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AE au VIH ( sang et sexuel) Élisabeth BOUVET Hôpital Bichat Claude Bernard, GERES.

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1 AE au VIH ( sang et sexuel) Élisabeth BOUVET Hôpital Bichat Claude Bernard, GERES

2 DEFINITIONS AES= contact percutané (piqure, coupure) ou contact cutanéo-muqueux avec du sang ou un liquide biologique, contenant du sang ou potentiellement infecté. Accident dexposition sexuel = rapport non protégé avec un partenaire infecté.

3 Principaux agents en cause Les 3 principaux VIH VHC VHB Autres cas recensés SIV Paludisme Syphilis Fièvres hémorragiques...

4 Contamination virale des liquides biologiques Daprès le rapport Dormont 1996

5 Risque de transmission du VIH, VHC et VHB

6 Risque de transmission Geres 1997 Taux de transmission Après piqûre VHB30% Après piqûre VHC3% Après piqûre VIH0,3% Après CCM VIH 0,03% Risque moyen Piqûre avec aiguille pleine à travers des gants = risque + faible

7 Quantification du risque de transmission VIH Sexuel RapportRisque / rapport anal réceptif0.5 à 3 % vaginal réceptif0.05 à 0.15 % insertif0.03 à 0.06 % Problème des rapports oro-génitaux ??? Rupture préservatif = 1.8 % actes

8 Définitions (dans le cadre de la surveillance) Séroconversion professionnelle documentée –AES –sérologie de base négative (8 jours avant / 4 semaines après lAES) –séroconversion entre 4 semaines et 6 mois après lAES (ou apparition dune PCR positive) Infection présumée (VIH) - soignant VIH+ - pas dautres facteurs de risque - notion dexposition professionnelle

9 Risque lié au sang - Epidemiologie Infections VIH professionnelles recensées dans le Monde (PHLS-CDSC - 31/12/1999)...Peu ou pas de données dans les PED

10 Le risque global de contamination professionnelle dépend de Fleury L, Astagneau P, Tarantola A, X ème CISMA, Abidjan 1997

11 ES92 Estimation OMS mondiale des contaminations professionnelles par AES 40% de toutes les hépatites virales et 4,4 % des infections VIH chez les professionnels de santé 3 millions de professionnels exposés à une piqûre par an : Hépatite C hépatite B à 5000 infections VIH 90% des cas en Afrique et Asie

12 Infections VIH professionnelles en France ( ) 14 séroconversions documentées 13 blessures par piqûre, 1 projection oculaire, 9 patients sources au stade sida 34 infections présumées 17 piqûres, 7 coupures, 2 contacts sanguins prolongés sur peau lésée (circonstances inconnues dans 6 cas)

13 Nombre dinfections professionnelles VIH chez le personnel de santé selon lannée de laccident - 31/12/2005 Lannée précise de lAES est inconnue pour 7 infections présumées anciennes

14 Infections VIH professionnelles selon la profession ( ) Infirmier(e) Médecin (hors chir) Personnel laboratoire Aide-soignant Agent hospitalier Chirurgien / aide op. Dentiste / assistant La profession est inconnue pour 2 infections présumées PrésuméesProuvées + 1 secouriste

15 14 séroconversions VIH documentées ( ) 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste 13 Piqûres avec aiguille creuse Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 Hémoculture 2 Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 Ponction pleurale 1 Gaz du sang 1 1 projection massive au visage (secouriste) Au moins 7 accidents évitables par lapplication des précautions dhygiène (rangement, recapuchonnage, aiguilles traînantes)

16 Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH Cas USA, France, GB, Italie 33 séroconversions 91% piqûres toutes avec aiguille creuse Témoins Cohorte CDC 679 AES sans séroconversion 91% piqûres 1% avec aiguille pleine Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997; 337)

17 Etude cas-témoins (N EJM 1997 ; 337) * tous significatifs (p < 0,01)

18 Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (1)

19 Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (2) J 90J 2095 min AZT+3TC+Indinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapine Virus résistant : AZT+3TC + nevirapine SIDA Multi-traité Stavudine Charge virale copies/ml Piqûre profonde Prélèvement veineux Grande- Bretagn e (2001) J 45 2 h AZT+3TC (stop 6h) Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine SIDA Multi-traité Efavirenz+saqui Charge virale > copies/ml Piqûre peu prof. Aiguille en fermant conteneur USA (2001) Séro- conv ersio n Sympt Primo -inf DélaiTraitement (durée)Patient sourceCirconstances de lAES Pays (année)

