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Prise en charge thérapeutique de lInterruption Volontaire de Grossesse Cours de DES du 24/10/07 Marilyn Cousineau-Lespinas Interne en Gynécologie-Obstétrique.

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1 Prise en charge thérapeutique de lInterruption Volontaire de Grossesse Cours de DES du 24/10/07 Marilyn Cousineau-Lespinas Interne en Gynécologie-Obstétrique au CHU de Caen

2 Prise en charge thérapeutique de lInterruption Volontaire de Grossesse I Introduction I Introduction II Etat des lieux II Etat des lieux III Historique III Historique IV Physiopathologie IV Physiopathologie V Déroulement V Déroulement VI Actualités VI Actualités VII Conclusion VII Conclusion

3 I Introduction (Etude de LOMS parue dans The Lancet, vol 368, en Novembre 2006 « Unsafe abortion: the preventable pandemic »)Unsafe abortion: the preventable pandemic 120 millions de couples n'ont toujours pas accès à la contraception. Chaque année: 80 millions de grossesses non désirées, dont 45 millions interrompues. 19 millions de ces avortements à risque. (97% dans les pays en voie de développement) Doù décès. (par hémorragies, septicémies à perfringens, embolies gazeuses ou pulmonaires foudroyantes, voir insuffisance rénale ou hépatique sévères…)

4 ainsi que des millions d'atteintes souvent graves : - - physiques (salpingites, lésions avec perforation, fistules, hystérectomie,…), - - psychiques (sentiment de culpabilité, retentissement sur la sexualité,...). Pour éviter ceci : - accès aux méthodes modernes de la contraception et qualité de léducation sexuelle, - légalisation de lIVG à la demande de la femme, - réalisation dans des conditions médicales sûres. LIVG constitue donc un droit fondamental de la femme.

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6 II Etat des lieux (1) Solution du délai (majoritaire) : dans un certain délai, l'avortement est admis sur simple demande de la femme. Solution du délai (majoritaire) : dans un certain délai, l'avortement est admis sur simple demande de la femme. Solution des indications : vitale, médico-sociale… Solution des indications : vitale, médico-sociale… Le taux d'IVG ne dépend pas de la loi. Le taux d'IVG ne dépend pas de la loi. (En Amérique latine, malgré l'interdiction rigoureuse, taux 4 fois > à celui de l'Europe occidentale). (En Amérique latine, malgré l'interdiction rigoureuse, taux 4 fois > à celui de l'Europe occidentale).

7 Etat des lieux (2) Effet de lintroduction dun régime du délai : Effet de lintroduction dun régime du délai : augmentation seulement dans les pays aux lois restrictives (mais baisse parallèle des avortements clandestins), puis diminution par une meilleure contraception. IVG médicamenteux par mifégyne : IVG médicamenteux par mifégyne : AMM seulement depuis 2000 dans la plupart des pays (dont les USA)!

8 IVG / 1000 femmes ( ans) Sources: Conseil de l'Europe, "Evolution démographique récente en Europe" 2004 et Office Fédéral des Statistiques Suisses, A. Guttmacher, Allemagne (2006) : 7.2 Allemagne (2006) : 7.2 Angleterre+Wales (2006) :18.3 Angleterre+Wales (2006) :18.3 Belgique (2005) : 7.9 Belgique (2005) : 7.9 Bulgarie (2003) : 29.9 Bulgarie (2003) : 29.9 Canada (2004) : 14.6 Canada (2004) : 14.6 Danemark (2006) : 14.3 Danemark (2006) : 14.3 Espagne (2005) : 9.6 Espagne (2005) : 9.6 Fédération de Russie (2003) : 55.3 Fédération de Russie (2003) : 55.3 Finlande (2003) : 10.7 Finlande (2003) : 10.7 France (2004) : 17.3 France (2004) : 17.3 Hongrie (2003) : 25.8 Hongrie (2003) : 25.8 Italie (2004) : 11.6 Italie (2004) : 11.6 Lituanie (2003) : 15.0 Lituanie (2003) : 15.0 Norvège (2006) : 15.0 Norvège (2006) : 15.0 Pays-Bas (2005) : 8.6 Pays-Bas (2005) : 8.6 Roumanie (2003) : 46.8 Roumanie (2003) : 46.8 Suède (2006) : 20.6 Suède (2006) : 20.6 Suisse (2005) : 6.6 Suisse (2005) : 6.6 USA (2003) : 20.8 USA (2003) : 20.8 En Europe occidentale : de 6,6 en Suisse (2005) à 20,6 en Suède (2006). En Europe occidentale : de 6,6 en Suisse (2005) à 20,6 en Suède (2006). Seul Malte interdit lIVG (juillet 2007, régime du délai à 10 SA au Portugal). Seul Malte interdit lIVG (juillet 2007, régime du délai à 10 SA au Portugal). Généralement, autorisation jusquà 14 SA (sans limite pour lEspagne sur indication psychiatrique). Généralement, autorisation jusquà 14 SA (sans limite pour lEspagne sur indication psychiatrique).

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11 En France (2004) (DRESS: Direction de la Recherche et des Etudes de lEvaluation des Statistiques) IVG pour naissances vivantes IVG pour naissances vivantes Prévalence = 1,46% de 15 à 49 ans. Prévalence = 1,46% de 15 à 49 ans. Mineures : 1%, en constante progression depuis Mineures : 1%, en constante progression depuis ,8% par an depuis 95, + 1,8% par an depuis 95, malgré laugmentation de la prévalence de la contraception (paradoxe français). Croissance continue des IVG par mode médicamenteux à 42%. Croissance continue des IVG par mode médicamenteux à 42%.

12 III Historique Tabou (Eglise) jusquau Néomalthusianisme (fin du 19 ème ) : une nouvelle morale familiale (enfant désiré) avec un renouveau des relations de couple. Tabou (Eglise) jusquau Néomalthusianisme (fin du 19 ème ) : une nouvelle morale familiale (enfant désiré) avec un renouveau des relations de couple : 1 ère légalisation en URSS et apparition des 1ers centres de planification aux USA (1961 en France) : 1 ère légalisation en URSS et apparition des 1ers centres de planification aux USA (1961 en France). En France : difficultés +++ car loi contraire en 1920 (politique nataliste post 1 ère Guerre Mondiale, anti-contraceptive aussi) donc jusquà 1973, plusieurs dizaines de morts sur les 250 à IVG clandestins annuels. En France : difficultés +++ car loi contraire en 1920 (politique nataliste post 1 ère Guerre Mondiale, anti-contraceptive aussi) donc jusquà 1973, plusieurs dizaines de morts sur les 250 à IVG clandestins annuels : prise de conscience avec le «manifeste des 343 salopes» : prise de conscience avec le «manifeste des 343 salopes» : pratique illégale par le MFPF (Mouvement Français pour le Planning Familial, créé en 1956) pour créer un état de fait : pratique illégale par le MFPF (Mouvement Français pour le Planning Familial, créé en 1956) pour créer un état de fait.

