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1 Institut de Formation des Aides-soignants (IFAS) Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Septembre 2012 Alain Ramé

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Présentation au sujet: "1 Institut de Formation des Aides-soignants (IFAS) Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Septembre 2012 Alain Ramé"— Transcription de la présentation:

1 1 Institut de Formation des Aides-soignants (IFAS) Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Septembre 2012 Alain Ramé

2 « La transmission est lensemble des moyens destinés à faire passer des informations entre les différents membres de léquipe soignante pour assurer la continuité des soins donnés à la personne soignée. Il sagit dune relation dynamique entre les personnes qui, de près ou de loin, sont concer- nés par les soins ». Guide du Service Infirmier : Dossier de Soins. LES TRANSMISSIONS

3 La prise en charge des patients étant pluridis- ciplinaire, les transmissions écrites sont indispensables pour lensemble des soignants afin dassurer la continuation et la traçabilité des soins. Sans une transmission correcte, il ne peut y avoir une prise en charge du malade cohérente et de qualité. LES TRANSMISSIONS

4 Une fonction de de surveillance Il sagit dêtre attentif à tout signe physique, psychologique, comportemental, potentiel- lement révélateur dune anomalie dans létat de santé du malade. Le soignant doit observer le patient, mais doit aussi analyser sa situation. Pour laide- soignant, lidentification des besoins (fondamentaux) de la personne soignée lui permet de savoir sur quoi il est en capacité dagir, en collaboration avec linfirmier. Une fonction dalerte Cest un avertissement, une alarme, décrivant une situation préoccupante, un danger immédiat ou potentiel, nécessitant une intervention rapide. Le soignant doit faire les liens entre les signes anormaux observés et lurgence de la situation (notion de vigilance). Les informations doivent être organisées simplement en mettant en valeur les plus importantes (cyanose, dyspnée, sueurs, tremblements par exemple). LES TRANSMISSIONS : TROIS FONCTIONS ESSENTIELS

5 Une fonction dévaluation Il sagit dapprécier, destimer, de mesurer un état de santé, un comportement, des résultats des paramètres vitaux. Dans la réalisation dune démarche de soin, la fonction dévaluation prend tout son sens, lors de toutes les étapes. LES TRANSMISSIONS : POUR QUOI FAIRE ?

6 Au-delà de la continuité des soins, les transmissions écrites ont une valeur juridique importante. Elles permettent de retracer la prise en charge dun patient au décours de son hospitalisation. Le dossier de soins est le premier document que la justice étudie en cas de litige, et au-travers de celui- ci les transmissions, car ces dernière permettent de comprendre lenchaînement des événements de soins. Les informations concernant un patient doivent être notées au fur et à mesure et non à la fin de son service, comme cest malheureusement souvent le cas dans les services. LES TRANSMISSIONS ÉCRITES : UN OUTIL MÉDICO-LÉGAL

7 Il est parfois difficile pour les soignants de retranscrire une situation sans tomber dans le jugement de valeur et linterprétation. Pour éviter cela, il convient de reporter par écrit les faits et uniquement les faits. Cela permet de faire apparaître des informations sur le moral ou sur le comportement du malade tout en restant factuel et professionnel. Dès lors que le soignant pense que son observation a de limportance pour la prise en charge du patient, il doit la retranscrire dans le dossier de soins de manière objective. Il est important davoir à lesprit que la loi du 04 mars 2002 relative aux droits du patient a instauré la possibilité dun accès direct à son dossier quand il en fait la demande. Chaque information inscrite par un soignant est susceptible dêtre lue par le patient lui-même ou par la personne de confiance mandatée par lui. Il convient donc dêtre professionnel dans leur rédaction. LES TRANSMISSIONS ÉCRITES : LES FAITS Á REPORTER

8 Sil est important de noter toutes les informations relatives au patient dans le dossier de soins, il convient néanmoins de se limiter aux éléments essentiels. Les informations qui doivent apparaître sont celles qui représentent un intérêt pour la prise en charge du patient pour les autres acteurs de soins. Les informations subjectives ou les jugements de valeur nont aucun intérêt dans cette prise en charge et ne devraient pas apparaître dans le dossier, ni dans les transmissions. Une transmission non datée et non identifiée par le professionnel na aucun intérêt pour le reste de léquipe et sera sanctionnée, si le patient en fait la remarque lors de la lecture de son dossier. LES TRANSMISSIONS ÉCRITES : LES ÉCUEILS Á EVITER