20 Séroconversions VHC documentées ( ) 55 séroconversions VHC après AES notifiées chez des soignants –41 avec patient - source VHC + –13 avec patient de statut inconnu 51 piqûres (dont 46 avec aiguilles creuses) 3 coupures, 1 contact sur peau lésée 46% évitables par P.U

21 Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon lannée de laccident ( 31/12/2005)

22 Séroconversions professionnelles VHC Profession du soignant (31/12/05) InVS, 31/12/2004 6

23 Séroconversions VHC Procédures en cause ( ) Prélèvement IV13 Prélèvement IV pour hémoculture 3 Pose – dépose de perfusion 7 Dialyse 5 Prélèvement artériel 2 Prélèvement capillaire 2 Ponction ascite 1 Injection 8 Nursing, rangement, nettoyage11 Déblocage automate (tube) 1 Inconnu 2

24 Hépatites virales Maladies professionnelles reconnues dans le Régime Général de la Sécurité sociale 2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues 2003 : 4 hépatite B chroniques

25 Surveillance nationale des AES France (RAISIN, données 2004) Recensement des AES déclarés au médecin du travail AES / 371 établissements / lits Fonction des professionnels concernés –IDE 43% –Autres personnels de soins:22% –Médecins (non chirurgiens):14% –Chirurgiens, assistants 2% –Elèves, étudiants/externes:15%

26 Incidence des AES chez les IDE Incidence : 7,0 AES - 5,2 piqûres / 100 IDE / an (Raisin 2004) Une incidence des AES et des piqûres divisée par 4 entre 1990 et 2000 (p<0,001; enquêtes GERES) –De 43 à 12 AES / 100 IDE / an –De 32 à 8 piqûres / 100 IDE / an

27 Fréquence des AES ( études publiées) Chirurgiens – Obstétriciens –France : 9,5 APC chir /an (Johanet) –USA : 6 APC /chir /an (Mc Cormick) –Fréquence des interventions avec au moins 1 APC = 1,7 à 6,9 % (Hussain, Gerberding, Tokars, Johannet) Anesthésistes (Head-1990) –En milieu hospitalier : 1,3 / an Infirmières de médecine et réanimation (GERES ) –1990 : 0,32 piqûres / IDE / an –2000 : 0,08 piqûres / IDE / an

28 Impact des matériels de sécurité Enquête GERES France D. Abiteboul BEH 2002; 51 *: p < 0,01

29 Taux de piqures / 10 5 matériels commandés pour les gestes IV : standard / sécurité D. Abiteboul BEH 2002; 51

30 Prise charge après AES Premiers soins Evaluation du risque prophylaxie suivi médical Conseil, soutien

31 EXPOSITION CUTANEE Laver immédiatement à leau et au savon, puis rincer Désinfecter AU MOINS 5 MINUTES –Dakin ++ (ou eau de javel 9° diluée au 5ème ) –Polyvidone iodée en solution dermique –Alcool à 70° Premiers soins

32 EXPOSITION MUQUEUSE Rincer immédiatement et abondamment AU MOINS 5 MINUTES au serum physiologique ou à défaut à leau

33 Pourquoi un dispositif de prise en charge des AES ? Il y a peut-être un traitement anti-VIH à débuter Délai le plus court possible si traitement nécessaire Après 48 heures, cest inutile Connaître le statut du patient source permet déviter la plupart des traitements : intérêt dun test « VIH rapide »

34 Dispositif post-AES (Circulaire du 9 avril 1998 actualisée par la circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003/165 du 2/04/2003) Toute personne exposée doit 24h sur 24 avoir accès à Information homogène, écrite Démarches rapides Avis dun médecin référent Prophylaxie éventuelle

35 Evaluation du risque si exposition sexuelle Type de rapport = anal/ vaginal /oral, réceptif/insertif Éjaculation ? Sang ? Lésion génitale= chancre, herpès, Rapport traumatique Rapport protégé ou non = rupture ou glissement