13 la mise en place difficile de lIVG en France 1975 : Promulgation de la loi Veil, à titre expérimental pour 5 ans : Promulgation de la loi Veil, à titre expérimental pour 5 ans. Le MFPF suspend les IVG dans ses centres pour obliger les services publics à créer des services spécifiques. Le MFPF suspend les IVG dans ses centres pour obliger les services publics à créer des services spécifiques. Adoption définitive de la loi le 31 décembre 1979, non dans un cadre moral mais de santé publique. Adoption définitive de la loi le 31 décembre 1979, non dans un cadre moral mais de santé publique : Remboursement par la Sécurité sociale : Remboursement par la Sécurité sociale : AMM du RU : AMM du RU : Loi sur le délit dentrave à lIVG 1993 : Loi sur le délit dentrave à lIVG 1999 : AMM de "la pilule du lendemain" sans prescription médicale (gratuité pour les mineures en 2002) : AMM de "la pilule du lendemain" sans prescription médicale (gratuité pour les mineures en 2002). 4 juillet 2001 : autorisation jusquà 14SA, suppression de l'autorisation parentale et de la résidence française minimale de 3 mois. 4 juillet 2001 : autorisation jusquà 14SA, suppression de l'autorisation parentale et de la résidence française minimale de 3 mois : Revalorisation des forfaits avec mise en place à domicile : Revalorisation des forfaits avec mise en place à domicile.

14 IV Physiopathologie Auparavant : Différents procédés mécaniques ou substances abortives +/- efficaces par le déclenchement dinfections, de contractions utérines ou de métrorragies : découverte de la Mifégyne par le Pr Beaulieu, AMM française en : découverte de la Mifégyne par le Pr Beaulieu, AMM française en anti-androgène modéré (sans activité androgène ni minéralocorticoïde ou antiminéralo-corticoïde, ni œstrogène ou anti-œstrogène). Misoprostol : connu comme anti-ulcéreux, AMM française depuis Misoprostol : connu comme anti-ulcéreux, AMM française depuis Analogue synthétique de la prostaglandine E1, non dégradable par la 17 hydroxydéshydrogénase, grande sélectivité d'action sur l'utérus et donc un minimum d'effets secondaires (Aucun effet cardio-circulatoire notable contrairement au sulprostone utilisé auparavant et au géméprost).

15 RU 486 = Mifepristone Activité antiprogestérone : Activité antiprogestérone : dans l'endomètre, provoque le détachement du blastocyte et une augmentation des prostaglandines. dans l'endomètre, provoque le détachement du blastocyte et une augmentation des prostaglandines. dans le myomètre, entraîne une augmentation du tonus de base et une sensibilisation à l'action des prostaglandines. dans le myomètre, entraîne une augmentation du tonus de base et une sensibilisation à l'action des prostaglandines. Effet lutéolytique secondaire: Effet lutéolytique secondaire: diminution du taux de progestérone suite à la baisse des HCG. diminution du taux de progestérone suite à la baisse des HCG. ouverture et ramollissement du col de l'utérus par action directe et aussi par le biais de l'augmentation des prostaglandines. ouverture et ramollissement du col de l'utérus par action directe et aussi par le biais de l'augmentation des prostaglandines. Indications : Indications : - IVG médicamenteuse mais le taux de réussite par administration seule plafonne à 80 %. Il est donc nécessaire de compléter cette première prise par l'administration 48 h plus tard de prostaglandines. - préparation du col utérin dans les IVG instrumentales. - interruptions médicales de grossesse. - induction du travail pour les morts fœtales.

16 Prostaglandines utilisées MISOPROSTOL MISOPROSTOL puissante activité contractile sur le muscle utérin et effet de maturation et de dilatation du col puissante activité contractile sur le muscle utérin et effet de maturation et de dilatation du col Délai daction de 2 à 4h après la prise Délai daction de 2 à 4h après la prise Peu deffets secondaires (nausées, diarrhées, vertiges, céphalées, gène abdominale), mais peut entraîner des ruptures utérines en cas de fragilité utérine. Peu deffets secondaires (nausées, diarrhées, vertiges, céphalées, gène abdominale), mais peut entraîner des ruptures utérines en cas de fragilité utérine. Ladministration à la suite de la mifépristone permet de réduire le délai moyen dexpulsion et la dose de prostaglandine nécessaire. Ladministration à la suite de la mifépristone permet de réduire le délai moyen dexpulsion et la dose de prostaglandine nécessaire. GEMEPROST (16-16-diméthyl-trans d2-PGE1, Cervagème* ) GEMEPROST (16-16-diméthyl-trans d2-PGE1, Cervagème* ) utilisé par voie vaginale, se présente en ovule dosé à 1mg. utilisé par voie vaginale, se présente en ovule dosé à 1mg.

17 Rappels embryologiques La très grande majorité des interruptions de grossesse ont lieu entre 5 à 10 SA : La très grande majorité des interruptions de grossesse ont lieu entre 5 à 10 SA : l'embryon mesure alors de 2 mm à 2,5 cm et il a à peine forme humaine. Après 10 SA, tous les organes existent à létat rudimentaire et il existe des mouvements réflexes de lembryon. Les réactions ou les perceptions conscientes (de la douleur par exemple) sont toutefois impossibles avant 22SA, le cortex cérébral nétant pas fonctionnel avant. Après 10 SA, tous les organes existent à létat rudimentaire et il existe des mouvements réflexes de lembryon. Les réactions ou les perceptions conscientes (de la douleur par exemple) sont toutefois impossibles avant 22SA, le cortex cérébral nétant pas fonctionnel avant. A 12 SA : passage de la vie embryonnaire à la vie fœtale. A 12 SA : passage de la vie embryonnaire à la vie fœtale. Datation IVG tardives : Datation IVG tardives : - LCC : +/-3j, à 11SA 1/2 : 45mm, à 12SA 1/2 : 60mm, à 13SA 1/2 : 84mm. - BIP : +/-5j, à 12SA=20mm, à 14SA=28mm.