9 1960 Mise en place des cahiers de transmissions 1985 Dossier de soins du malade hospitalisé1990 Apparition des transmissions ciblées dans le dossier de soins. Quelques dates clés : DES CAHIERS DE TRANSMISSION AU TRANSMISSIONS CIBLÉES

10 Les transmissions ciblées : Méthode dorganisation de linformation qui permet de suivre les événements survenus à la personne soignée au cours de son hospitalisation. Cest une méthode centrée sur la personne soignée pour organiser et classer la partie narrative de son dossier. Les transmissions ciblées facilitent la lecture des informations et permettent de comprendre rapidement lanalyse de la situation, les surveillances et les soins nécessaires à dispenser TRANSMISSIONS CIBLÉES : DÉFINITION AS

11 Une cible est un intitulé ou un désignation très précise (et compréhensible par tous) qui résulte de lanalyse des données faites par le soignant. Elle attire lattention sur un problème de santé ou un événement concernant la personne soignée. Elle facilite la lecture du résumé de lhospitalisation en allant tout de suite à lessentiel. Cest un mot ou un groupe de mots, un terme choisi, précis et explicite pour le professionnel qui lécrit et pour celui qui le lit. Elle est cohérente avec les données transcrites. Elle est centrée sur le soigné (et non sur les préoccupations des soignants). Elle permet un suivi de lévolution.de létat de santé du patient. Elle est fermée quand le problème ou lévènement est terminé. TRANSMISSION CIBLÉE : LA CIBLE Douleur

12 Une cible peut être : - Une situation nécessitant une surveillance (douleur). - Une observation significative, un signe évocateur (hyperthermie, trouble de la déglutition, trouble respiratoire…). - Un symptôme (constipation). - Un événement important (ex : annonce dun diagnostic). - Une préoccupation verbalisée par la personne soignée (angoisse, anxiété). - Une réaction physique ou psychique du soigné (trouble de la marche, trouble du comportement, désorientation). - Une étape de lhospitalisation (macrocible dentrée ou de sortie, anniversaire…). Une cible nest pas : Un acte de soins, un jugement de valeur, un besoin fondamental, un diagnostic médical. NATURE DE LA CIBLE

13 Unité : Etiquette : Date / Heure Nom du soignant Grade CiblesDonnéesActionsRésultats PRÉSENTATION DE LA CIBLE : DONNÉES, ACTIONS, RÉSULTATS (DAR)

14 Douleur Altération de létat cutané Constipation Insomnie Asthénie (Fatigue importante) Hyperthermie Hypothermie Baisse de la pression artérielle Augmentation de la pression artérielle VomissementDiarrhéeTrouble respiratoire Céphalées Incontinence (urinaire ou fécale) Repli sur soi EXEMPLES DINTITULÉS DE CIBLES

15 Risque dautolyse Risque dinfection Risque de déshydratation Risque de chute Risque de fausse route Risque de fugueRisque hémorragique Risques liés au décubitus Risque de majoration de la douleur Anxiété Risque de perte de limage de soi Risque disolement social Risque de dénutrition Risque datteinte cutanée Altération de la mobilité EXEMPLES DINTITULÉS DE CIBLES

16 Les données sont les signes cliniques, les observations qui décrivent la cible identifiée. Les données objectives sont observables et vérifiables : - Rougeur au talon - Cyanose des extrémités - Température corporelle : 39°Celsius - Pression artérielle : 170/80 mm Hg - Pleurs…. Les données subjectives sont des données exprimées par le malade sur ce quil ressent et perçoit sur la situation quil vit : - Dit avoir mal au dos - Dit nêtes plus bon à rien - Dit ne plus avoir de goût à rien - Dit avoir un EVA à 7 sur 10…. Les données objectives et subjectives sont cohérentes avec la cible, précises et évolutives. D.A.R : LES DONNÉES

17 Pour les aides-soignants, les actions sont réalisées dans le cadre du rôle propre de linfirmier et porte sur les faits qui relèvent de sa compétence ( ce ne sont pas les actions de linfirmier ! ). Elles sont : - Actualisées. - En cohérence avec la cible. - Le résultat dun consensus déquipe pour les problèmes psychologiques ou sociaux. - Le reflet des orientations et des choix thérapeutiques de léquipe. - Le reflet des actions et des compétences du soignant qui ouvre ou qui complète la cible. Si les actions proposées ne sont pas en lien direct avec la cible, les soignants qui se succèdent ne peuvent pas se faire une idées précise du problème du patient. D.A.R : LES ACTIONS

