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Pneumopathies Aiguës Communautaires Sévères Bui HN, Service de réanimation médicale CMU, Urgences Respiratoires Avril 2008.

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1 Pneumopathies Aiguës Communautaires Sévères Bui HN, Service de réanimation médicale CMU, Urgences Respiratoires Avril 2008

2 Problème de santé publique: 10 millions d Infection Respiratoire Basse en France par an (Bronchite A, Exacerbation BPCO, PAC). –dont 8% de pneumopathies Le Fur, CREDES 1992 IRB = 3ème cause de mortalité dans le monde et 6ème cause de mortalité aux USA Épidémiologie

3 Potentiel de gravité: –1/5-6 patient ayant une PAC sont hospitalisés. –10 à 36% des hospitalisés nécessitent USI. –Mortalité jusquà 5% en labsence de signes de gravité. –Mortalité de 10-20% si hospitalisation simple et de 21 à 58% en USI. –Les plus de 65 ans représentent 90% des décès par IRB. Épidémiologie

4 Définition

5 Lieu de prise en charge

6 Lieu de prise en charge Consensus 2006

7 Pneumonia Severity Index (PSI) Score de Fine Score prédictif de mortalité à 30j des PAC hospitalisées Établi sur une population de patients hospitalisés aux USA et Canada puis validé dans une cohorte de Score: somme des points attribués à 19 variables permettant de définir 5 classes de risque de mortalité Fine M.J. et al. N. Engl. J. Med. 1997; 336:

8 Age > 50 ansoui Non Maladies associéesoui - cancer - insuffisance cardiaque - maladie cérébro-vasculaire - maladie rénale - maladie hépatique Non Anomalies suivantesoui - confusion mentale - FC = FR = 30 - PAS < 90 mm Hg - T° <35°C ou = 40°C Non Patient en stade I (mortalité %) ItemsPoints Age HommeAge (ans) Femmes Age-10 (ans) Institutionnalisation10 Mal associées Cancer30 Mal Hépatique20 Insuf cardiaque10 Mal cérébro-vasc10 Mal rénale10 Signes dexamen Confusion mentale20 FR=3020 PAS <9020 T° <35 ou=4015 FC = Biologie et RP PHa < Urée > 1120 Na <13020 Glucose > 1410 HT<3010 PO2 <6010 Pleurésie10

9 Score de Fine - Hospitalisation StadePointsMortalitéOrientation I Absence de facteurs0.1 – 0.4%Ambulatoire II %Ambulatoire III %Hospitalis° brève IVScore %Hospitalisation VScore %Hospitalisation

10 CURB 65 - Hospitalisation

11 Score 0 : mortalité 0,7% Score 1 : mortalité 3,2% Score 2 : mortalité 13% Score 3 : mortalité 17% Score 4 : mortalité 41,5% Score 5 : mortalité 57% Lim W.S. et al. Thorax 2003; 58:

12 472 pts hospitalisés pour PAC en USI (nord de la France) Index pronostique à ladmission établi à partir de 6 facteurs: –Âge > 40 ans (+1) –Pronostic à 5 ans de la maladie sous jacente (+1) –Pneumonie sans inhalation (+1) –Atteinte de plus d1 lobe (+1) –Nécessité dune ventilation mécanique (+1) –Choc septique (+3) Mortalité des 3 classes –Classe I = 0-2 points = 4% –Classe II = 3-5 points = 25% –Classe III = >6 points = 60% Leroy O. et al Chest 1999; 116: Score de Leroy - Hospitalisation

13 ATS - Hospitalisation

14 Examens complémentaires ?

15 Examens complémentaires ECBC > 25 leucocytes par champs et < 10 cellules épithéliales squameuses par champs Une bactérie dominante : > 10 7 UFC/mL. Se de 15 à 100% !!….et Sp de 11 à 100% !! Reed, West J Med 1996;165:197

16 Sérologies atypiques (avec contrôle à J15)…intérêt épidémiologique. IF virale sur écouvillon pharyngé. PCR sur écouvillon nasal pour germes atypiques. Fibroscopie –PDP > 10 3 UFC/mL –LBA > 10 4 UFC/mL Examens complémentaires disponibles (microbiologie)

17 Précurseur de la calcitonine LPS bactérien induit libération de PCT au niveau hépatique Fonction biologique inconnue Pic à la 6ème heure, plateau pendant 24 heures, puis dégradation par protéase spécifique PCT < 0,1 ng/ml Coût élevé Procalcitonine

18 Etudes aux urgences PCT valeur seuil de 0,5 ng/ml : Se 35%, Sp 94%, VPP 94% (Hausfater, Clin Infect Dis, 2002) Valeur pronostique : mortalité 30 fois supérieure si PCT > 0,5 ng/ml (Hausfater, Clin Infect Dis, 2002) En cas de pneumopathie la PCT varie plus rapidement que la CRP (Brunkhorst, Clin Microbiol Infect Dis, 2002) Test dans les IRB (Chrit-Crain, Lancet, 2004) Procalcitonine

19 Épidémiologie microbienne

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24 Antibiothérapie Linstauration dans les 8 heures de ladmission dune antibiothérapie adaptée est associée à une réduction de la mortalité à J30. Linstauration dans les 4 heures dune antibiothérapie réduit la morbidité associée aux PAC.