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19 V Déroulement : Deux méthodes disponibles en France Médicamenteuse : Médicamenteuse : RU Misoprostol ou Géméprost Chirurgicale : Chirurgicale :Aspiration (AL ou AG)

20 A- Généralités Jusquà 14 SA depuis Jusquà 14 SA depuis consultations à 7 j dintervalle (possibilité de réduction du délai de réflexion à 2 j entre 12 et 14 SA). 2 consultations à 7 j dintervalle (possibilité de réduction du délai de réflexion à 2 j entre 12 et 14 SA). Frais pris en charge (à 80% pour le régime général) par la SS. Frais pris en charge (à 80% pour le régime général) par la SS. Seule la femme peut en faire la demande. Seule la femme peut en faire la demande. (peine de 5 ans de prison et Euros, même pour une mineure) Groupe sanguin phénotype complet rhésus et RAI! (Gamma-globulines : Rophylac* 200, 1 dose IV en prévention de lallo-immunisation). Groupe sanguin phénotype complet rhésus et RAI! (Gamma-globulines : Rophylac* 200, 1 dose IV en prévention de lallo-immunisation). Examen clinique initial (échographie fortement recommandée) pour s'assurer du terme, de l'absence de pathologie cervicale ou annexielle associée, de la position utérine et de labsence de contre-indication. Examen clinique initial (échographie fortement recommandée) pour s'assurer du terme, de l'absence de pathologie cervicale ou annexielle associée, de la position utérine et de labsence de contre-indication.

21 Protocoles utilisés : IVG médicamenteuse (1) Avant 7 SA (49 j) Avant 7 SA (49 j) (embryon < ou = 10 mm) - à domicile - à domicile (décret d application juillet 2004) - ou à lhôpital Mifépristone : différentes posologies AMM en 1988 : 600mg + AMM en 1988 : 600mg + ANAES mars 2001 : 200mg ( recommandation de grade A). ANAES mars 2001 : 200mg ( recommandation de grade A). Après 7 SA et jusqu'à 9 SA Après 7 SA et jusqu'à 9 SA (embryon = 23 mm) Mifépristone / Misoprostol à l hôpital Misoprostol : 36 à 48h + tard, 400 µg, per os 400 µg, per os (AMM seulement du Gymiso) ou par voie vaginale pour lANAES

22 Protocoles utilisés : IVG médicamenteuse (2) Dosage de référence dHCG quantitatif avant de débuter la méthode médicamenteuse. Dosage de référence dHCG quantitatif avant de débuter la méthode médicamenteuse. 5 % des femmes avortent après la Mifégyne seule. 5 % des femmes avortent après la Mifégyne seule. 60 % expulsent dans les 4heures, la majorité (90 à 95 %) en 72h. 60 % expulsent dans les 4heures, la majorité (90 à 95 %) en 72h. Les antalgiques : Les antalgiques : en prescrire 2 au moins, de niveau différent, Paracétamol, Paracétamol, Phloroglucinol (SPASFON®), Phloroglucinol (SPASFON®), Paracétamol + codéine, Paracétamol + codéine, AINS, AINS, Paracétamol + opium + caféine (LAMALINE®), Paracétamol + opium + caféine (LAMALINE®), Paracétamol + dextropropoxyphène (DIANTALVIC®) Paracétamol + dextropropoxyphène (DIANTALVIC®) Il est exceptionnel d'avoir à prescrire des dérivés morphiniques.

23 Curetage aspiratif (ANAES 2001, recommandations médicales et professionnelles) 7 à 12 SA : Curetage aspiratif (ANAES 2001, recommandations médicales et professionnelles) bilan pré-op après consultation danesthésie au - 2j auparavant. bilan pré-op après consultation danesthésie au - 2j auparavant. après préparation cervicale si> 9 SA ou nullipare dès 7 SA après préparation cervicale si> 9 SA ou nullipare dès 7 SA (acte + rapide, + sûr, - douloureux, évitant des AG : grade A) 200 mg de Mifépristone per os 36 à 48h avant 200 mg de Mifépristone per os 36 à 48h avant ou 400 µg de misoprostol per os ou en vaginal 3 à 4h avant, (précédant le départ pour lhôpital) ou 400 µg de misoprostol per os ou en vaginal 3 à 4h avant, (précédant le départ pour lhôpital) Antibiothérapie systématique si ATCD dinfection génitale haute : Antibiothérapie systématique si ATCD dinfection génitale haute : Zithromax* 2 cp 2h avant et 12h après (SFAR, 1992), sinon PV ou PCR urinaire à la recherche de C. Trachomatis (+ PV si SF) pour toute situation à risque de MST. sinon PV ou PCR urinaire à la recherche de C. Trachomatis (+ PV si SF) pour toute situation à risque de MST. Analgésie 1h avant par Ibuprofène (grade A). Analgésie 1h avant par Ibuprofène (grade A). Une prémédication sédative par BZD serait inefficace sur la douleur.

24 technique recommandée (1), (daprès P. CESBRON - 14ème journée de l'ANCIC - novembre 2001 et lANAES, 2001 L'aspiration endo-utérine : technique recommandée (1), (daprès P. CESBRON - 14ème journée de l'ANCIC - novembre 2001 et lANAES, 2001 Matériel : Matériel : - 1 spéculum, - 1 pince de Pozzi - des bougies de 6 à 12 mm de diamètre - 1 sonde d'aspiration, à extrémité mousse, transparente, de 8 à 12 mm de diamètre - raccord et tuyau souple d'aspiration - 2 pinces longuettes - 1 pince en cœur. aspiration par appareil créant une dépression réglable jusqu'à 800 mbars (ou par seringue à butée de 600 mbars) aspiration par appareil créant une dépression réglable jusqu'à 800 mbars (ou par seringue à butée de 600 mbars) Après installation de la femme et asepsie stricte. Après installation de la femme et asepsie stricte. Examen de l'utérus : mobilité, rapports avec le col. Examen de l'utérus : mobilité, rapports avec le col.

