La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen1 Anesthésie & hémoglobinopathies.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen1 Anesthésie & hémoglobinopathies."— Transcription de la présentation:

1 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen1 Anesthésie & hémoglobinopathies

2 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen2 Hémoglobine Structure tétramérique de kDa Chaque protomère contient 1 noyau dhème constitué une protoporphyrine un atome de fer ferreux(Fe2+) 1 chaine de globine polypeptidique chr 16(4 gènes) code les chaînes chr 11(5 gènes) code les chaînes β,γ,δ,ε

3 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen3 Hémoglobine

4 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen4 Évolution en fonction de lage

5 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen5 Courbe de Barcroft

6 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen6 Hémolyse physiologique Durée de vie GR 120 jours Hémolyse extravasculaire / intra tissulaire = 90% Capture des hématies âgées par macrophages Lieux Moelle osseuse, foie, rate Marqueur hyper-hémolyse de la bilirubine non conjuguée (N < 10 mg/L) Hémolyse intra vasculaire = 10% Marqueur hyper-hémolyse de l haptoglobine (N= 0,5-2,5 g/L) Autre marqueur de lhémopexine (N=0,5-1,15 g/L)

7 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen7 Un jour en France… Vous recevez en CPA une femme de 30 ans, originaire dAfrique sub-saharienne, programmée pour une PTH suite à une nécrose de la tête fémorale. Son hte est à 27%, PA 130/90 mmHg, FC 110/min. Elle a présenté à plusieurs reprises des ostéo- arthralgies, un ictère & des douleurs abdominales ayant nécessité des hospitalisation répétées.

8 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen8 Drépanocytose et Anesthésie Firth et coll. Sickle Cell Disease and Anesthesia. Anesthesiology 2004 ; 101 : 766 – 86 Constant et coll. SFAR Conférences d'actualisation 1997, p

9 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen9 Génétique Transversion au niveau du 6 ème codon du gène de la β Hb : A T Mutation dun AA Acide glutamique remplacé par valine

10 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen10 Acide glutamique valine Changement de charge & polarité de lhb S Affinité de lhb S (+ hausse 2-3DPG) Déviation vers la droite de la courbe de barcroft Instabilité de loxyHb => destruction majorée Polymérisation de lhb S quand la PO 2 diminue (capillaires) Baisse de la solubilité de la désoxyHb (sans altération de la déformabilité des hématies)

11 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen11 Au niveau cellulaire Modifications intracellulaires avec exposition de lion Fe2+ à lO2 intracellulaire favorisant le stress oxydant Formation de Fe3+(metHb) Production danion super oxyde Modifications membranaires Anomalies de transport Remaniement PL

12 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen12 Épidémiologie

13 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen13 Génotypes et pénétrance variable

14 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen14 Génotypes et pénétrance variable Chez les sujets Hb SS 30% ont une progression rapide avec dégâts vasculaires importants,dysfonctions dorganes et décès précoces 60% présentent une évolution + lente 10% ont une vie quasi-normale

15 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen15 Jusquà 5 ans : anémie chronique Normo chrome, microcytaire, régénérative avec splénomégalie associée Risque de séquestration splénique aiguë Splénomégalie douloureuse, anémie et hypovolémie aigues Transfusions multiples puis splénectomie

16 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen16 Jusquà 5 ans : infections Asplénie fonctionnelle par infractus répétés + dysfonction rate (défaut dopsonisation) Pas dimmunité spécifique Germes encapsulés staph, HI, salmonelles (ostéomyélite), Intracellulaires (mycoplasme, chlamydiae) Prophylaxie par pénicilline (G > A) & vaccination pneumocoque, hémophilus, méningocoque A & C

17 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen17 Jusquà 5 ans : complications vaso-occlusives (CVO) Manifestations les + fréquentes Leur fréquence et leur gravité conditionnent le profil d'évolution de la maladie. Obstruction des micro-vaisseaux par les drépanocytes Dactylite, syndrome main-pied, rate, os longs, poumons, ganglions mésentériques (tableau pseudo chirurgical), priapisme

18 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen18

19 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen19 5 ans -> adolescence Asplénie fonctionnelle constante Conséquence cardio-circulatoire de lanémie chronique (IC à débit non diminué) Ictère hémolytique Lithiases biliaires Cvo Os, poumons, AVC : pronostic fonctionnel de lorgane Dépistage des 1ères atteintes dégénératives

20 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen20 Adulte Baisse des crises anémiques et des infections État dépend avant tout de lévolution antérieure Attitude thérapeutique guidée par les atteintes viscérales dégénératives

21 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen21 Espérance de vie Mortalité de 10 % durant les 20 premières années de la vie Pic de fréquence de mortalité est observé entre 1 et 5 ans. La fréquence décroît ensuite progressivement jusqu'à la fin de l'adolescence. Le risque à nouveau > 20 ans pour les formes SS, et > 40 ans pour les formes SC