36 Evaluation du risque Laccident profondeur de la blessure aiguille creuse, diamètre geste IV ou IA délai entre geste et AES temps de contact si projection La source clinique (SIDA, hépatite active) charge virale, ARN-VHC+ traitements / résistance

37 Statut VIH du Patient source ? Si possible proposer sérologie VIH au patient source = test rapide ( résultat = 1h, confirmé par Elisa ) informer le labo de virologie ou de garde Si personne source inconnue ou refus de test = rechercher facteurs de risque de VIH = homo/pays /toxico / …

38 La prophylaxie post exposition : efficacité ? Etudes animales : –analogues nucléosidiques et inhibiteur de protéases utilisés en PEP ralentissent évolution de linfection VIH –le ténofovir donné dans les 24 heures suivant lexposition et poursuivi 28 jours empêche la transmission virale (+/- rôle en pré-exposition ?) Etude humaine : étude cas témoin ( CDC)

39 Les indications thérapeutiques Le traitement post exposition doit être réservé aux situations à risque identifiable de transmission VIH Pour les autres situations, le groupe dexpert a considéré que la balance risque iatrogène / bénéfice nest pas en faveur de la mise en route dun traitement

40 VIH : Prise en charge immédiate (sang) Vis-à-vis du VIH Traitement : < 4 h après risque, au plus tard 48 h Pt source VIH+ : choix ttt cf. expert ExpositionPatient source +? Aiguille IV ou IATraitement Traitement* Contondant, IM, sc Traitement Pas de TTT Cutanéo-muq > 15 Traitement Pas de TTT Morsures, griffures, … Pas de TTTPas de TTT

41 Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : expo. Sexuelles et rapport Yeni Source VIH+ (PTAS) Source inconnue Anal réceptif CP (0,3-3%) CP recommand é e si FDR Vaginal réceptif CP (0,05-0,15%)° CP recommand é e si FDR Anal insertif CP (0,01-0,18%) CP recommand é e si FDR Vaginal insertif CP (0,03-0,09%°) CP non recommand é e Rapport oral À é valuer au cas par casCP non recommand é e

42 Recommandations de la circulaire de 2003 : autres expositions et rapport Yeni Source VIH+ (PT) Source inconnue Seringue abandonnéeCP non recommandée CCM avec quantité sang importante CP si durée expo sup à 15 mn (0,006- 0,19%) CP non recommandée Autres cas (cf expos prof) CP non recommandée

43 Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH – Rapport 2006 Accident exposant au VIH/Traitement post-exposition Situations à risque : 1) Notion de personne source à risque : - usager de drogue par voie intra-veineuse, - homme homosexuel et/ou bisexuel, - personne ayant eu des rapports sexuels non protégés ou rupture de préservatifs avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de linfection est supérieure à 1 %. 2) Situation à risque = prise de substances psychoactives, partenaires sexuels multiples. Recommandations du groupe dexperts, Yéni P et al. Flammarion

44 VIH : Prise en charge immédiate (autres cas) Vis-à-vis du VIH –Le traitement nest recommandé que si la personne source est identifiée infectée par le VIH !!! avis auprès d'un référent –Morsure et griffure ne donne pas lieu à traitement

45 Evaluation de la tolérance face à plusieurs TPE Etudes multicentriques prospectives descriptives réalisées de façon successive : Combivir R + Viracept R 2002 : Combivir R + Kaletra R 2003 : Combivir R + Viread R 2004 : Epivir R + Viread R + Reyataz R /Norvir R 2005 : Combivir R + Telzir R /Norvir R

46 pArrêtPas darrêt C+Viracept R /K =.04 ; /V =.004 /R =.02 ; /T = % % C+Kaletra R /V =.43 ; /R =.75 /T = % % C+Viread R /R =.64 ; /T = % % Reyataz R boosté … /T = % 83 79% Telzir R boosté …6 21% 22 79% ARRETDEARRETDE TRAITEMENTTRAITEMENT

47 pToléranceIntolérance C+Viracept R /K =.004 ; /V =.002 /R <.001 ; /T = % % C+Kaletra R /V =.82 ; /R =.63 /T = % 40 47% C+Viread R /R =.79 ; /T = % % Reyataz R boosté … /T = ,5% 36 43,5% Telzir R boosté …10 45% 12 55% TRAITEMENTTRAITEMENT POURSUIVI28JPOURSUIVI28J

