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C.H.B Chirurgie du rectum Dr VEILHAN Centre Hépato-Biliaire Hôpital Paul Brousse Villejuif.

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1 C.H.B Chirurgie du rectum Dr VEILHAN Centre Hépato-Biliaire Hôpital Paul Brousse Villejuif

2 C.H.B Plan Anatomie Principes de chirurgie colorectale Le cancer du rectum Principales interventions en chirurgie du rectum

3 C.H.B Anatomie du rectum PREMIERE PARTIE

4 C.H.B Anatomie Morphologie générale : Le colon et le rectum forment le gros intestin qui sétend de la valvule iléo-caecale (valvule de Bauhin) jusquà lanus.

5 C.H.B Anatomie du colon et du rectum On distingue : -caecum -colon ascendant -angle colique droit -colon transverse -angle colique gauche -colon descendant -colon sigmoïde -rectum -anus

6 C.H.B Anatomie du colon et du rectum Dimensions : –le colon mesure en moyenne 1,50 m. Son calibre décroît régulièrement du caecum (7-8 cm) jusquau colon descendant (3-5 cm) –Le rectum : longueur = 15 cm, largeur = 6 cm Le contenu du colon et du rectum est très septique

7 C.H.B Morphologie du rectum < S3

8 C.H.B Morphologie du rectum Haut rectum Moyen rectum Bas rectum Anus 5 cm

9 C.H.B Rappel histologiqe 4 tuniques : »séreuse : tapisse la face antérieure du rectum dans sa partie haute »musculeuse : 2 couches »sous-muqueuse : où cheminent les vaisseaux »muqueuse : qui forme des replis Rôle du rectum = participe à la continence en jouant un rôle de réservoir

10 C.H.B Vascularisation Artérielle –Lartère mésentérique inférieure donnent les artères rectales supérieures –Les artères iliaques internes donnent : »Artères rectales moyennes »Artères rectales inférieures

11 C.H.B Artères

12 C.H.B Vascularisation Veineuse : –Les veines rectales supérieures se jettent dans le système porte –Les veines rectales moyennes et inférieures se jettent dans le système cave Lymphatique : les ganglions lymphatiques sont grossièrement satellites des artères

13 C.H.B Notion de mésorectum Tissu cellulo-graisseux compris entre la musculeuse rectale et le fascia recti Contient les ganglions Son exérèse (en même temps que la tumeur) est nécessaire et suffisante (dans la majorité des cas) Correspond à un plan de dissection qui respecte les nerfs érecteurs (dont lexérèse entraîne des séquelles graves et napporte aucun bénéfice carcinologique supplémentaire

14 C.H.B Notion de mésorectum

15 C.H.B Anatomie du canal anal Sphincter interne (continence involontaire) Sphincter externe (continence volontaire) Linnervation de la muqueuse du canal anal est riche : sensation de besoin, discrimination des gaz et des selles => participe aux mécanismes de continence

16 C.H.B Principes de chirurgie colorectale DEUXIEME PARTIE

17 C.H.B Principes de chirurgie colo-rectale PREPARATION DU MALADE A LA CHIRURGIE Préparation générale –En cas dintervention programmée, on sassure que le patient est en bon état général, et capable de supporter lintervention : absence dantécédent grave, bon état nutritionnel, absence dinfection en cours –Consultation de chirurgie, danesthésie

18 C.H.B Préparation Préparation générale –Bilan préopératoire : NFS, ionogramme, TP, TCA, groupe ABO Rhésus, RAI, radio pulmonaire, ECG –La veille de lintervention : sassurer que le bilan est complet, que le patient est apyrétique –Rasage, douche bétadinée, vérifier la propreté de lombilic, prémédication. A jeun strict à minuit –Marquage de lemplacement de la stomie (par le chirurgien)

19 C.H.B Préparation Préparation colique –But : obtenir un intestin « plat, propre et aseptique » –Préparation habituelle : la veille de lintervention 4 litres de PEG, X-PREP, le matin lavement évacuateur –Préparation lente : régime sans résidu pendant 15 jours, et lavements évacuateurs la veille et le matin En cas durgence, tout doit être réalisé très vite => pas de préparation colique

20 C.H.B Installation de lopéré du rectum Table avec appuis gynécologiques Jambes écartées, cuisses légèrement fléchies, genoux fléchis à 10° Bas à varices Bras D le long du corps, bras G à 90° Protection des points dappuis Piquet de Toupet en haut à gauche Piquets entre les jambes

21 C.H.B Installation de lopéré du rectum Linstallation doit permettre un abord combiné de labdomen et du périné : –parfois simplement pour passer une pince automatique, –parfois pour réaliser une anastomose colo-anale à la main Table dinstrumentation à la tête ou à côté

