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CAS CLINIQUE Mme Fatima … 95 ANS Anesthésie + valvulopathie.

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1 CAS CLINIQUE Mme Fatima … 95 ANS Anesthésie + valvulopathie

2 CAS CLINIQUE Patiente âgée de 95ans : Fx pertro clou plaque ASA III Antécédents médicaux Cardiopathie ischémique, Ra, HTA, DID AVC ischémique sylvien gauche AoMi Cécité bilatérale + surdité bilatérale appareillé. Syndrome dépressif Antécédents chirurgicaux Appendicectomie, Cholécystectomie

3 CAS CLINIQUE INTERROGATOIRE Allergie : négatif, transfusion: négatif Capacité à leffort? Syncope ? EXAMEN MIII, OB=2,5cm, DTM>6cm, extension limitée de la tête. EXAMEN PULMONAIRE: Dyspnée à la parole, FR à 24cycles/min MV diminué à droite.

4 CAS CLINIQUE EXAMEN CARDIAQUE TA= 18/7, FC= 106bat/min SS : FAo+ FM B2 abolis TRAITEMENT Hemigoxine 1cp/j, Kardégic75 1cp/j, Nitriderm 10 1cp/j, Burinex 1mg 1cp/j, Insulatard 28U-0-0, Ranipril 1,25mg 1cp/j, Vastarel 20 1cp/j, Hexaquine 1cp/j.

5 QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?

6 EXAMENS COMPLEMENTAIRES GS = A négatif, RAI= négatif. Hb= 12,8g/dl, Ht= 39%, Plaq= TP= 82%, TCA M/T= 1,04. Urée= 7,9, Créat=131umol/l. Na= 141, K= 4,5, Cl= 105. HCO3= 22, PROT= 73, Ca= 2,31. TROPONINE= 0

7 EXAMENS COMPLEMENTAIRES ECG

8 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Radio Thorax?

9 EXAMENS COMPLEMENTAIRES ECHOGRAPHIE CARDIAQUE TRANSTHORACIQUE ?

10 ETT BUT Détermination de la valvulopathie + sévérité Retentissement sur la fonction VG + la circulation pulmonaire +ventricule droit +la circulation coronarienne. Une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement médical avant toute chirurgie non cardiaque. Choix de la technique anesthésique + agents anesthésiques. Etchegoyen L, CRI etJEPU éd; 2005.

11 ETT Sévérité du RAC : S valve aortique + gradient moyen transaortique. Le RAC serré si SVAo = à 50 mmHg ou < = à 0,6 cm2/m2 de surface corporelle. Appréciation de la fonction systolique +cinétique segmentaire du VT Gche. La pression artérielle pulmonaire systolique. Lexistence de valvulopathies associées.

12 EXAMENS COMPLEMENTAIRES ETT Ventricule gauche non dilaté, Hypertrophie concentrique, pas de trouble de la contractilité segmentaire FE= 70%. Pressions de remplissage normales. Rao serré: Sao= 0,68cm², GM=58mmHg. Iao importante : PHT= 185ms RM serré: gradient = 12mmHg, Sm ? IM minime. Oreillette Gche dilatée : 26cm².

13 QUEL EST LE RISQUE DE MORTALITE POSTOPERATOIRE CHEZ CETTE PATIENTE?

14 RISQUE DE MORTALITE

15 PREDICTEURS DU RISQUE DE MORTALITE Le risque de mortalité post-opératoire dorigine cardiovasculaire dépend: 1.Terrain (pathologie valvulaire sous-jacente). 2. La tolérance de la cardiopathie. 3.Le contexte chirurgical. Fighting Heart Disease and Stroke American Heart Association ®

16 TERRAIN – ASA I : Patient en bonne santé – ASA II : Patient présentant une atteinte modérée dune grande fonction. – ASA III : Patient présentant une atteinte sévère dune grande fonction qui nentraîne pas dincapacité. – ASA IV : Patient ayant une atteinte sévère dune grande fonction présentant une menace permanente. – ASA V : Patient moribond, dont lespérance de vie sans intervention chirurgicale est inférieure à 24 heures. – ASA VI : Patient en état de mort cérébrale, dont les organes font lobjet dun prélèvement en vue de greffe. – U : Si lintervention est pratiquée en urgence, on rajoute à la classe considérée.

17 TERRAIN: VALVULOPATHIE

18 Prédicteurs cliniques de risque cardiovasculaire périopératoire élevé A) Majeur:>15% Syndrome coronarien instable – IDM aigu ou récent avec évidence de risque ischémique – Angor instable ou sévère (III-IV) IC décompensée Arythmie significative – BAV haut grade – Arythmie ventriculaire Sévère – Arythmie supraventriculaire avec Fqce V non contrôlé Pathologie valvulaire sévère B) Intermédiaire :5 a 15% 1.Angor léger (I ou II) 2.IDM ancien, ou onde Q 3.IC compensée 4.Diabète (++ insulinodépendant) 5.IRC C) Mineur :<5% Âge avancé ECG aN (HVG, BBG, aN ST-T) Rythme autre que sinusal Capacité fonctionnelle faible Atcd AVC HTA non contrôlée (>grade 3) Fighting Heart Disease and Stroke American Heart Association ®

19 1 Met2 Mets4 Mets10 Mets Marche à l'intérieur ou extérieur (1 ou 2 rues) Habillage ou cuisine (sans aide) Ménage Marche (en terrain plat) Jardinage léger Vaisselle Monte létage sans sarrêter Jardinage lourd Activité domestique importante Golf, bowling, danse Nage Tennis Football Ski TOLERENCE DE LA VALVULOPATHIE A LEFFORT MAUVAISE RESERVE CARDIAQUE Anesth Analg; 2002 ; 94 : ACC/AHA guidelines update

