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Anesthésie du patient transplanté (en dehors de la transplantation)

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Présentation au sujet: "Anesthésie du patient transplanté (en dehors de la transplantation)"— Transcription de la présentation:

1 Anesthésie du patient transplanté (en dehors de la transplantation)

2 INTRODUCTION 4664 greffes en 2007 en France daprès lAgence de la Biomédecine Plus de 20% des patients greffés auront une chirurgie non spécifique suite à leur greffe Certaines pathologies sont des causes fréquentes dintervention comme les éventrations, les abcès, les nécroses de hanche

3 PLAN Immunosuppresseurs (généralités) Greffé rénal Greffé cardiaque Greffé hépatique Greffé pulmonaire Greffé pancréatique Pré-opératoire entretien Transfusion Antibiothérapie Grossesse Conclusion

4 Immunosuppresseurs 1- ciclosporine (NEORAL®, SANDIMMUN®) 2-Stéroides 3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT®) 4-Tacrolimus ou FK506 (Prograf®, Protopic®) 5-Sirolimus (Rapamune®) et everolimus (Certicus®) 6-Azathioprine 7-Anticorps Mégarbane et coll. Réanimation 2006; 15: 303-9

5 Immunosuppresseurs NE JAMAIS LES ARRETER EN PERIODE PERI-OPERATOIRE

6 Immunosuppresseurs Daprès KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

7 Immunosuppresseurs TRES NOMBREUSES INTERACTIONS AVEC CES MOLECULES

8 1- ciclosporine Potentialisation des curares non dépolarisants Gramstad et coll. Br J Anaesth 1986; 58: Association avec AINS déconseillée car majoration de la toxicité rénale De même toxicité rénale accrue avec les aminosides et lamphotéricine B entre autres…

9 1- ciclosporine Potentialise laction des barbituriques Une dose de 60mg/kg augmente la durée de la sédation dun facteur 2 (souris) Cirella VN. Anesth Analg 1987;66: et du fentanyl Cirella VN. Anesth Analg 1987;66: 703-6

10 1- ciclosporine Augmente la MAC de lisoflurane chez la souris (dose dépendant) Niemann C et coll. Anesth Analg 2002; 95:930-4

11 1- ciclosporine Le propofol ne semble pas avoir dinteractions avec le taux de ciclosporine 15 patients avec mesure de cyclosporinémie avant chirurgie et 1 jour après Pertek JP et coll.AFAR 1996;15:589-94

12 1- ciclosporine Daprès KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

13 1- ciclosporine Daprès KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

14 1- ciclosporine Effets secondaires: -HTA -hirsutisme -hypertrophie gingivale -hyperglycémie -insuffisance rénale au long cours

15 1- ciclosporine Lhémodilution peut être responsable dune baisse de la ciclosporinémie Williams EF et coll. Cyclosporin A and cardiopulmonary bypass. Anesth analg 1992; 75:1072-3

16 1- ciclosporine Il semblerait quune ingestion de ciclosporine 4 heures avant lintervention permette davoir une meilleur absorption de celle-ci Brown MR et coll.Anesth Analg 1989;69:773-5

17 2-Stéroïdes Potentialisation des effets secondaires par la ciclosporine

18 3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT®) Métabolisme hépatique Absorption diminuée par les anti-acides et les résines échangeuses dions Toxicité gastro-intestinale

19 4-Tacrolimus (PROGRAF®) Métabolisme hépatique par le cytochrome P450 Élimination biliaire à 98% Toxicité rénale et neurologique(jusquà lencéphalopathie) Mêmes interactions et toxicité que la ciclosporine

20 5-Sirolimus (Rapamune®) et everolimus (Certicus®) Toxicité à type de leucopénie et de fibrose pulmonaire Métabolisé par le cytochrome P450 Interaction spécifique ciprofloxacine- sirolimus

21 6-Azathioprine Toxicité médullaire Réaction dhypersensibilité sévère Métabolisme hépatique Élimination urinaire