48 Composition du traitement n Trithérapie n Pas de NNUC (névirapine, efavirenz) n Deux analogues nucléosidiques –Combivir ou Truvada n Une antiprotéase : lopinavir, saquinavir –Fosamprénavir ? –pas de nelfinavir

49 Traitement et suivi Kit initial : 3-4 jours Trace écrite de la consultation + remise dun document au patient Ré-évaluation par médecin référent Suivi de 3 mois (rapport YENI)

50 VHB : Prise en charge immédiate Vis-à-vis de l'hépatite B –si non vacciné : proposer injection vaccinale (si non répondeur : gammaglobulines antiHBs)

51 VHC : Prise en charge immédiate Vis-à-vis de l'hépatite C (risque < 3%) (environ porteurs ; chronicité > 70%) patient source virémique VHC ou patient source statut inconnu –sérologie VHC, ALAT –consultation spécialisée pour mise en place suivi

52 VHC : Prise en charge ultérieure Si primo-infection = (2 PCR « successives » positives) –Traitement immédiat ou –Traitement après élévation des transaminases

53 AES : Suivi sérologique : patient non traité J 0 (J 8 ) : Sérologie VIH, VHC, ALAT, AC HBs J 15 : PCR VHC si patient source virémique VHC J 30 : serologie vih, Ag p24 ou PCR VIH ; ALAT, sérologie VHC (si risque) M 3 : sérologie VIH, ; ALAT, sérologie VHC (si risque) M 6 : ALAT, sérologie VHC ; AC HBc si non répondeur ou non vacciné

54 AES : Suivi sérologique : patient traité J 0 (J 8 ) : Sérologie VIH, VHC, ACHBs, NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse J 15 : NFS, ALAT, créatinine si ténofovir ; PCR VHC si patient source virémique VHC J 30 : NFS, ALAT, sérologie VHC (si risque) M 2 : Ag p24 ou PCR VIH M 4 : sérologie VIH ; ALAT, sérologie VHC (si risque) M 6 : ALAT, sérologie VHC ; AC HBc si non répondeur ou non vacciné

55 Exposition sexuelle : suivi sérologique : patient non traité J 0 : Sérologie VIH, AC HBs, AC HBc, TPHA, VDRL J 30 : Ag p24 ou PCR VIH, TPHA, VDRL M 3 : sérologie VIH ; AC HBc si non répondeur ou non vacciné

56 Exposition sexuelle : Suivi sérologique : patient traité J 0 : Sérologie VIH, ACHBs, AC HBc, NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse, TPHA, VDRL J 15 : NFS, ALAT, créatinine si ténofovir J 30 : NFS, ALAT, TPHA, VDRL M 2 : Ag p24 ou PCR VIH M 4 : sérologie VIH ; AC HBc si non répondeur ou non vacciné

57 Conclusion Lourdeur Intolérance médicamenteuse Efficacité incomplète PREVENTION = SEUL GARANT DE NON CONTAMINATION

58 Risque soignant soigné AES = risque de transmission du patient au soignant mais aussi du soignant au patient.

59 Quelles sont les conditions dexposition au risque viral soignant soigné ? Le plus souvent, lexposition du patient est consécutive à un AES du soignant (chirurgien le plus souvent) puis à un « recontact » du dispositif souillé avec les tissus (25% à 33% des gestes) LAES est plus à risque si méconnu : chirurgie profonde, à laveugle Certaines spécialités sont plus concernées : obstétrique, cardio-thoracique, orthopédie… Infection active, charge virale élevée, pas de traitement

60 VIH transmission soignant soigné. cas rapportés Les sujets sources ne se savaient pas infectés par le VIH Mécanisme exact non retrouvé Enquêtes rétrospectives

61 Chirurgie à risque de transmission soignant soigné Chirurgie profonde Palpation à laveugle Site opératoire peu visible Interventions prolongées AES minimes non remarqués par les soignants Portage chronique non connu