25 L'aspiration endo-utérine : technique recommandée (2) Sous AL intra-cervicale : Sous AL intra-cervicale : + efficace que paracervicale (grade B), gestes expliqués+++ - badigeonnage du col et injection dans la lèvre antérieure de 1 cc de Xylocaïne à 1% - traction cervicale et injection lente au niveau de lOI en intra-cervical à 0, 3, 6 et 9h, de 4 à 5 cc - contrôle de l'absence d'injection IV + surveillance de la tolérance (sensation de malaise vertigineux, hypoacousie, impression de goût métallique et si Xylo adrénalinée : hémodynamique) Sous AG : Sous AG : + rapide, mais saignements plus fréquents, majorés si halogénés à forte concentration. Donc utilisation docytociques (grade B). Dilatation progressive du col par bougies, de la n° 7 jusquau diamètre de dilatation correspondant à la semaine de gestation ou au-delà duquel cela devient douloureux sous AL (franchissement seulement de lOI). Dilatation progressive du col par bougies, de la n° 7 jusquau diamètre de dilatation correspondant à la semaine de gestation ou au-delà duquel cela devient douloureux sous AL (franchissement seulement de lOI).

26 L'aspiration endo-utérine : technique recommandée (3) Evacuation utérine Evacuation utérine - par une sonde daspiration de diamètre correspondant au diamètre maximum de la dilatation, introduite doucement jusquau fond utérin. - raccord à l'appareil d'aspiration après 1 retrait de quelques mm. - par mouvements lents de rotation. - sous contrôle visuel du produit daspiration. Contrôle de la rétraction utérine sur la sonde daspiration Contrôle de la rétraction utérine sur la sonde daspiration - perception nette et résistante des parois utérines, - sang aspiré spumeux et peu abondant, aussi par palpation abdominale et par labsence de saignement post aspiration. Si persistance de saignement : Si persistance de saignement : - souvent rétention d'un fragment ovulaire à extraire, sous échographie. - sinon atonie utérine, par gestes longs, laborieux (contrôle excessif de la vacuité), à traiter par massage utérin sus pubien et ocytociques (5 UI de syntocinon en IVD).

27 L'aspiration endo-utérine : technique recommandée (4) Si suspicion de perforation : Si suspicion de perforation : échographie de contrôle. Si perforation : Si perforation : retrait de la sonde, aspiration poursuivie sous échographie. Cœlioscopie si aspiration débutée avant ou si dégradation clinique en faveur d'une hémorragie intra-péritonéale. Si diamètre de sonde d'aspiration insuffisant pour évacuer les fragments ovulaires : Si diamètre de sonde d'aspiration insuffisant pour évacuer les fragments ovulaires : la retirer lentement sous aspiration pour les entraîner, puis les saisir par pince longuette ou en cœur.

28 (ANAES 2001, recommandations médicales et professionnelles) B- Après 12 SA et jusquà 14 SA : (ANAES 2001, recommandations médicales et professionnelles) Aspiration après préparation cervicale (grade B), Aspiration après préparation cervicale (grade B), plutôt sous AG, par des équipes entraînées (nécessité parfois de morcellement par pince du fœtus), donc seulement dans une structure disposant d'un plateau technique chirurgical. Alors, risque relatif de complications = 1,2 et risque de base des complications (hémorragie, perforation, déchirure du col) toujours très faible (1%). Alors, risque relatif de complications = 1,2 et risque de base des complications (hémorragie, perforation, déchirure du col) toujours très faible (1%). (B. Carbonne, Journées Pyrénéennes de Gynécologie - Tarbes - 4&5 octobre 2002). A Caen, la méthode médicale est privilégiée (facilite le travail des opérateurs) : A Caen, la méthode médicale est privilégiée (facilite le travail des opérateurs) : - Mifegyne : 3 cp à J0 - puis hospitalisation à J2, après pose à 7h de 4 cp (800 µg) de Cytotec intra-vaginal, - 2 cp supplémentaires de Cytotec à 10h en labsence dexpulsion. Expulsion généralement dans les 3h au lit puis révision utérine (+/-délivrance artificielle) sous AG et échographie.

29 C- Les résultats IVG médicamenteuse <7 voir <9SA : 95,4% de succès. IVG médicamenteuse <7 voir <9SA : 95,4% de succès. Les échecs : Les échecs : Grossesse évolutive : 0,5 à 1,5% Grossesse évolutive : 0,5 à 1,5% Arrêt de grossesse, défaut d'expulsion : jusqu4% (dont 2/3 traités médicalement, 1/3 nécessitant 1 CE) Arrêt de grossesse, défaut d'expulsion : jusqu4% (dont 2/3 traités médicalement, 1/3 nécessitant 1 CE) Geste endo-utérin à visée hémostatique : 0,3% Geste endo-utérin à visée hémostatique : 0,3% Le taux de complications le plus bas : jusqu'à 10 SA. Le taux de complications le plus bas : jusqu'à 10 SA. Des lois qui retardent lIVG augmentent donc les risques. Des lois qui retardent lIVG augmentent donc les risques. Mais même après 12 SA, l'IVG reste environ 10 fois - dangereuse qu'un accouchement. Mais même après 12 SA, l'IVG reste environ 10 fois - dangereuse qu'un accouchement.

30 Complications de l'IVG (1) Mortalité maternelle pour accouchements: environ 6 à 7 dans les pays développés Mortalité maternelle pour accouchements: environ 6 à 7 dans les pays développés Mortalité pour IVG (décès dont la cause directe est l'avortement) - USA : 0,7 - Finlande : 1,3 - Suisse : 0 (sur plus de IVG) Mortalité pour IVG (décès dont la cause directe est l'avortement) - USA : 0,7 - Finlande : 1,3 - Suisse : 0 (sur plus de IVG) Séquelles tardives Séquelles tardives (stérilité ou risques pour une grossesse ultérieure de GEU, avortement spontané, naissance prématurée, faible poids à la naissance, complications de l'accouchement, morts-nés, mortalité infantile et malformations) : selon lOMS, conséquences davortements clandestins ou dans une moindre mesure, à répétition, surtout après dilatation curetage.