22 7-Anticorps Pas dinteractions médicamenteuses

23 Immunosuppresseurs Ne jamais les arrêter Importance du dosage de ces molécules dans la période péri-opératoire!!! Nombreuses interactions médicamenteuses

24 Greffé rénal –STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: –SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: –KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

25 Greffé rénal Chirurgies des parathyroïdes et la pose de stents urétéraux sont fréquentes chez ces patients

26 Greffé rénal Le risque cardio-vasculaire est très important chez ces patients Le pronostic à long terme des greffés rénaux est cardio-vasculaire 53% des patients asymptomatiques en attente de greffe rénale présentent une coronaropathie si on réalise une coronarographie systématique Ohtake T et coll. J Am Soc nephrol 2005;16: Ber CE et coll. AFAR 2006;25:312-9

27 Greffé rénal Patients fréquemment hypertendus -terrain -immunosuppression (ciclosporine)

28 Greffé rénal CATHETERS CENTRAUX: Des recommandations éditées par la société de nephrologie française disent qu'il faut éviter d'utiliser la voie sous-clavière chez ces patients Nephrologie et thérapeutique 2006;2:152-6 Il éxisterait jusqu'à 50% de sténoses secondaires au cathétérisme central en site sous clavier

29 Greffé rénal GREFFON: Lautorégulation du débit sanguin rénal est perturbée Éviter les drogues nephrotoxiques Contrôle strict de la volémie Protéger le greffon

30 Greffé rénal DONC: Protéger le rein ET le coeur

31 Greffé cardiaque Un cœur greffé est un cœur dénervé

32 Greffé cardiaque STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

33 Greffé cardiaque Lage moyen de la greffe est compris entre 34 et 55 ans 60 à 70% de survie à 1 an Après la greffe ces patients reviennent en NYHA 1 Mongorgé et coll. Ann Fr Anes Reanim, 8: ,1989

34 Greffé cardiaque Les coronarographies ou les poses de pace- maker sont fréquentes chez ces patients

35 Greffé cardiaque Absence de tonus vagal de base avec une fréquence entre 90 et 100/minute Le cœur greffé ne répond pas aux stimulations nécessitant lintégrité de linnervation (Valsalva, baroréflexe, massage sinus carotidien)

36 Greffé cardiaque Pour sadapter aux variations de volémie: Augmentation du volume déjection systolique Tachycardie réflexe Kent KM et coll. NEJM 1974;291:

37 Greffé cardiaque DONC: -éviter les molécules fortement inotropes négatives -prévenir la vasodilatation chimio- induite -éviter les blocs centraux -préférer les blocs périphériques SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22:

38 Greffé cardiaque Monitorage cardiaque per-op rigoureux 11% des patients greffés auront des troubles de conduction nécessitant la pose dun pace- maker Scott CD et coll. Br Heart J 1993;69: % de ces patients présenteront une ACFA Pavri BB et coll. J Am Coll Cardiol 1995;25:

39 Greffé cardiaque Il y a toujours 2 ondes P à lECG

40 Greffé cardiaque Si bradycardie per-opératoire: « latropine ne marche pas » Isoprénaline?adrénaline?éphédrine Si tahycardie: -le massage sino-carotidien ne marche pas

41 Greffé cardiaque Les amines sont efficaces sur le cœur greffé Noradrénaline et adrénaline ont un effet augmenté Éphédrine a un effet diminué Néostigmine sans effet sur ce cœur dénervé

42 Greffé cardiaque Chez 40% des sujets greffés à 5 ans on note lapparition dune athérosclérose du greffon Mais lautorégulation de la vascularisation coronarienne est maintenue

43 Greffé cardiaque Cœur dénervé: -avec une réponse différente aux drogues -très volo-dépendant -troubles du rythme et conduction fréquents -rigueur dans le choix de lanesthésie

44 Greffé hépatique STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

45 Greffé hépatique Les interventions biliaires et les éventrations sont fréquentes

46 Greffé hépatique Les anesthésiques ayant un métabolisme hépatique semblent pouvoir être utilisées en sécurité Fisher DM et coll. Anesthesiology 1997;86:

47 Greffé hépatique Atteinte rénale pré éxistente possible Atteinte pulmonaire (syndrome hépato- pulmonaire, shunts intra-pulmonaires): -mettent plusieurs mois à régresser…

48 Greffé hépatique Leffet de la dénervation hépatique: -disparition de la vasoconstriction hépatique en cas de choc Vol vasculaire aggravant le choc

49 Greffé hépatique Attention aux séquelles de la maladie cirrhotique Pas de problème pharmacologique secondaires à la greffe

50 Greffé pulmonaire STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

51 Greffé pulmonaire Anesthésie spécifiques dans ce cas: bronchoscopies, lavages, biopsies, stents endobronchiques

52 Greffé pulmonaire Greffe bi ou uni-pulmonaire ou association cœur- poumon Majorité des rejets ont lieu dans lannée après la transplantation

53 Pré-opératoire: Lauscultation pulmonaire devrait être normale Fonction pulmonaire normale en théorie Les gaz du sang sont normaux Spirométrie dindication large EFR: leur diminution signe une sténose anastomotique ou une bronchiolite oblitérante Greffé pulmonaire

54 Une dysfonction cardiaque droite est possible dans le cadre dune greffe bipulmonaire

55 Greffé pulmonaire PHYSIOLOGIE: Dénervation des poumons: -diminution activité mucociliaire -perte du réflexe de toux(greffe bipulmonaire) et risque dinhalation -bronchospame reste possible

56 Greffé pulmonaire La réponse réflexe au CO2 semble maintenue

57 Greffé pulmonaire Interruption drainage lymphatique DONC Risque œdème pulmonaire majoré Attention au remplissage

58 Greffé pulmonaire VENTILATION: Si greffé pulmonaire il peut y avoir des différences de compliance entre les 2 poumons (exemple fibrose versus emphysème)

59 Greffé pulmonaire Différence de compliance entre les 2 poumons

60 Greffé pulmonaire Le risque infectieux est important au niveau du transplant Le remplissage doit être prudent

61 Greffé pancréatique KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

62 Greffé pancréatique Pertes importantes deau et de bicarbonates par les urines!!! Ancien diabétique…DONC…potentiel coronarien…

63 Pré-opératoire Prendre contact avec le centre de transplantation Maintenir limmunosuppression Dosage des immunosuppresseurs Estimer létat fonctionnel du greffon Effets secondaires des traitements Détecter un éventuel état infectieux Colonisation du patient?

64 Entretien Pas de produit spécifiquement contre- indiqué Sadapter à: 1- le traitement immunosuppresseur 2- le type de greffe Asepsie rigoureuse dans tous les cas

65 Transfusion Les règles de transfusion sont particulières chez le patient greffé Recommandations de lAFSSAPS

66 Transfusion GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES: -CMV négatifs: # receveurs de greffe de poumon # pas dindication pour les receveurs de greffe CMV négatifs autres que poumon -Irradié: #pas dindication sauf si immunosuppression sévère

67 Transfusion CONCENTRES DE PLAQUETTES: -irradié: # uniquement si immunodépression sévère -CMV négatif: # greffe pulmonaire -phénotypé: # pas dindication

68 Transfusion PLASMA FRAIS CONGELE: Pas de règle particulière dans ce cadre

69 Antibioprophylaxie Rien de bien défini Lantibioprophylaxie doit être dindication large Adapter lantibioprophylaxie à la flore bactérienne du sujet Mesure disolements Port du masque Dépister les infections en cours

70 Antibioprophylaxie Daprès SON B TRAN. Perioperative medicine and pain 2003; 22:

71 Grossesse Grossesse possible sous traitement immunosuppresseur Risque plus élevé de prématurité, de pré éclampsie, et de rejet en post-partum On ne doit pas arrêter le traitement immunosuppresseur pendant la grossesse KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

72 CONCLUSION Risque infectieux accrus Risque de toxicité médicamenteuse Risque de rejet (interactions, arrêt du traitement) Maintenir lintégrité du greffon


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