62 VIH 3 publications (arguments épidémiologiques et virologiques) –1 dentiste, 1 chirurgien orthopédiste, 1 infirmière –mécanisme de la transmission demeure inconnu –patient source = VIH non traité, charge virale probablement élevée, stade avancé –Un autre cas chirurgien patient en France non publié ( chirurgie cardiaque, chirurgien VIH – 2 ans plus tôt). Pas dAES Etudes rétrospectives peu « productives » Estimations du risque (Bell 1992) –Probabilité de transmission du VIH à loccasion dun AES par un chirurgien VIH+ –1 / à 1/ interventions

63 VIH Cas publiés Chirurgien orthopédiste de St Germain patiente - séronégative en juin procédures invasives en juin 1992 (prothèse totale de hanche) et février 1993 (ablation de la prothèse) - découverte VIH+ en mai pas de facteurs de risque chirurgien - arrêt de son activité professionnelle en octobre découvert VIH+ (stade Sida) en mars contamination datant de 1983? - mécanisme de la transmission : accidents percutanés ?

64 VIH. = études Chez des patients pris en charge par des soignants VIH+ Nombreuses publications : Ciesielski, 1992 / Mishu,1990 / Von Reyn, 1993 / Rogers, 1993 / Jaffe, 1994 / Hochuli, 1995 / Donnelly, 1999 En 1995 : publication du CDC chez environ patients de 51 soignants VIH+ (Robert, 1995) En France : St Germain en Laye, Poitiers (chirurgien VIH+ porteur d une tuberculose pulmonaire), Limoges/Montpellier (neurochirurgien), Noisy le Sec aucune transmission du VIH identifiée (en dehors du cas du dentiste de Floride) Estimations du risque (Bell 1992) –Probabilité de transmission du VIH à loccasion dun AES par un chirurgien VIH+ –1 / à 1/ interventions

65 VHC (1) Au moins 10 cas rapportés –tous dans un contexte chirurgical et le plus souvent en chirurgie cardio-thoracique (lorsque spécialité précisée) –soignants impliqués : 5 chirurgiens, 3 anesthésistes et 2 membres de l équipe chirurgicale –peu d informations sur l infectiosité du soignant –mécanisme exact de la transmission le plus souvent inconnu chirurgiens : respect des précautions standards mais accidents percutanés anesthésistes : utilisation de seringues (contamination du produit injecté)

66 VHC (2) Etudes rétrospectives –10 publications précédentes –5 VHC+ supplémentaires découverts parmi 4172 patients testés –Anesthésistes = 3 cas avec nombreux cas secondaires = ré utilisation des seringues ??? Estimation du risque (Ross 2000) –Probabilité de transmission du VHC à loccasion dun AES par un chirurgien VHC-ARN + lors dune intervention –1 / 7000 interventions

67 Etudes rétrospectives VHC Etudes rétrospectives Chez des patients pris en charge par des soignants VHC+ pour les 10 publications citées mise en œuvre dun dépistage du VHC à partir des séropositivités découvertes chez quelques patients (pour 8 publications) ou devant la connaissance de la séropositivité VHC dun chirurgien (Ross, 2002) découverte d au moins 5 séropositivités supplémentaires liées à celle du soignant sur 4172 patients testés (hors 3 publications au RU)

68 VHB Au moins 49 publications 500 patients contaminés –47 soignants impliqués 38 chirurgiens : 9 cardio-thoraciques, 8 obstétriciens, 8 généraux, 5 ORL, 3 orthopédistes 4 dentistes 9 non chirurgiens –tous Ag HBs+ et AgHBe+ sauf 6 chirurgiens AgHBe-, mais DNA VHB + Estimations du risque (Bell 1992) –Probabilité de transmission du VHB à loccasion dun AES par un chirurgien VHB+ –1 / à 1 / 420 interventions

69 PREVENTION DES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG GP - Ile de la Réunion - septembre 2004

70 RESPECTER LES MESURES GENERALES DE PREVENTION

71 La prévention des AES Circulaire DGS/DH du 20/04/98 Vaccination contre l hépatite B et contrôle Ac anti-HBs Surveillance des AES pour :- guider les actions - - évaluer leur impact Application des précautions standard Mise à disposition de matériel de protection adapté (gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans lorganisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d une conduite à tenir en cas d AES