31 Complications de l'IVG (2) Complications jusquà 14 SA : 6 à 10 % dont Complications jusquà 14 SA : 6 à 10 % dont Complications graves : Complications graves : infections importantes avec fièvre élevée, saignements graves, transfusion sanguine, perforation utérine, blessure du col, thromboses : 0,1 à 0,8 % infections importantes avec fièvre élevée, saignements graves, transfusion sanguine, perforation utérine, blessure du col, thromboses : 0,1 à 0,8 % Saignements excessifs : 0,1 % Saignements excessifs : 0,1 % Complications légères : Complications légères : Infections légères : 0,2 à 10 % Infections légères : 0,2 à 10 % Saignements (plus abondants que la normale) : 1 à 8,5 % Saignements (plus abondants que la normale) : 1 à 8,5 % Deuxième aspiration nécessaire (pour évacuation incomplète) : 1/3 sur 2,8 % par méthode médicamenteuse, le plus souvent résolues par évacuation médicamenteuse dans un délai d'une semaine. Deuxième aspiration nécessaire (pour évacuation incomplète) : 1/3 sur 2,8 % par méthode médicamenteuse, le plus souvent résolues par évacuation médicamenteuse dans un délai d'une semaine. Fièvre : 0,6 à 4 % Fièvre : 0,6 à 4 % Lésion du col : 0,01 à 1 % Lésion du col : 0,01 à 1 % vomissements post-anesthésiques : 0,02 % vomissements post-anesthésiques : 0,02 %

32 IVG médicamenteuses <7SA Efficacité = aspiration précoce, sans ses complications mécaniques (. Efficacité = aspiration précoce, sans ses complications mécaniques (synéchies endo-utérines responsables de stérilité, perforations utérines et des organes de voisinage, béances cervico-isthmiques). Désavantages limités : Désavantages limités : - la décision doit être rapide. - la femme dans le secret (par rapport aux parents, conjoint...). - contre-indications psychologiques : femmes en difficultés ou ne désirant pas simpliquer (rôle de l'attitude rassurante du personnel hospitalier), peur de la douleur. Effets secondaires minimes : - douleurs pelviennes comparables à une dysménorrhée (antalgiques simples). Effets secondaires minimes : - douleurs pelviennes comparables à une dysménorrhée (antalgiques simples). - troubles digestifs peu intenses (traitement rarement nécessaire). Attention : renouveler la prise de mifépristone si vomissements dans les 2h suivant ladministration! Attention : renouveler la prise de mifépristone si vomissements dans les 2h suivant ladministration!

33 Echec de la méthode médicamenteuse Risques si la grossesse est poursuivie : Risques si la grossesse est poursuivie : - pas d'effet tératogène de la mifépristone. - embryotoxicité du misoprostol (à hautes doses chez l'animal). - mais dès 400 µg de misoprostol, différents types d'anomalies non spécifiques (semblant en relation avec des ruptures vasculaires précoces, marquées par des métrorragies importantes) : crâniennes frontales et/ou temporales crâniennes frontales et/ou temporales des membres à type d'arthrogrypose des membres à type d'arthrogrypose +/- associées à un syndrome de Moebius (faciès figé par atteinte bilatérale des 6èmes et 7èmes paires crâniennes avec micrognatie). +/- associées à un syndrome de Moebius (faciès figé par atteinte bilatérale des 6èmes et 7èmes paires crâniennes avec micrognatie).

34 séquelles psychiques Rarement lourdes, Rarement lourdes, sauf si déjà en traitement psychiatrique avant. Langoisse des femmes est en général plus grande avant lIVG quaprès celle-ci. Langoisse des femmes est en général plus grande avant lIVG quaprès celle-ci. Femmes à risques : Femmes à risques : grossesse désirée à l'origine (non conservée pour des raisons extérieures : célibat, mauvaises conditions socio-économiques,..) grossesse désirée à l'origine (non conservée pour des raisons extérieures : célibat, mauvaises conditions socio-économiques,..) grossesse avancée grossesse avancée isolement familial et affectif (absence de soutien, conflit de foi) isolement familial et affectif (absence de soutien, conflit de foi) très jeunes filles (vécu dépendant du contexte familial et de la dépendance affective, parfois comme une véritable agression). très jeunes filles (vécu dépendant du contexte familial et de la dépendance affective, parfois comme une véritable agression).

35 Contre-indications IVG méd: Très peu nombreuses en pratique (1) Mifépristone : Mifépristone : - >35 ans et fumant >10 cig/jour - insuffisance surrénalienne chronique - Asthme non équilibré - Porphyrie héréditaire Misoprostol : Misoprostol : - ATCD CV (Raynaud, Angor, Troubles du Rythme, HTA sévère) - Troubles hémostase ou coagulation (En fait, pas de contre-indications au misoprostol, mais AMM refusée par prudence aux femmes >35 ans ou ayant des ATCDs CV devant la survenue de complications cardio-vasculaires avec le sulprostone et gémeprost)

36 D- Contre-indications IVG méd: Très peu nombreuses en pratique (2) GYNECOLOGIQUES : Suspicion de GEU / DIU en place (à retirer avant la prise de mifégine) / volumineux fibrome utérin (majoration des métrorragies). GYNECOLOGIQUES : Suspicion de GEU / DIU en place (à retirer avant la prise de mifégine) / volumineux fibrome utérin (majoration des métrorragies). Allergie connue. Allergie connue. Psychologiques : désir dune méthode rapide sans implication. Psychologiques : désir dune méthode rapide sans implication. Déconseillés : insuffisance hépatique ou rénale, allaitement, malnutrition, anémie, hypocoagulabilité, traitements inducteurs enzymatiques. Déconseillés : insuffisance hépatique ou rénale, allaitement, malnutrition, anémie, hypocoagulabilité, traitements inducteurs enzymatiques. Si corticothérapie au long cours : augmenter les doses. Si corticothérapie au long cours : augmenter les doses.

37 E- Surveillance : consultation entre J14 et J21pour lANAES Dosage HCG quantitatif de contrôle après méthode médicamenteuse : (diminution de 60% le 1er jour, puis de 50% toutes les 48h) Dosage HCG quantitatif de contrôle après méthode médicamenteuse : (diminution de 60% le 1er jour, puis de 50% toutes les 48h) à J14, HCG = 2% chiffre initial à J14, HCG = 2% chiffre initial à J21, HCG < 0,5% chiffre initial à J21, HCG < 0,5% chiffre initial Les saignements se terminent (max : 3 semaines) ; le col est fermé et lutérus bien rétracté, ferme, indolore. Les saignements se terminent (max : 3 semaines) ; le col est fermé et lutérus bien rétracté, ferme, indolore. Echo si doute seulement (absence dexpulsion à l'hôpital ou pour diagnostiquer une rétention en cas de métrorragies abondantes ou de fièvre). Echo si doute seulement (absence dexpulsion à l'hôpital ou pour diagnostiquer une rétention en cas de métrorragies abondantes ou de fièvre). Rappels : Rappels : Eviter l'usage des tampons périodiques et les bains pendant la 1ère semaine. Eviter l'usage des tampons périodiques et les bains pendant la 1ère semaine. Consultation en urgence si douleurs>24h ou hémorragie>24h ou hémorragie très abondante ou fièvre. Consultation en urgence si douleurs>24h ou hémorragie>24h ou hémorragie très abondante ou fièvre.