18 Les résultats mesure lécart entre deux situations observées à des temps différents : - Le temps de louverture de la cible - Le temps actuel où se trouve le patient. Le résultat nest pas obligatoirement positif ou négatif, il peut sagir dune situation intermédiaire qui peut encore évoluer dans un sens ou dans un autre. Exemple : La cible est nausées. Le résultat : « le patient dit se sentir mieux ». Cela ne veut pas dire quil faut fermer la cible tout de suite. Il faut continuer de surveiller le malade afin de voir si lamélioration perdure. Si cest le cas et que le malade na plus de nausée, la cible « nausées » est fermée. Le résultat relance la cible où la clôture. D.A.R : LE OU LES RÉSULTATS

19 Cest un élément généralement utile pour comprendre une situation de la personne soignée à un moment donné : entrée, période postopératoire, sortie…Les macrocibles correspondent à des temps bien définis de lhospitalisation et leur contenu est déterminé en équipe. Exemple : Macrocible dentrée en institution Motif dentrée Mode dentrée (direct, transfert) Etat clinique physique et psychologique Antécédents en lien avec le motif dentrée Traitements en cours Environnement familial ou social Niveau dautonomie Habitudes de vie. Cette « photographie » du malade va permettre à léquipe davoir un élément de référence pour pouvoir ensuite le comparer avec dautres moments de lhospitalisation du patient. LES MACROCIBLES

20 Les transmissions ciblées de léquipe soignante se déroulent sur toute une journée dactivité (24 heures). Les problèmes (réels ou potentiels) du malade (cibles) sont décrites par tranches horaires et non par équipe soignante (jour, après-midi, nuit). Une équipe « cible » une difficulté, la décrit (données), note les actions soignantes entreprises ainsi que les résultats éventuels obtenus. Tant que la cible nest pas fermée (donc tant que le problème persiste), les soignants qui se succèdent dans la prise en charge du malade, continuent de renseigner la transmission ciblée et indiquent leurs actions ainsi que les résultats décrit par le malade ou observés par les soignants. Dans lidéal, il faudrait une feuille de transmission par cible. LE SUIVI DES TRANSMISSIONS CIBLÉES

21 Service de Médecine Interne Nom du malade :…………………………….. Date, heure Nom et grade du soignant CIBLEDONNÉESACTIONSRÉSULTATS CIBLE DOULEUR Pathologie(s) : ……………………………………………………………………………………………... Traitement(s) antalgiques : ……………………………………………………………………………….. Service du Professeur :……………………………..

22 Date Heure Nom Fonction CIBLEDONNÉESACTIONSRÉSULTATS H00 G. Ladalle Aide Soignant Intitulé précis qui vise à attirer lattention sur ce qui se passe pour la personne soignée et/ou son entourage Données objectives en lien avec la cible Ce que je vois, jentends, japprends… mes observations concernant le malade Les actions de soins réalisées Soins en collabo- ration avec linfir- mier. Programmations Surveillances Actes réalisés ou à réaliser Ce qui a changé dans létat du malade Description dun résultat positif ou négatif Permet une évaluation et /ou un réajustement. RÉCAPITULONS

23 Chaque soignant qui intervient auprès du malade à lobligation de sidentifier. Il en est de même pour la feuille de transmission ciblée. Les soignants qui inscrivent des informations sur la transmission doivent indiquer : - Le nom du malade - La date - Lheure - Leur nom (et pas leurs initiales) - Leur fonction Sans ces informations la transmission ciblée réalisée est juridiquement nulle

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25 Date Heure Nom Fonction CIBLEDONNÉESACTIONSRÉSULTATS H30 T. PIERRE AS Douleur Grimace dès quon lui bouge le bras gauche. Dit ne plus pou- voir tenir dobjet dans sa main gauche. EVA = 6 IDE prévenue Bras mis en écharpe Suivant proto- cole, calé dans le fauteuil avec un oreiller. Dit être soulagé EVA = 2 EXEMPLES 11H30 T. PIERRE AS

26 Date Heure Nom Fonction CIBLEDONNÉESACTIONSRÉSULTATS H00 A. BLANC A.S Inquiétude (anxiété) Dit être très inquiète pour sa sortie. Dit « quelle ne se voit pas rester toute seule chez elle » Infirmière et assistante sociale prévenues Rendez-vous, patiente et famille avec lassistante sociale, à 16H00 EXEMPLES H00 P. GRIS AS