22 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen22 Complications évolutives

23 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen23 Cardio-vasculaires Anémie chronique hyperdébit et tachycardie ( avec transfusion),dilatation des cavités gauches, hypertrophie myocardique. Douleur thoracique IDM (contexte pro-thrombogène) Atteinte pulmonaire risque HTAP et CPC

24 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen24 Pulmonaires EFR syndrome restrictif ( CV, CPT, DLCO et HTAP) MTE + infections séquelles respiratoires fonctionnelles Risque dhypoxies nocturnes (syndrome obstructif par hypertrophie amygdalienne, hypoventilation dorigine centrale…)

25 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen25 Syndrome thoracique aigu > 50% enfants SS, 2nd motif dhospitalisation, 1ère cause de décès quel que soit lage Fdr Jeune age(max de 2 à 5 ans), Concentration dhbs élevée, Taux d'hbf bas GB élevés Dysfonction vasculaire localisée au niveau pulmonaire associée à une cascade dactivation de médiateurs inflammatoires

26 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen26 Syndrome thoracique aigu Caractérisé par Douleur thoracique aiguë + dyspnée + fièvre Rp Infiltrat interstitiel ou épanchement pleural (absent, systématisé, diffus, uni/bi/latéral) et absence datélectasie Chute hb et plaquettes

27 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen27 Syndrome Thoracique Aigu Thérapeutique Oxygénation, hydratation adéquate ATB large spectre Analgésie Transfusion précoce surtout si hb très basse Échanges transfusionnels si IRA ou cardiaque

28 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen28 Rénales Sclérose glomérulaire segmentaire et focale IU fréquentes Facteurs prédictifs dIR Anémie HTA Protéinurie et Syndrome néphrotique Hématurie microscopique

29 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen29 Cérébrales 2ème cause de décès AVC ischémiques (2/3) vs HIC et HSA 10% enfants SS après 1 an Hémorragies sévères tardives (>25 ans) Récidives 60% dans les 3 ans Incidence élevée des micro anévrismes de la base du crane

30 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen30 Digestives Lithiases biliaires augmentent avec degré dhémolyse et lage Facteurs aggravants Hémochromatose, IC dte, VHB, parasitoses Indication de la cholécystectomie Intérêt de la coelioscopie Prédisposition aux atteintes peptiques de la muqueuse gastrique anti ulcéreux

31 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen31 Osseuses, oculaires & cutanées Nécroses osseuses 10 à 40% sujets drépanocytaires hbss, hbsc ou hbS thal Ostéonécrose de la tête fémorale à tout âge Rétine Stase, occlusion vasculaire, prolifération capillaire, hémorragie, DR Ulcère de jambe (évolution chronique et guérison rare)

32 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen32 Prise en charge anesthésique

33 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen33 Risques péri opératoires Spécifiques liés à la maladie Crises douloureuses vaso-occlusives et syndrome aigu thoracique dont la fréquence est accrue par lacte opératoire. Lallo-immunisation est fréquente et expose à des réactions transfusionnelles. Non spécifiques

34 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen34 Activité de la maladie Facteurs de risques indépendants pour la survenue dune complication spécifique CVO et hospitalisations sur lannée précédant lacte Atteinte pulmonaire STA récent et/ou sévère

35 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen35 Conséquences fonctionnelles de la maladie Défaillance dorgane facteur de risque indépendant de mortalité péri opératoire

36 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen36 Examens complémentaires

37 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen37 Transfusion Hématocrite 35% HbS < 40%

38 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen38 Hydratation Déshydratation favorise la falciformation in vitro, lHte

39 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen39 Oxygénation Hyper oxygénation pendant longtemps Pas de réductions des complications spécifiques malgré cette pratique Oxygénothérapie prolongée réduit lérythropoïèse Lhypoxie favorise la survenue de complications (CVO) Oxygénothérapie adaptée pour subvenir aux besoins de base ou spécifiques

40 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen40 Thermorégulation Hypothermie Déplacement vers la gauche de la courbe de barcroft, effet protecteur? Impliquée dans la survenue des cvo Normothermie

41 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen41 Équilibre acido-basique Acidose libération O2 Manque de preuves quant au rôle de lacidose dans la survenue dévènements Alcalinisation péri opératoire ne les prévient pas

42 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen42 Thalassémies et anesthésie

43 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen43 Généralités Maladies autosomiques récessives caractérisées par une réduction de la synthèse de la globine Thalassémies Délétion d1 à 4 gènes codant pour les chaînes ( de la synthèse des chaînes β et γ) Thalassémies β Délétion d1 à 4 gènes codant pour les chaînes β ( de la synthèse des chaînes γ et δ)