38 F- Prévention = contraception En parler dès la 1 ère consultation, avec le dépistage des MST et du cancer du col. En parler dès la 1 ère consultation, avec le dépistage des MST et du cancer du col. QUAND LA COMMENCER ? QUAND LA COMMENCER ? Les préservatifs et spermicides : dès les premiers rapports. Les préservatifs et spermicides : dès les premiers rapports. Patch, Pilule : dès le lendemain du misoprostol ou du curetage. Patch, Pilule : dès le lendemain du misoprostol ou du curetage. La contraception orale n'a pas d'influence sur la diminution des saignements, cest aussi un relais en lattente dautres méthodes. DIU (cuivre ou au lévonorgestrel) : dès la fin de laspiration pour lANAES, DIU (cuivre ou au lévonorgestrel) : dès la fin de laspiration pour lANAES, sinon à la visite post IVG après contrôle de la vacuité utérine et en l'absence de complications infectieuses. Implant : à la visite post-IVG, après un cycle de contraception orale (lendemain de la dernière prise de pilule) ou les 3 premiers jours des règles post IVG. Implant : à la visite post-IVG, après un cycle de contraception orale (lendemain de la dernière prise de pilule) ou les 3 premiers jours des règles post IVG. Anneau vaginal : le premier jour du cycle suivant est préférable. Anneau vaginal : le premier jour du cycle suivant est préférable.

39 G- Particularités pour les mineures Hôpital (Frais pris totalement en charge par la SS et préservation de lanonymat). Hôpital (Frais pris totalement en charge par la SS et préservation de lanonymat). Début dun suivi gynécologique et mise en place des aides psychosociales si nécessaire. Début dun suivi gynécologique et mise en place des aides psychosociales si nécessaire. Entretien obligatoire avec la conseillère conjugale. Entretien obligatoire avec la conseillère conjugale. Lautorisation parentale est la règle mais non impérative (2001), le représentant légal est tenu au secret sous peine de poursuites. Lautorisation parentale est la règle mais non impérative (2001), le représentant légal est tenu au secret sous peine de poursuites.

40 H- Coût (article L du code de la sécurité sociale) Forfaits pour lIVG hospitalière: Forfaits pour lIVG hospitalière: - pour une hospitalisation =ou< à12h : 190 EUR sans AG à 238 EUR avec AG - pour une hospitalisation de 12 à 24h : 227 EUR sans AG à 275 EUR avec AG - par mode médicamenteux : 258 EUR Par mode médicamenteux à domicile : 192 EUR Par mode médicamenteux à domicile : 192 EUR (inclut le prix TTC des médicaments,les examens prescrits ou réalisés lors de la 1 ère consultation « de datation » et la dernière « de contrôle » ne sont pas compris). Frais restants à charge (part mutuelle) : 52 EUR pour lIVG médicale, 48 EUR pour lIVG chirurgicale ou tardive. Frais restants à charge (part mutuelle) : 52 EUR pour lIVG médicale, 48 EUR pour lIVG chirurgicale ou tardive.

41 I- Après la 14ème semaine de grossesse : à létranger, IMG Principalement induction du travail (protocole IMG français). Principalement induction du travail (protocole IMG français). Lorsque la mifépristone n'est pas commercialisée, le misoprostol à dose répétées est utilisé seul. Le fœtus est expulsé dans les 3 à 10 h qui suivent. Dans certains pays (Hollande, Angleterre, Espagne), curetage aspiratif après avoir ramolli le col au moyen de prostaglandines. Dans certains pays (Hollande, Angleterre, Espagne), curetage aspiratif après avoir ramolli le col au moyen de prostaglandines. Méthodes alternatives encore utilisées dans le monde : Méthodes alternatives encore utilisées dans le monde : Dilatation curetage jusqu'à 15 SA. Dilatation curetage jusqu'à 15 SA. Le misoprostol seul jusqu'à 13/14 SA : faible coût, efficacité moindre. Le misoprostol seul jusqu'à 13/14 SA : faible coût, efficacité moindre. Méthotrexate et misoprostol jusqu'à 7 SA : efficacité moindre, effets indésirables plus marqués (douleurs plus fortes), coût plus élevé. Méthotrexate et misoprostol jusqu'à 7 SA : efficacité moindre, effets indésirables plus marqués (douleurs plus fortes), coût plus élevé. Solutions hypertoniques à partir de 15 SA. Solutions hypertoniques à partir de 15 SA.

42 VI Actualités Rapports détats des lieux français récents (Nisand en 99, DRASSIF en 2001, groupe national d'appui en déc. 2002) : Rapports détats des lieux français récents (Nisand en 99, DRASSIF en 2001, groupe national d'appui en déc. 2002) : majorité d'actes dans une minorité d'établissements, majorité d'actes dans une minorité d'établissements, désengagement du secteur privé peu relayé par le secteur public, surtout pour les IVG tardives >12SA. désengagement du secteur privé peu relayé par le secteur public, surtout pour les IVG tardives >12SA. Le délai d'attente est ainsi en moyenne de 15 j à 3 semaines, majoré en période estivale, Le délai d'attente est ainsi en moyenne de 15 j à 3 semaines, majoré en période estivale, alors quun RDV devrait pouvoir être donné dans un délai de 5 j selon les recommandations de l'ANAES.

43 Points clés pour LAssociation Nationale des Centres dInterruption de grossesse et de Contraception (A.N.C.I.C ) et les associations féministes françaises : Les moyens nécessaire à lexercice de lIVG : personnels qualifiés, locaux, budgets… Les moyens nécessaire à lexercice de lIVG : personnels qualifiés, locaux, budgets… La prévention globale : campagnes dinformation efficaces (contraception, IVG) La prévention globale : campagnes dinformation efficaces (contraception, IVG) Les législations européennes : une uniformisation pour majorer les indications voir des délais légaux ?) Les législations européennes : une uniformisation pour majorer les indications voir des délais légaux ?) Les protocoles dans lIVG médicamenteuse : une uniformisation des doses, délais, mode dadministration, prémédication antalgique, prévention des complications infectieuses, une simplification et une extension du délai à domicile ? Les protocoles dans lIVG médicamenteuse : une uniformisation des doses, délais, mode dadministration, prémédication antalgique, prévention des complications infectieuses, une simplification et une extension du délai à domicile ? Les IVG à répétition : prise en charge spécifique pour les limiter ? Les IVG à répétition : prise en charge spécifique pour les limiter ?

