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DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DE LA CRYPTOCOCCOSE Dr Didier Laureillard, Coordinateur Clinique Cambodian Health Committee, Séminaire VIH, IFMT,

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1 DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DE LA CRYPTOCOCCOSE Dr Didier Laureillard, Coordinateur Clinique Cambodian Health Committee, Séminaire VIH, IFMT, Vientiane, 31 janvier au 4 février 2005

2 INTRODUCTION Objectifs de la présentation : Objectifs de la présentation : Importance de la cryptococcose chez le patients infectés par le VIH : Importance de la cryptococcose chez le patients infectés par le VIH : Fréquence Fréquence Pronostic dramatique Pronostic dramatique La Cryptococcose neuro-méningée : La Cryptococcose neuro-méningée : Présentation clinique Présentation clinique Diagnostic positif Diagnostic positif Prise en charge Prise en charge Prophylaxie Primaire Prophylaxie Primaire

3 IMPORTANCE DE LA CRYPTOCOCCOSE (1) IMPORTANCE DE LA CRYPTOCOCCOSE (1) Les infections fungiques sont les infections opportunistes les plus fréquentes (en dehors de la TB) chez les patients VIH+. Les infections fungiques sont les infections opportunistes les plus fréquentes (en dehors de la TB) chez les patients VIH+. La Cryptococcose est linfection fungique grave la plus fréquente chez les patients VIH+ : La Cryptococcose est linfection fungique grave la plus fréquente chez les patients VIH+ : 3 à 8% des patients aux US et en Europe avant ARV 3 à 8% des patients aux US et en Europe avant ARV 15 à 35% en Asie du Sud Est 15 à 35% en Asie du Sud Est 15-20% dans le service de MI à Phnom Penh, 15-20% dans le service de MI à Phnom Penh, Près de 90% des cas dinfection à cryptocoque présentent une atteinte méningée ; 1ère cause de méningite chez adultes VIH+. Près de 90% des cas dinfection à cryptocoque présentent une atteinte méningée ; 1ère cause de méningite chez adultes VIH+. Autres présentations : Cryptococcose systémique, Cryptococcose pulmonaire, Cryptococcose cutanée Autres présentations : Cryptococcose systémique, Cryptococcose pulmonaire, Cryptococcose cutanée

4 IMPORTANCE DE LA CRYPTOCOCCOSE (2) 1999* Total Admissions Nbre de CNM % des admissions Nbre de décès Létalité spécifique % % % % % % Cryptococcus neoformans est une levure encapsulée, qui se colore en rouge avec lencre de chine Cryptococcus neoformans est une levure encapsulée, qui se colore en rouge avec lencre de chine La cryptococcose survient chez des patients très immunodéprimés (CD4 < 100 /mm3) La cryptococcose survient chez des patients très immunodéprimés (CD4 < 100 /mm3) La mortalité varie dans les pays développés entre 10 et 25% La mortalité varie dans les pays développés entre 10 et 25%

5 CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (1) = Présentation Clinique Parfois syndrome méningé aigu Parfois syndrome méningé aigu Au stade précoce, sémiologie trompeuse subaiguë : Au stade précoce, sémiologie trompeuse subaiguë : Céphalées progressives Céphalées progressives Vomissements Vomissements Fièvre Fièvre Plus tard, Signes dhypertension intracranienne : Plus tard, Signes dhypertension intracranienne : Céphalées intenses Céphalées intenses Vomissements Vomissements Troubles de lhumeur, agitation Troubles de lhumeur, agitation Troubles visuels Troubles visuels Convulsions Convulsions Altération de la conscience jusquau COMA Altération de la conscience jusquau COMA

6 CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (2) = Diagnostic positif Analyse du LCR: Analyse du LCR: Mesure de la pression du LCR : de la pression ++ Mesure de la pression du LCR : de la pression ++ Normales : Normales : En cas de CNM : > 20 cm H 2 O En cas de CNM : > 20 cm H 2 O Biologie : Biologie : Liquide clair Liquide clair Cellularité peut être modérément Cellularité peut être modérément Protéinorachie peut être modérément Protéinorachie peut être modérément Encre de Chine positif (>80% cas) Encre de Chine positif (>80% cas) +/- antigène cryptococcique (positif >90% cas) +/- antigène cryptococcique (positif >90% cas) +/- cultures sur milieu de Sabouraud +/- cultures sur milieu de Sabouraud Antigène sérique cryptococcique Antigène sérique cryptococcique Hémoculture Hémoculture

7 CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (3) = Prise en charge Ponctions lombaires évacuatrices : Ponctions lombaires évacuatrices : Pour diminuer lhypertension intra-cranienne à lorigine des céphalées intenses, des troubles de la conscience et de la mortalité précoce Pour diminuer lhypertension intra-cranienne à lorigine des céphalées intenses, des troubles de la conscience et de la mortalité précoce

