traitement syndromique amélioré au traitement classique en Tanzanie rurale Incidence IST : 214/4244 (5 p1000) vs 315/4528 (7 p1000) diminution de 0,72 (IC95 : 0,61 - 0,86)

33 Traitement syndromique et prévalence des IST Harrison AIDS centres de santé (Afrique du Sud) tirés au sort Formation sur le traitement syndromique 100 visites à 10 centres de santé par des SSP (patients standards simulés) Traitement approprié –42/48 (88%) vs 25/50 (50%) = amélioration de 75%

34 Efficacité du Tt syndromique : arguments en faveur

35 Efficacité du Tt syndromique : coût/efficacité


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