44 Une uniformisation des législations européennes Jusquà présent, la question de la santé des femmes a été laissée à chaque état membre, selon le principe de subsidiarité. Jusquà présent, la question de la santé des femmes a été laissée à chaque état membre, selon le principe de subsidiarité. En 2005, Conférence des Ministres de l'Union Européenne sur l'Égalité des Genres : elle «ne peut être atteinte sans garantir aux femmes les droits et la santé en matière de sexualité et de reproduction». En 2005, Conférence des Ministres de l'Union Européenne sur l'Égalité des Genres : elle «ne peut être atteinte sans garantir aux femmes les droits et la santé en matière de sexualité et de reproduction». Mars 2007 : Communiqué de LAgence européenne dévaluation des médicaments (EMEA) sur les conditions dutilisations de la mifépristone en association avec des analogues de prostaglandine: Mars 2007 : Communiqué de LAgence européenne dévaluation des médicaments (EMEA) sur les conditions dutilisations de la mifépristone en association avec des analogues de prostaglandine: - maintien 600mg dans lAMM jusquà 7 SA. - de 7 à 9 SA : peut être utilisée en association avec 1 mg de gémeprost par voie vaginale sans différence defficacité entre les doses de 600 mg et de 200 mg de mifépristone.

45 Régime du délai à 14 SA: une remise en question? 12 SA : le passage de la vie embryonnaire à la vie fœtale 12 SA : le passage de la vie embryonnaire à la vie fœtale Un risque de dérive eugénique (choix du sexe, détection danomalies mineurs par les performances échographiques actuelles dès 12 SA) Un risque de dérive eugénique (choix du sexe, détection danomalies mineurs par les performances échographiques actuelles dès 12 SA)

46 Une uniformisation du protocole français? Circulaire AFFSSAPS 2005 après 4 cas mortel de septicémie aux USA (utilisation hors AMM de misoprostol : 800 µg par voie vaginale, après 200 mg Mifépristone) : Circulaire AFFSSAPS 2005 après 4 cas mortel de septicémie aux USA (utilisation hors AMM de misoprostol : 800 µg par voie vaginale, après 200 mg Mifépristone) : maintien des recommandations concernant les spécialités, les doses, voies dadministration, séquence et modalités de surveillance et p as dIVG médicamenteuse après 7 SA. Pourtant de nombreuses études depuis létude WHO en 2000 (Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. BJOG Apr;107(4):524-30) ont confirmé un effet identique sur la contractilité utérine après absorption d'une dose unique de 200, 400, ou 600 mg de mifégyne. Pourtant de nombreuses études depuis létude WHO en 2000 (Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. BJOG Apr;107(4):524-30) ont confirmé un effet identique sur la contractilité utérine après absorption d'une dose unique de 200, 400, ou 600 mg de mifégyne. La plupart des pays utilisent actuellement une dose unique de 200mg de mifépristone sans baisse d'efficacité de la méthode. La plupart des pays utilisent actuellement une dose unique de 200mg de mifépristone sans baisse d'efficacité de la méthode. L'utilisation de cette posologie, recommandée par l'ANAES, se répand dans les services hospitaliers français en charge des IVG. L'utilisation de cette posologie, recommandée par l'ANAES, se répand dans les services hospitaliers français en charge des IVG.

47 Simplification possible des modalités dapplication de lIVG (1) 2ème prise de misoprostol : 3 heures après la 1ère prise de misoprostol, la prise dà nouveau 2 cp permettrait dobtenir plus et plus vite lexpulsion. L'étude de l'élimination du misoprostol montre que ce délai pour la 2ème prise peut être ramené à 2h. 2ème prise de misoprostol : 3 heures après la 1ère prise de misoprostol, la prise dà nouveau 2 cp permettrait dobtenir plus et plus vite lexpulsion. L'étude de l'élimination du misoprostol montre que ce délai pour la 2ème prise peut être ramené à 2h. (Schaff E.A(2001), Randomized trial of oral versus vaginal misoprostol at one day after mifepristone for early medical abortion. Contraception Aug;64(2):81-5). Voie dadministration du misoprostol : pas d'avantages significatifs par voie vaginale à <7 SA, sauf chez les patientes ayant des problèmes digestifs importants. Voie dadministration du misoprostol : pas d'avantages significatifs par voie vaginale à <7 SA, sauf chez les patientes ayant des problèmes digestifs importants. (essai récent mené à l'hôpital Broussais : pas daugmentation significative de la rapidité d'expulsion : 71% versus voie orale 68% et pas deffets secondaires moins fréquents : douleurs pelviennes (calmants : voies vaginale 4,1%, voie orale 3,1%) et troubles digestifs : voie vaginale 47%, voie orale 41,2%). En outre, elle est moins appréciée des patientes et même des équipes médicales qui trouvent la voie orale plus facile et aussi sûre sur le plan de l'administration. Utilisation du Géméprost : de préférence dans les IVG >7 SA, car : Utilisation du Géméprost : de préférence dans les IVG >7 SA, car : efficacité légèrement moindre, effets indésirables marqués (douleurs), difficultés d'emploi (l'ovule doit être conservé au congélateur), coût >, exclu des recommandations de l'ANAES.