44 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen44 Thalassémies Délétion des 4 gènes Formation dHb de bart (γ4) Non viable (anasarque fœtal) Délétion des 3 gènes Maladie à Hb H (β4) Anémie microcytaire hypochrome 6-11g/dl Électrophorèse Hb hb H Délétion d1 ou 2 gènes Trait thalassémique Érythrocytes hypochromes ± anémie modérée

45 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen45 Thalassémies β Homozygote Thalassémie β majeure Absence totale de chaine β Pas de problème jusquà 3-6 mois puis anémie hémolytique sévère,HSM et décès dans la 3e décade par hémochromatose myocardique Hétérozygote Thalassémie β mineure Augmentation Hb A2 et F, moindre gravité Anémie chronique microcytaire hypochrome Pas de traitement

46 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen46 Conséquences systémiques Effets systémiques de lanémie Pâleur cutanéo-muqueuse CV tachycardie, hypotension, angor, baisse tolérance à leffort Respiratoire: dyspnée SNC: vertiges, céphalées

47 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen47 Conséquences systémiques Hypertrophie de la moelle osseuse hypertrophie des maxillaires Hypersplénisme risques de thrombocytopénie et dinfection accrus Allo-immunisation secondaire aux transfusions multiples Majorité des complications hémochromatose secondaire à la surcharge en fer résultant de transfusions multiples

48 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen48 Traitement Transfusion de CGR déplasmatisés Objectifs éviter une allo-immunisation anti-HLA Hb>9-10g/dL Chélation du fer par déféroxamine (voies SC ou IV) Vaccination contre hépatite B Splénectomie si transfusions répétées et inefficaces Transplantation de moelle osseuse avec donneur HLA compatible Traitement des complications de lhémochromatose

49 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen49 Implications anesthésiques Pré op évaluer Nécessité dune transfusion pré op Éventuelle intubation rendue difficile par lhypertrophie des maxillaires Fonction cardiaque Hémostase Monitorage Selon la gravité de la maladie et limportance de lintervention

50 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen50 Conduite anesthésique Mobilisation prudente fragilité osseuse et risque de fractures Risque dinstabilité hémodynamique à linduction si cardiomyopathie Maintenir un débit cardiaque Analyse régulière du taux dHb

51 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen51 Porphyrie et anesthésie

52 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen52 Généralités Porphyrines rôle critique en biologie Implications dans de nombreuses réactions en relation avec loxygène (utilisation, transport, réserve notamment). Synthèse des porphyrines Séquence enzymatique complexe Défaut enzymatique Accumulations de porphyrines et précurseurs = porphyrie

53 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen53 Généralités Porphyrie Groupe de maladies génétiques lié à un déficit enzymatique partiel dans la biosynthèse de lhème Transmission autosomique dominante à pénétrance variable Homozygote Non viable 8 enzymes, 7 porphyries différentes

54 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen54 Métabolisme et physiopathologie Porphyrines sont des structures cycliques de 4 pyrroles + ponts methène

55 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen55 Métabolisme et physiopathologie Possibilité de formation complexe avec métal pour donner métallo porphyrines Fer : hème Mg2+: chlorophylle Porphyrines Fluorescence rouge sous UV Porphyrinogènes Précurseurs incolores Si UV et oxydation porphyrines Hème : porphyrine majeure avec la myoglobine et les cytochromes

56 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen56 Biosynthèse de lhème ALA synth é tase Thadani et coll. BMJ 2000;320:

57 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen57 Biosynthèse de lhème Efficacité Moins de 2% des précurseurs produits en excès Contrôle production hème ALA synthétase Inductible Rétro contrôle négatif par hème (demande et concentration intracellulaire) Porphyrie Besoin hème Production ALA synthétase Accumulation précurseurs ALA et PBG+++

58 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen58 Classification 3 critères Site où prédomine le trouble métabolique Hépatique Érythrocytaire Présentation aiguë ou non aiguë Enzyme déficitaire

59 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen59 Classification Porphyrie érythropoïétique Atteinte cutanée prédominante Peu atteinte neurologique Pas de trigger médicamenteux Porphyrie hépatique Cause de porphyrie aiguë

60 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen60 Classification Thadani et coll. BMJ 2000;320:

61 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen61 Porphyrie aiguë Porphyrie aiguë intermittente, copro-porphyrie héréditaire, porphyrie variegata, plombo porphyrie PAI Prévalence gène 1/500 Pénétrance incomplète, prévalence 1/105 Femme, prégnante, 30/40 ans Crise Secondaire événements C hème activité enzymatique 50% Pathogénie Neurotoxicité ALA Déficit hème dans tissu nerveux