72 - Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si lon est soi-même porteur de lésions cutanées -Protéger toute plaie -Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après tout soin -Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités Les « Précautions standard » (1)

73 - Faire attention lors de toute manipulation dinstruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés -Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles - Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main - Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants ou coupants dans un conteneur adapté (Norme NFX ) - Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsquil y a un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie …) Les « Précautions standard » (2)

74 Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques à chaque discipline... et par ladoption de matériels de sécurité adaptés Les « Précautions standard » (3)

75 ADOPTER DES MATERIELS DE SECURITE

76 Les matériels de sécurité Matériels conçus pour diminuer le risque dAES Hétérogénéité –Matériels invasifs avec systèmes de mise en sécurité de la partie vulnérante immédiatement après le geste et avant élimination (DM) –Matériels permettant la neutralisation des piquants/tranchants : collecteurs, destructeurs daiguilles –Systèmes sans aiguille (DM) : connecteurs pour perfusion… –Matériels à usage unique (éviter désadaptation) –Eléments barrières (DM, EPI) : gants, masques, visières, lunettes, casaques…

77 Critères de sécurité Une mise en sécurité la plus précoce possible : –Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle Une mise en sécurité la plus facile possible : –Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle Verrouillage irréversible + Indicateur de mise en sécurité Eviter si possible les matériels: –à activation bimanuelle (si risque de rapprocher la main mineure de la partie vulnérante) –dont la sécurité est apportée par un élément extérieur

78 Evolution du concept : Les différentes générations - Une évolution pas uniforme pour tous les gestes - Des matériels de générations différentes coexistent noffrant probablement pas les mêmes niveaux de sécurité

79 Le cadre réglementaire (1) Des textes y font référence –Décret N° du 4 mai 94 - protection des travailleurs Obligation de mettre à disposition des travailleurs des matériels adaptés pour minimiser les risques de contamination (art R , alinea 2) –Circulaire DGS/DH N° 98/249 du 20 avr 98 - prévention de la transmission dagents infectieux lors des soins Rappel du rôle des matériels de sécurité dans la prévention des AES et de leurs critères de choix Pas de définition normalisée des critères de sécurité

80 CR(2)- Lexception des collecteurs Circulaire DH/SI2-DGS/VS3 N° 554 du 1e sept 98 –Rappel des précautions dutilisation et des critères de choix des collecteurs de volume < 5 l Norme NF X , déc. 99, AFNOR –Spécifications et essais. Marque NF 302, nov 2002, AFNOR Certification –Garantie de conformité à la norme de tous les lots Arrêté du 24 nov emballages des DASRI et assimilés –Obligation de conformité à la norme Projets (norme fûts, circulaire)

81 Critères de sécurité Une mise en sécurité la plus précoce possible : –Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle Une mise en sécurité la plus facile possible : –Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle Verrouillage irréversible + Indicateur de mise en sécurité Eviter si possible les matériels: –à activation bimanuelle (si risque de rapprocher la main mineure de la partie vulnérante) –dont la sécurité est apportée par un élément extérieur

82 Prélèvement veineux Risques de piqûre ou contact –lors de lablation de laiguille de la veine du patient –si manipulation aig/corps de pompe pour protéger laiguille ou léliminer (désadaptation, recapuchonnage …) –si unité de prélèvement à ailettes, lors de l élimination (effet ressort dans le conteneur) –si matériel traînant (lit, champ, plateau, …)

83 Prélèvement veineux Corps + aiguille ou épicran protégées : protection côté tube + côté patient et à lélimination

84 Hémoculture Risques de piqûre –lors de la ponction des flacons –au retrait de la veine du patient –à lélimination du système à ailettes

85 Hémoculture Cloche + épicranienne protégée (UU) : Protection côté flacon + côté patient + à lélimination

86 Perfusion (pose et dépose) Risque de piqûre avec le mandrin –au retrait du mandrin –à l élimination (objet traînant…) Risque de piqûre avec dispositif à ailette –au retrait de la veine –effet ressort lors de l élimination

87 Epicraniennes Microperfuseurs + Prévenir risque de piqûre lors de lélimination (effet ressort)

88 Cathéters IV courts

89 Injection Risque de piqûre –au retrait de laiguille –Si recapuchonnage de laiguille –à lélimination (objet traînant…) Attention aux stylos injecteurs