22 C.H.B Principes de chirurgie du rectum Antibioprophylaxie (contre germes digestifs habituels) diminue le risque de complication infectieuse COLO-PROCTECTOMIE = Ablation de tout ou partie du rectum + dun segment colique La distance avec lanus conditionne la possibilité ou non de conserver lanus Risque de récidive loco-régionale

23 C.H.B Principes de chirurgie colorectale Risque de cette chirurgie = fuite anastomotique (risque de péritonite) qui est favorisée par : »mauvais état général du malade (âge avancé, asthénie, mauvais état nutritionnel, défaillance cardiaque, diabète) »traitement (corticoïdes) »colon mal préparé »intervention en urgence »Anastomose très basse Dans ces cas on sera souvent amené à faire une colostomie

24 C.H.B Colostomies Colostomie latérale

25 C.H.B Colostomies Colostomie terminale

26 C.H.B Colostomies Colostomie en canon de fusil (Bouilly- Volkman

27 C.H.B Surveillance post-opératoire Surveillance : Pouls, TA, température, conscience, douleur, (glycémie) Drains : surveillance des débits »sonde gastrique (pas systématique) en aspiration douce »sonde urinaire à garder 2 ou 5 jours (en fonction du niveau de lexérèse) »drains abdominaux »stomies

28 C.H.B Prescriptions post-opératoires O2 : 2 litres/mn la première nuit Perfusions : 2 litres de B 26 + compensation de la sonde naso-gastrique vol/vol par du RL Antalgiques : »Perfalgan 1g x 4 /j »PCA ou Morphine sous-cutanée : 1 ampoule toutes les 4 h si besoin Traitements per os (pour le cœur, …) Prévention des phlébites : HBPM et bas à varices. Mobilisation des membres inférieurs

29 C.H.B Prescriptions post-opératoires A jeun les premiers jours, puis reprise progressive de lalimentation dès que des signes cliniques montrent que le transit reprend (SNG peu productive, ventre plat, bruits hydro-aériques, gaz, selles) Relais per os pour les antalgiques, … dès que lalimentation est reprise Pansements, stomies (appareillage et débit) Prévention des escarres

30 C.H.B Prescriptions post-opératoires Lever précoce +++ Faire tousser le patient +/- kinésithérapie respiratoire Education de stomie Prévoir dès lintervention lavenir du malade : retour à domicile, centre de convalescence, chimiothérapie ?, …

31 C.H.B Cancer du rectum TROISIEME PARTIE

32 C.H.B Cancer du rectum : introduction Le cancer colo-rectal touche nouveaux patients par an en France (dont 35% = pour le rectum). Facteurs prédisposants : –alimentation –polypes => résection et dépistage –maladies génétiques : PAF (polypose adénomateuse familiale), HNPCC –rectocolite hémorragique Le traitement du cancer du rectum est avant tout chirurgical.

33 C.H.B Introduction Risque de récidive loco-régionale Le traitement du cancer du rectum est avant tout chirurgical mais la radiothérapie préopératoire permet de diminuer le risque de récidive locale. La distance avec lanus conditionne la possibilité de conservation de lanus

34 C.H.B Circonstances de découverte - Bilan Douleurs abdominales, troubles du transit, fausses envies, rectorragies, anémie Rectoscopie + biopsies Bilan dextension : coloscopie totale, échographie hépatique (ou scanner abdominal), radio pulmonaire (ou scanner thoracique) et + en cas de point dappel Dosage de lACE Bilan dopérabilité

35 C.H.B Stratégie thérapeutique 1° Radiothérapie pré-opératoire 2° Chirurgie avec résection du mésorectum 3° Chimiothérapie à discuter en fonction des résultats anatomopathologiques

36 C.H.B Chirurgie : principes

37 C.H.B Métastases 1 malade sur 2 aura des métastases hépatiques Dans 25% des cas elles sont accessibles à une résection curative (hépatectomie) Autres sites métastatiques : poumons, os, cerveau, …

38 C.H.B Principales interventions en chirurgie du rectum QUATRIEME PARTIE

39 C.H.B Interventions Résection antérieure avec anastomose colo-rectale Anastomose manuelle ou mécanique

40 C.H.B Interventions Intervention de Hartmann Colostomie terminale

41 C.H.B Interventions Proctectomie totale avec anastomose colo-anale (avec ou sans réservoir) Anastomose manuelle ou mécanique Colostomie ou iléostomie de protection

42 C.H.B Interventions Colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale (avec réservoir) Anastomose manuelle ou mécanique Iléostomie de protection

43 C.H.B Interventions Amputation abdomino-périnéale Tumeur trop bas située pour permettre de conserver lanus Colostomie définitive. Cicatrice périnéale

44 C.H.B Interventions Exérèse trans-anale Tumeur bas située


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