8 CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (4) = Prise en charge Traitement Anti-fungique : Traitement Anti-fungique : Amphotericin B pendant 2–3 semaines : Amphotericin B pendant 2–3 semaines : 0.7-1mg/kg/jour en perfusion IV mg/kg/jour en perfusion IV. Dilué dans 500ml dextrose 5%, en 4 à 6 heures (flacon protégé de la lumière) Dilué dans 500ml dextrose 5%, en 4 à 6 heures (flacon protégé de la lumière) Effets secondaires : Effets secondaires : Fièvre, frissons Fièvre, frissons Nausées, vomissements Nausées, vomissements Hypokaliémie, Insuffisance rénale Hypokaliémie, Insuffisance rénale Réaction anaphylactique Réaction anaphylactiqueOU Fluconazole mg/j +/- 5-Fluorocytosine 100 mg/kg/j pendant 2 semaines Fluconazole mg/j +/- 5-Fluorocytosine 100 mg/kg/j pendant 2 semaines Puis Fluconazole pendant 8-10 semaines : 400 mg/jour Puis Fluconazole pendant 8-10 semaines : 400 mg/jour Prophylaxie secondaire : Prophylaxie secondaire : Fluconazole 200mg/day jusquà remontée des CD4 >100cells/mm 3 en cas de traitement ARV (sinon à vie) Fluconazole 200mg/day jusquà remontée des CD4 >100cells/mm 3 en cas de traitement ARV (sinon à vie)

9 CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (5) = Prise en charge Traitements associés : Traitements associés : Hydratation par Sérum salé Isotonique 0.9% (1L/24hrs) Hydratation par Sérum salé Isotonique 0.9% (1L/24hrs) Hydrocortisone 50 mg IV 15 min avant Amphotéricine B Hydrocortisone 50 mg IV 15 min avant Amphotéricine B Potassium per os Potassium per os 500 mg Paracétamol avant Amphotéricine B (réduction fièvre) 500 mg Paracétamol avant Amphotéricine B (réduction fièvre) Analgésique : Paracétamol + codéine Analgésique : Paracétamol + codéine Les corticoïdes sont contre-indiqués Les corticoïdes sont contre-indiqués

10 CRYPTOCOCCOSE NEURO-MENINGEE (6) = Pronostic Le Pronostic Précoce est dautant plus mauvais que : Le Pronostic Précoce est dautant plus mauvais que : Les troubles de conscience sont profonds (COMA) Les troubles de conscience sont profonds (COMA) La pression du LCR est élevée La pression du LCR est élevée La cellularité du LCR est basse (< 10 éléments/ml) La cellularité du LCR est basse (< 10 éléments/ml) Association avec TB méningée Association avec TB méningée Le pronostic à « long terme » est sombre malgré la prophylaxie secondaire en labsence dantirétroviraux : 3-6 mois de médiane de survie à PP avant lère des ARV. Le pronostic à « long terme » est sombre malgré la prophylaxie secondaire en labsence dantirétroviraux : 3-6 mois de médiane de survie à PP avant lère des ARV.

11 PROPHYLAXIE PRIMAIRE Utile dans la région du fait de la fréquence de la maladie Utile dans la région du fait de la fréquence de la maladie Fluconazole 200 mg/jour si CD4 <100/mm 3 Fluconazole 200 mg/jour si CD4 <100/mm 3 Fluconazole générique : 5 dollars/mois Fluconazole générique : 5 dollars/mois Tolérance bonne Tolérance bonne Risque de candidose résistante ??? Risque de candidose résistante ??? Stop prophylaxie primaire quand CD4>100/mm 3 chez un patient sous antirétroviraux (6-12 mois ARV) Stop prophylaxie primaire quand CD4>100/mm 3 chez un patient sous antirétroviraux (6-12 mois ARV)

12 CONCLUSION (1) La Cryptococcose est très fréquente dans la région. Cest la 2 ème IO au Cambodge après la Tuberculose. La Cryptococcose est très fréquente dans la région. Cest la 2 ème IO au Cambodge après la Tuberculose. Latteinte méningée est très grave, avec une mortalité > 30% même avec le traitement antifungique. Latteinte méningée est très grave, avec une mortalité > 30% même avec le traitement antifungique. Les Ponctions lombaires de décharge SOULAGENT et SAUVENT les malades. Les Ponctions lombaires de décharge SOULAGENT et SAUVENT les malades. Possibilité dutiliser le fluconazole à forte dose (800 mg) si AmphoB nest pas disponible. Possibilité dutiliser le fluconazole à forte dose (800 mg) si AmphoB nest pas disponible. Ne pas oublier la prophylaxie secondaire Ne pas oublier la prophylaxie secondaire Utilité ++ dans la région de la Prophylaxie I aire si CD4<100/mm 3. Utilité ++ dans la région de la Prophylaxie I aire si CD4<100/mm 3. Indication ++++ du traitement antirétroviral chez les patients avec ATCD cryptococcose. Indication ++++ du traitement antirétroviral chez les patients avec ATCD cryptococcose.

13 CONCLUSION (2) : PL EVACUATRICES


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