27 Date Heure Nom Fonction CIBLEDONNÉESACTIONSRÉSULTATS H00 J. LEROY AP Hyperthermie Température = 39°2 C Sueurs Visage rouge Pleurs IDE prévenue Bain donné à 38°C selon le protocole. Température = 37°9 C Calme et reposé A bu 50 ml deau EXEMPLES 13H00 J. LEROY AP Température prise

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29 Vous êtes Mr ou Mme Patrick, aide-soignant(e) dans le service de Neurologie où vous travaillez de 06H45 à 14H15. Vous vous occupez de Mme C qui est suivie dans le service pour une sclérose en plaques. Elle présente une perte de mobilité importante. Le 15 Août 2012 à 09H00, lors de laide à la toilette, vous constatez que le front de Mme C. est chaud. Ses joues sont rouges, elle est en sueurs et ses yeux sont brillants. Elle refuse de prendre son petit déjeuner, car elle dit quelle na pas faim. Vous prenez sa température : elle a 38,9°C. Vous prévenez linfirmière. Elle vous demande de découvrir la patiente et de lhydrater. Le médecin prescrit la pose dune vessie de glace, des antipyrétiques et une surveillan- ce de la température toutes les deux heures. A 11H00, vous prenez la température de madame Fleur : elle a 38,5°C. Lorsque vous débarrassez les plateaux repas, vers 13 heures, vous constatez que la patiente na presque rien mangé. La patiente dit avoir bu deux verres deau. Vous reprenez sa température : elle a 38°C, elle ne présente plus de sueurs.

30 Date Heure Nom Fonction CIBLEDONNÉESACTIONSRÉSULTATS H00 Mr Patrick AS Hyperthermie Front chaud Sueurs Joues rouges Yeux brillants Dit ne pas avoir faim T° = 38,9°C IDE prévenue Patiente découverte Patiente hydratée Hydratations planifiées 0 11H00 Mr Patrick AS Prise de la Température Patiente hydratée T° = 38,5°C 0 13H00 Mr Patrick AS La patiente na presque rien mangé. A bu 2 verres deau Prise de la Température T° = 38°C Plus de sueurs Madame C

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32 Le diagramme de soins est un outil complémentaire de la feuille de transmissions ciblées. Il permet de visualiser les actions réalisées en lien avec la cible. Les deux documents senrichissent mutuellement et renvoie linformation de lun à lautre : il ny a pas de raisonnement ciblé sans ces deux supports. Le diagramme de soins est propre à un service et résulte dune réflexion concertée de léquipe. Il assure la traçabilité des actes. Il permet dindiquer les soins relevant du rôle propre et/ou du rôle sur prescription que léquipe réalise durant le séjour du malade. Il permet également la validation des soins grâce à un code défini en équipe. LE DIAGRAMME DE SOINS

33 LE DIAGRAMME DE SOINS : EXEMPLES DE CODAGE X X Le soin est fait Le soin est fait – Voir cible / / Le soin nest pas fait / / Le soin nest pas fait – Voir cible Arrêt du soin

34 X / P

35 Il est au centre des soins Ses besoins sont pris en compte Ce nest pas quune maladie Il est lecteur potentiel de son dossier Il bénéficie dune réflexion collective AVANTAGES DE LA TRANSMISSION CIBLÉE POUR LE MALADE

36 Transmissions claires et structurées Coordination réfléchie des soins Accès rapide aux informations Reconnaissance Responsabilité Utilisation dun langage commun AVANTAGES DE LA TRANSMISSION CIBLÉE POUR LES SOIGNANTS

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38 Objectifs dapprentissage Citer les trois fonctions essentiels des transmissions. Nommer la loi relative aux droit des patient et qui permet au malade ou à la personne de confiance de consulter le dossier de soins. Définir la transmission ciblée. Expliquer ce qui peut être une cible et ce quelle nest pas. Expliquer, en donnant un exemple pour chacune delles, ce que sont des données objectives et subjectives en transmissions ciblées. Donner les caractéristiques que doivent posséder les actions des transmissions ciblées. Expliquer le terme « macrocible ». Nommer loutil qui complète la transmission ciblée dans le raisonnement ciblée. Citer les éléments manquants qui rendent nulle une transmission ciblée dun point de vue juridique.

39 Le cours est sur votre site : – Module 7 Code M709

40 FIN Institut de Formation des Aides-Soignants (IFAS) Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière SEPTEMBRE 2012 SEPTEMBRE 2012


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