48 Simplification possible des modalités dapplication de lIVG (2) 1 réduction possible de lintervalle de prise entre Mifépristone et Misoprostol : 1 réduction possible de lintervalle de prise entre Mifépristone et Misoprostol : En 2004, après 1 cp de Mifépristone et 4 cp de Misoprostol par voie vaginale 6 à 8 h après jusquà 63 jours: 95,8% défficacité! Ainsi la patiente pourrait prendre la Mifégyne le soir et le Misoprostol le lendemain matin ou la Mifégyne vers midi et le Misoprostol le soir... au coucher! (Creinin MD, Fox MC, Teal S, Chen A, Schaff EA, Meyn LA; MOD Study Trial Group A randomized comparison of misoprostol 6 to 8 hours versus 24 hours after mifepristone for abortion. Obstet Gynecol May, essai comprenant 1080 femmes)

49 Assurer la prévention des complications infectieuses: Par méthode chirurgicale : Par méthode chirurgicale : bénéfice de l'antibiothérapie systématique même sans antécédents d'infections génitales hautes ou au dépistage négatif pour C. Trachomatis!!! Pas de différence significative dans les taux de fièvre du post-partum entre les 2 méthodes dIVG. Pas de différence significative dans les taux de fièvre du post-partum entre les 2 méthodes dIVG. Pourtant, aucune stratégie de prévention pour les IVG médicamenteuses! Deux attitudes possibles : Deux attitudes possibles : Le dépistage systématique pré-IVG et son traitement en cas de positivité/ Le dépistage systématique pré-IVG et son traitement en cas de positivité/ Une antibioprophylaxie ou une antibiothérapie post-IVG systématiques. Une antibioprophylaxie ou une antibiothérapie post-IVG systématiques.

50 Simplification possible des modalités d application de lIVG en ville « expérience professionnelle adaptée ou qualification universitaire en gynécologie médicale ou gynécologie-obstétrique » « expérience professionnelle adaptée ou qualification universitaire en gynécologie médicale ou gynécologie-obstétrique » Convention avec un établissement de santé réalisant des IVG (transmission facilitée de la déclaration anonyme de lIVG) Convention avec un établissement de santé réalisant des IVG (transmission facilitée de la déclaration anonyme de lIVG) « pas applicables aux femmes de groupe rhésus - ni à >7 SA» « pas applicables aux femmes de groupe rhésus - ni à >7 SA» 1 Forfait pour le médecin = 192 Eur (forfait hospitalier = 258 Eur), incluant la commande des médicaments utilisés, à usage professionnel : Mifégyne* = 76 Eur TTC (3 cp), Gymiso* = 15 Eur TTC (2 cp), Cytotec* = 19 Eur TTC (60 cp). 1 Forfait pour le médecin = 192 Eur (forfait hospitalier = 258 Eur), incluant la commande des médicaments utilisés, à usage professionnel : Mifégyne* = 76 Eur TTC (3 cp), Gymiso* = 15 Eur TTC (2 cp), Cytotec* = 19 Eur TTC (60 cp). 5 consultations qui pourrait être ramenées à 3 (suppression des 3 ème et 4 ème Cs): 5 consultations qui pourrait être ramenées à 3 (suppression des 3 ème et 4 ème Cs): - 1 ère : Demande IVG et remise du dossier guide (confirmation et datation grossesse, examens hors forfait) - 2 ème : 7 jours plus tard, décision IVG (confirmation écrite, incluse dans le forfait) - 3 ème : Prise Mifégyne 3 cp (forfait) et facturation de lacte - 4 ème : Prise Gymiso 2 cp (forfait) - 5 ème : J15 / J21 : contrôle (consultation = forfait ; examens = hors forfait)

51 Extension possible des modalités d application de lIVG en ville? L'avortement en ambulatoire par Mifépristone + Misoprostol jusqu'à 9 SA : L'avortement en ambulatoire par Mifépristone + Misoprostol jusqu'à 9 SA : diminution defficacité de 95,4% à 7SA à 88,1% (OMS, 2000).diminution defficacité de 95,4% à 7SA à 88,1% (OMS, 2000). infirmée par des études récentes utilisant les variantes dont nous avons parlé.infirmée par des études récentes utilisant les variantes dont nous avons parlé. Mais augmentation des curetages hémostatiques de 0,3% à 2,5%.Mais augmentation des curetages hémostatiques de 0,3% à 2,5%.

52 Majoration des IVG à répétition : Elles ont essentiellement lieu dans les trois à quatre années après la première. Pourquoi? - La méthode médicamenteuse a quasiment fait disparaître les complications liées à la méthode chirurgicale. - Possible en ville depuis Comment les prévenir? - En prévenant les avortements dune façon générale grâce à une contraception facilement accessible et acceptée (K. Holmgren,1994). Laugmentation de la prévalence de la contraception de 50% diminuerait de 32% le nombre dIVG, I. Nisand : lIVG en France,1999.

53 IVG à répétition : comment les éviter? ( IVG à répétition : comment les éviter? (Facteurs de risques des femmes recourant à des IVG à répétition et moyens de prévention, Dr S. ALOUINI, 2000, D.E.A. DETHIQUE MEDICALE ET BIOLOGIQUE) Repérer les femmes à risque (s : Repérer les femmes à risque (support psycho social défavorable entrainant une mauvaise intégration de la contraception dans la relation sexuelle) : célibataire ou en couple instable, célibataire ou en couple instable, faible implication du partenaire dans la contraception, bas niveau socio-économique, tendance à une vulnérabilité psychologique et à des problèmes sexuels, difficultés familiales, première grossesse avant lâge de 20 ans, existence davortements antérieurs. Optimiser leur prise en charge contraceptive : Optimiser leur prise en charge contraceptive : Mise en place rapide, facilité demploi et prescription pour une durée prolongée pour améliorer lobservance, Mise en place rapide, facilité demploi et prescription pour une durée prolongée pour améliorer lobservance, Efficacité (indice de Pearls), Efficacité (indice de Pearls), Faible coût voir gratuité, Faible coût voir gratuité, Suivi personnalisée (PMI et autres acteurs sociaux). Suivi personnalisée (PMI et autres acteurs sociaux). Devancer lurgence en faisant une co-prescription de la contraception durgence (NORLEVO 1 cp) avec la contraception habituelle oestroprogestative (à ne pas interrompre)

54 VII Conclusion LIVG nest pas une méthode de contraception : il faut faire de léducation à la contraception et encourager son observance pour éviter les IVG en général et à répétition. LIVG nest pas une méthode de contraception : il faut faire de léducation à la contraception et encourager son observance pour éviter les IVG en général et à répétition. Légaliser lIVG naugmente ainsi pas la demande mais rend la procédure plus sûre. Légaliser lIVG naugmente ainsi pas la demande mais rend la procédure plus sûre. Protocoliser lIVG permet aussi de limiter les complications. Protocoliser lIVG permet aussi de limiter les complications. Le renforcement dun réseau ville/hôpital permet de développer lIVG médicamenteux. Le renforcement dun réseau ville/hôpital permet de développer lIVG médicamenteux. Simplifier lIVG permet de limiter les IVG tardives. Simplifier lIVG permet de limiter les IVG tardives.


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