62 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen62 Porphyrie aiguë Tableau clinique Abdomen pseudo chirurgicale associé signes neurologique, psychiatriques et/ou cardiovasculaires Tableau typique Douleur abdominale, iléus, troubles digestifs avec examen clinique normal Tableau neurologique confusion, aréflexie, atteinte paires crâniennes, atteinte du cervelet Faiblesse musculaire, quadriparésie, paralysie respiratoire Tableau psychiatrique dépression, anxiété, insomnie, paranoïa Hyponatrémie (déshydratation,SIADH), hypokaliémie Stiulation sympathique : HTA, Tachycardie Urines « Porto » ALAu et PBGu durant crise (mais aussi chez 1/3 patients asymptomatiques)

63 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen63 Porphyrie aiguë Thadani et coll. BMJ 2000;320:

64 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen64 Porphyrie Aigue Facteurs précipitants Médicaments Haute liposolubilité et inducteur du cytochrome p450 Anesthésie Substances illicites Cocaïne amphétamines et dérives, majiruana Alcool Stress, infection, traumatisme, tabac Jeune glycémique Facteurs hormonaux Contraception, induction ovulation

65 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen65 Porphyrie aiguë

66 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen66 Porphyrie aiguë Identification des patients à risque Asymptomatique+++ HDM, ATCD familiaux Analyse ADN si mutation connue Activité érythrocytaire PBG désaminase (PAI) ALAu & PBG u Profil porphyrines plasmatiques

67 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen67 Prise en charge anesthésique

68 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen68 Prise en charge anesthésique Préopératoire HDM soignée Examen physique Neurologique (neuropathie périphérique,force musculaire, paires crâniennes) Cardiaque (HTA, tachycardie) Protocole anesthésique écrit Prémédication Limiter le jeune Sérum physiologique et apports glucidiques Anxiolyse, BZD Pas de traitement prophylactique

69 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen69 Prise en charge anesthésique ALR Pas de CI absolue, évaluation préopératoire et balance bénéfice /risque CI si neuropathie, agitation, instabilité SNA Bupivacaïne, prilocaïne, tétracaïne OUI Procaine: OUI ( ALAsynthase) Lidocaïne ? NON mais pas de preuve clinique, ALA synthétase Mepivacaïne :± Ropivacaïne :NON

70 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen70 Prise en charge anesthésique AG Induction Barbituriques : non Anesthesiology 1980,53, inductions barbituriques chez patients porphyriques « stables » Pas de crise postopératoire Barbituriques:1 parmi dautres facteurs Etomidate : non ( porphyrinogenese) Kétamine :± ALA et PBG, si instabilité hémodynamique Propofol oui, sauf en entretien

71 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen71 Prise en charge Anesthésique AG Agents inhalés NO Halothane Enflurane Isoflurane Sevoflurane Desflurane OUI ± Pas de donnes mais durée action faible et faible métabolisme

72 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen72 Prise en charge anesthésique AG Curares : Succinylcholine Pancuronium Atracurium Rocuronium Mivacurium Vécuronium Agents opioïdes :OUI Atropine Néostigmine OUI ± Éviter les utilisations prolongées

73 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen73 Prise en charge anesthésique Post opératoire Surveiller les urines pendant 5 jours Monitorage hémodynamique en fonction du type de chirurgie et du statut clinique du patient surveillance neurologique Analgésie post opératoire Pas de Paracétamol Néfopam =OUI ; tramadol NON AINS (±) Morphiniques :OUI

74 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen74 Prise en charge anesthésique Traitement de la crise de porphyrie aiguë Symptomatique Arrêt des facteurs déclenchants Hydratation ou restriction hydrique si SIADH SNG ± droperidol/phénothiazine/metoclopramide(uwc) Morphiniques Bêta bloquants (propranolol) Corrections troubles hydro électrolytiques (mg2+,na+) Curatif Apports sucrés iv et oral (G10 20g/h) Hématine EI (I rénale, coagulopathie, thrombophlébite) Haem arginate (normosang®),3 mg/kg/jour pdt 4 jours Préventif (éducation, association…)

75 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen75 Conclusion (1) Porphyrie est une maladie systématique avec morbi/mortalité significative Rare mais importante à connaître en anesthésie du fait agents inducteurs nombreux Diagnostic difficile Protocole simple Propofol / ketamine Succinylcholine / CND Halogénés sauf enflurane Analgésiques opioïdes ALR : bénéfice /risques

76 Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen76 Conclusion (2) Hémoglobinopathies Atteinte de la Globine Drépanocytose et thalassémies Atteinte de l hème Porphyrie Physiopathologie est importante à connaître pour définir une stratégie adaptée en péri opératoire.


Télécharger ppt "Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen1 Anesthésie & hémoglobinopathies."

Présentations similaires


Annonces Google