20 RISQUE CARDIAQUE SELON LA CHIRURGIE Risque faible (< 1%) Risque intermédiaire (1-5%) Risque élevé (> 5 %) Superficielle Endoscopie Chirurgie distale Ophtalmologique Chirurgie du sein Carotides ORL (carcinologie) Thoracique Abdominale Prostate Orthopédie Aorte et vasculaire périphérique Chirurgie lourde (pertes sanguines et liquidiennes) Urgences Anesth Analg; 2002 ; 94 : ACC/AHA guidelines update

21 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Raux M, : CRI et JEPU 2005(In JEPU)

22 GESTE DE DILATATION PERCUTANE?

23 EXAMENS COMPLEMENTAIRES ETT Ventricule gauche non dilaté, Hypertrophie concentrique, pas de trouble de la contractilité segmentaire FE= 70% Pressions de remplissage normales. Rao serré: Sao= 0,68cm², GM=58mmHg Iao importante : PHT= 185ms RM serré: gradient = 12mmHg, Sm ? IM minime Oreillette Gche dilatée : 26cm²

24 Circulation 1998;98:1949–84.

25 GESTE DE DILATATION PERCUTANE Critères datteinte valvulaire sévères. Signes cliniques dinsuffisance cardiaque malgré un traitement médical optimisé. Importance de lavis cardiologique

26 QUELS SONT LES RISQUES ANESTHESIQUES DE CES VALVULOPATHIES?

27 RA: Risques anesthésiques TISSUS BRULES Gradient de pression entre VT Gche et Aorte Augmentation de la pression systolique dans le ventricule Gche Altération de léquilibre métabolique du myocarde Augmentation de la consommation dO2 + diminution de la perfusion coronaire Majoration du risque dischémie myocardique HVG Concentrique Remplissage ventriculaire dépendant de la systole auriculaire (20 à 40 %) MASTOCYTE Réduction du volume cavitaire VES Fixe PLAQUETTES DC fréquence dépendant Diminution du diamètre du Vte Gche +compliance diastolique parietale +remplissage vtaire Augmentation PTD VT Gche DANGER: Hypovolémie+ tachycardie DANGER: ARYTHMIE Chute DC+++ DANGER: Bradycardie Chute DC+++

28 IA: Risques anesthésiques Allongement du temps de Diastole Incontinence de lappareil valvulaire Régurgitation diastolique Surchage en volume + pression Altération de léquilibre métabolique du myocarde Augmentation de la consommation dO2 + diminution de la perfusion coronaire Majoration du risque dischémie myocardique même avec des coronaires saines Dilatation cavitaire +Hypertrophie pariétale Augmentation du volume de régurgitation + Dilatation VTaire MASTOCYTE Pression artériolaire diastolique basse BC Pic HTA DANGER: Hypotension+ TC DANGER: OAP Baisse de la perfusion coronaire

29 RM: Risques anesthésiques TISSUS BRULES Obstacle mécanique au remplissage du VG Augmentation de la Pression + Dilatation de OGche HTAP Préserver le rythme sinusal Eviter toute TC ou BC Eviter toute hypotension ou pic hypertensif Eviter les facteurs majorant lHTAP( Hypoxie, acidose, stimulation adrénergique) MASTOCYTE Réduction du volume de remplissage du VGche VES Fixe PLAQUETTES DC fréquence dépendant amaisissement des paroies de OGche DANGER: IVDTE aigue DANGER: ARYTHMIE Formation de Thrombus DANGER: Bradycardie Chute DC+++

30 Risques anesthésiques

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32 QUELS TECHNIQUES ANESTHEQUES? ALR VS AG?

33 AG VS ALR AG : Technique de référence ALR: Rachianesthésie single : CIND Rachianesthésie continue?

34 ALR

35 AG VS ALR AG : Technique de référence ALR: Rachianesthésie single : CIND Rachianesthésie continue? Péridurale? Blocs plexique?

36 AG INDUCTION : Sufentanil: 0,3µg/Kg Etomidate: 0,3mg/Kg Tracrium: 0,5mg/Kg IOT: Cormack I Pas dhypotension Antibioprophylaxie : Augmentin : 2gr

37 QUELS MONITORAGE PEROPERATOIRE?

38 « Un outil de monitorage est cliniquement indiqué quand il a la capacité de détecter des anomalies ou des changements dans létat physiologique du patient et quand il peut aider à guider la thérapeutique » DJ Pierson, Principles and Practice of Intensive Care Monitoring

39 MONITORAGE PEROPERATOIRE ECG, PANI, Oxymètre de pouls, Température, capnogramme, NMT, analyseur de gaz. Segement ST. Diurèse? PAI? VIGILIO? Doppler transoesophagien? NICCOMO?

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43 PEROPERATOIRE Monitorage par NICOOMO: ( DC, IC, RVS). Stabilité hémodynamique. Pas dépisode dhypotension ou de pic hypertensif. Un seul épisode de BC corrigé par ladministration de 0,5mg datropine. Pas de saignement.

44 POSTOPERATOIRE Extubation sans probleme. Optimation de lanalgésie postopératoire par du : Perfalgan 1gr x 4/J Topalgic 50mg x4/J Titration morphine Bloc iliofacial Bilan postopératoire : Troponine négatif (H6, H12).

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48 Critères valvulaires dindication chirurgicale Rétrécissement mitral: RM<1 cm2/m2 et NHYA III-IV Insuffisance mitrale: IM >3/4 même peu symptomatique avec dilatation du VG ou FEVG<50% Rétrécissement aortique RAC<0.4cm2/m2 et patients asymptomatiques avec altération de la fonction systolique du VG Insuffisance aortique: altération importante de la fonction VG (FEVG 55 mm)

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