25 Les facteurs de risques d un germe Les facteurs de risque d une résistance pour un germe Efficace < 8h Éviter les émergences de résistance Antibiothérapie

26 Pneumocoque Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Pneumocoque Légionella sp Klebsiella sp Streptocoque du groupe B Staphylocoque spp Cellulaire Legionella HIV S pneumoniae Rhodococcus Pseudomonas sp Humorale S pneumoniae H influenzae Immunodépression Tabagisme - alcoolisme BPCO Diabétique Facteurs de risque dun germe

27 Facteurs de risque dun germe : Le pyocyanique Pathologie pulmonaire sous-jacente (bronchiectasie ++) Corticothérapie (> 10 mg de prednisone par jour) Antibiothérapie large spectre de plus de 7 jours Malnutrition

28 Facteurs de risques de résistance : le pneumocoque Age 65 ans Prescription préalable de béta-lactamines (macrolides, bactrim) dans les trois mois Exposition à un enfant vivant en collectivité Comorbidités VIH ou autre immunodépression Personne vivant en collectivité (milieu carcéral...)

29 Incidence des PSDP

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31 Étude de cohorte de 504 patients Mortalité globale de 28% NS !!

32 Temps > au CMI 90 des béta-lactamines sur S pneumoniae exprimé en % de lintervalle entre les doses 0059 Cefixime Cefuroxime Cefpodoxime Ceftriaxone Amoxicilline 1.5g/j Amoxicilline 3g /j Peni RPeni IPeni S Pharmacocinétique

33 Pour les béta-lactamines, lensemble des données cliniques suggère labsence dimpact de la résistance. Après ajustement sur les autres facteurs de mortalité Aux niveaux de résistances actuels …mais le niveau des CMI pour pénicilline/pneumocoque augmente…2% de pneumopathies dues à CMI élevées...

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36 Antibiothérapie

37 Mono ou bithérapie ? Risque de décès x 6,4 dans le groupe mono thérapie Tous les décès sont survenus pour des PSI > 90 (gr IV et V)

38 Mono ou bithérapie ?

39 Place des fluoroquinolones Bonne activité anti-streptococcique, anti « atypiques » Activité concentration dépendante (Pic/CMI et ASC/CMI) Bonne bio disponibilité et bonne diffusion tissulaire Torres et al, Eur Respir J. 2003; 21: 135 Jones RN et al, Diagn Microbiol Infect Dis. 2002; 44 : 93 Limites : Activité anti BK, Anti pyo. Risque déchec (Clearance élevée : sujet jeune, V distribution augmenté : patient réa, 3ème secteur, brûlés, mucoviscidose… ) Risque de résistance : traitement par fluoroquinolone dans les 3 mois

40 Télithromycine = Ketek®400 2cp/j en une prise actif sur S pneumoniae, Péni I et R, Erythro R CMI : CMI : Pneumo péni S = 0.06 péni R =0.25 Erythro S = 0.03 Erythro R Clinda R =0.5 Legionella sp = 0.12 Chlamydiae pneumoniae = 0.12 Mycoplasme pneumoniae = 0.12 Kétolides

41 Antibiothérapie probabiliste

42 Cas particulier : Légionellose

43 Légionellose

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46 En cas dutilisation de la rifampicine, surveiller la toxicité ++ et traitement inférieur à 5 j

47 Nouvelles molécules dans les PAC ?

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49 Espèces sensibles : Aérobies à Gram + : staphylocoques méti-S y compris Staphylococcus aureus * (0-5 %), Streptococcus agalactiae *, Streptococcus pneumoniae * (1), Streptococcus pyogenes *. Aérobies à Gram - : Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes (0-20 %), Enterobacter cloacae, Escherichia coli *, Haemophilus influenzae *, Haemophilus para- influenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae *, Moraxella catarrhalis *, Morganella morganii, Proteus mirabilis *, Proteus vulgaris, Serratia marcescens. Anaérobies : Bacteroides fragilis et espèces du groupe B fragilis *, clostridium sp (sauf C difficile) *, eubacterium sp *, fusobacterium sp *, peptostreptococcus sp *, Porphyromonas asaccharolytica *, prevotella sp *. Espèces résistantes : Aérobies à Gram + : Corynebacterium jeikeium, staphylocoques méti-R (y compris Staphylococcus aureus), entérocoques y compris Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium. Aérobies à Gram - : aeromonas sp, acinetobacter sp, Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia. Anaérobies : lactobacillus sp. Et Autres : chlamydia sp, mycoplasma sp, rickettsia sp, legionella sp. Ertapenem Invanz®

50 Moxifloxacine IV

51 Réévaluation à J3

52 Vaccination anti-grippale –Bien acceptée > 65 ans Autres indications nombreuses Vaccination anti-pneumococcique –Très limitée en France > 65 ans Splénectomie Drépanocytaires homozygotes Syndromes néphrotiques Insuffisants respiratoires et cardiaques Alcooliques ATCD dinfection grave à pneumocoque Prévention

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