90 Injection Attention aux SI (BEH 2002 n° 51) : RR SI/sering SC non sécu = 5,67

91 Prélèvement artériel: gaz du sang Risques de piqûre lors du retrait de laiguille si recapuchonnage lors de la désadaptation de l aiguille en piquant dans le cube

92 Prélèvement artériel gaz du sang

93 Prélèvement capillaire Risque de piqûre si matériel inadapté (emploi d une aiguille creuse sous-cutanée) –recapuchonnage –élimination Risques de piqûre si vaccinostyle, lancette non rétractable –élimination

94 Prélèvement capillaire Eviter : aiguille SC, vaccinostyle, lancette non rétractable

95 Manipulation de chambre implantable Risques de piqûre de la main mineure par rebond lors du retrait de l aiguille courbe ou du Gripper® (déperfusion)

96 Elimination des matériels ATTENTION : risque de piqûre ou coupure liés au conteneur

97 Parmi 140 APC, 25% liés au conteneur - Enquête Médecine-Réa du GERES Introduction du matériel23 13 effet ressort d une tubulure ou conflit orifice-matériel Matériel saillant dun conteneur8 trop plein Conteneur percé2 1 en fermant le couvercle 1 en manipulant un conteneur percé par aiguille Désadaptation avec encoche 2

98 Collecteurs (2)- Enquête RAISIN nov03- mars04 - Signalement des AES liés aux collecteurs 42 APC rapportés, survenus dans 26 hôpitaux Mécanismes: –A lintroduction dans le collecteur 50% –Matériel saillant dun collecteur percé 23% –Matériel saillant de lorifice14% –Désolidarisation base/couvercle 7% –Ejection matériel lors chute collecteur 2% –Désadaptation avec encoche 2% Constatations: –Les 3/4 des collecteurs ont un volume 2 l. –Conflit système anti-reflux / matériel: 45% des cas

99 Collecteurs (3)

100 Matériels de sécurité : en résumé Le matériel de sécurité nest quun volet de la prévention Son choix doit être cohérent et concerté Adhésion et formation de léquipe sont indispensables

101 Gants et effet dessuyage Geres 1998

102 Fréquence des APC Geres 1998 * études prospectives avec enquêteurs

103 Geres 1998 Fréquence des CCM * études prospectives avec enquêteurs Y compris exposition sur peau saine

104 Inoculum Geres 1998 Virémie et inoculum En cas dAES inoculant 1 µl de sang

105 Geres 1998 Contact et double gantage Selon Gerberding et coll.: Le double gantage ne diminue pas la fréquence des APC MAIS : Le port de deux paires de gants divise par 3 le contact cutané avec le sang au bloc le port dune 3ème paire ne confère aucun bénéfice

106 Geres 1998 Perforation et double gantage in : Johanet et coll., Hygiènes 1997 V/1/39-42

107 Soins médicaux: APC moins fréquentsAPC moins fréquents APC gravesAPC graves (aiguille creuse, gros calibre) Peu de projectionsPeu de projections Soins chirurgicaux APC très fréquentsAPC très fréquents APC peu gravesAPC peu graves (aiguille pleine, essuyage) Beaucoup de projectionsBeaucoup de projections Geres 1998 AES au cours des soins médicaux et chirurgicaux Le risque cumulé est important, surtout en milieu chirurgical

108 SURVEILLER LES AES

109 Exemple : impact dune politique de prévention des AES Bichat - Claude Bernard Premiers matériels de sécurité Surveillance des AES Groupe « Protection du personnel » Dispositif systématisé de prise en charge des AES « Audit » annuel Rapport AES conseil de service Médecine du travail - CLIN

110 Prévention des AES -En résumé Maîtriser les AES demande : –Une approche pluridisciplinaire (MT, Hygiène, Soignants, Pharmacien, DSI, Service Economique…) –Un programme multifactoriel (formation, révision des procédures de soins, matériels de sécurité, application des PU-PS…) –Une action sur la durée (limpact nest mesurable que plusieurs années après, une meilleure information entraînant dabord une augmentation des déclarations)

111 Prévention des expositions sexuelles Cest une autre histoire !!!


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