La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

MEDICAMENTS ET GROSSESSE Dr Elisabeth ELEFANT Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT). Hôpital Armand-Trousseau. Présidente.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "MEDICAMENTS ET GROSSESSE Dr Elisabeth ELEFANT Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT). Hôpital Armand-Trousseau. Présidente."— Transcription de la présentation:

1 MEDICAMENTS ET GROSSESSE Dr Elisabeth ELEFANT Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT). Hôpital Armand-Trousseau. Présidente du Groupe « Reproduction, Grossesse et Allaitement » AFSSAPS.

2 NATURE DES RISQUES EN COURS DE GROSSESSE Risque tératogène: malformatif au sens classique (morphotératogène). Période à risque: 2 premiers mois. Risque fœtal: action sur le développement ou la maturation fœtale (foetotoxicité). Période à risque: 7 derniers mois. Risque néonatal: effet direct du produit administré avant laccouchement. Risque à distance: cancérogenèse, troubles du comportement...Période à risque: toute la grossesse. Ne pas limiter les précautions de prescription au seul premier trimestre

3 DONNEES GENERALES Taux de base des malformations congénitales : 2 à 3% La plus dangereuse des expositions ne provoque jamais 100% de malformations. Au pire : 20 à 30%. Les expositions pouvant justifier une interruption de grossesse sont très rares : dérivés de synthèse de la vitamine A per os (Roaccutane*, Soriatane*) alcoolisme maternel thalidomide chimiothérapie anticancéreuse et radiothérapie

4 Malgré un risque connu pour le fœtus ou lenfant, certains traitements sont indispensables au traitement maternel : bénéfice maternel +++ Un diagnostic anténatal peut permettre de dépister déventuelles anomalies en cours de grossesse pour ces expositions: –lithium –thymorégulateurs –certains anti-convulsivants… DONNEES GENERALES

5 MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES EN COURS DE GROSSESSE ABSORPTION 1° Gastro-intestinale –Augmentation du temps de vidange gastrique et du péristaltisme intestinal –Augmentation du pH gastrique –Vômissements 2° Pulmonaire –Paramètres physiologiques modifiés pendant la grossesse doù : –Quantités totales inhalées augmentent pendant la grossesse –Transfert des gaz semble ralenti (ex : capacité de diffusion du CO 2 diminue légèrement pendant la grossesse )

6 ABSORPTION 3° Cutanée Facteurs limitant le passage cutané sont modifiés : –PM bas : bon passage –Surface exposée proportionnelle à labsorption –Lésions (couche cornée en particulier) augmente labsorption –Etat dhydratation du stratum corneum augmente au cours de la grossesse, doù une absorption accrue des substances polaires –Finesse de la peau selon les parties du corps favorise le passage –Occlusion et température élevée favorisent le passage –Flux sanguins locaux varient au cours de grossesse : augmentés par 6 aux mains et par 2 aux pieds pas de modification au bras et aux jambes Métabolisme dans le derme semble possible, ainsi qu un stockage avec relargage ultérieur. MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES EN COURS DE GROSSESSE

7 DEBIT CARDIAQUE Augmenté de près de 50 % dès la fin du 1° trimestre Débit régionaux augmentés :peau, reins, poumons, utérus. Entraînement plus rapide dans la circulation par contact local (peau, poumons) DISTRIBUTION Fortement modifiée en cours de grossesse, essentiellement en raison de laugmentation du volume circulant de 40 à 50 % ( maximum à SA) et de l accroissement du compartiment aqueux intra et extra-cellulaire. Conséquence essentielle :dilution des substances et augmentation du volume de distribution (et donc de la demi-vie délimination) des produits. METABOLISME Peu modifié ELIMINATION Elimination rénale très augmentée (en raison dune accélération de la filtration glomérulaire et de lexcrétion, dues à laugmentation du débit cardiaque) MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES EN COURS DE GROSSESSE

8 PARAMETRES PLACENTAIRES PASSAGE TRANSPLACENTAIRE Le placenta nest pas une barrière –Epaisseur de la membrane de 20 à 2µ –Surface déchange augmente tout au long de la grossesse –Critères identiques à ceux des autres passages transmembranaires : diffusion simple essentiellement. – Donc le passage augmente avec : »le petit poids moléculaire »le faible degré dionisation »la liposolubilité »la vascularisation placentaire Rôle métabolique du placenta est limité

9 PARAMETRES FOETAUX 1.METABOLISME –Oxydo-réduction en place tôt (5°-6°semaine) –Glycuroconjugaison presque nulle jusquau terme »problème des métabolites actifs »problème de limmaturité de conjugaison 2.DISTRIBUTION Circulation particulière doù distribution rapide aux organes cibles »shunt partiel du foie »court-circuit de la circulation pulmonaire 3.ELIMINATION Passe essentiellement par la mère (organe épurateur du fœtus)

10 METHODE DEVALUATION DU RISQUE Données animales: Trois segments reproduisent les différentes étapes de la reproduction : 1. fertilité 2. organogenèse (sur 2 espèces différentes : rongeurs et non rongeurs) 3. vie fœtale /allaitement

11 METHODE DEVALUATION DU RISQUE ANIMAL Segment I: étude le la fertilité Au moins 1 espèce 3 niveaux de dose Lots de 24 animaux de chaque sexe Mâles traités 70 jours avant accouplement Femelles traitées 14 jours avant accouplement La moitié des femelles continue dêtre traitée pendant la gestation Moitié des femelles sacrifiée 5-6 jours avant la mise bas Moitié met bas naturellement, on laisse aller jusquau sevrage

12 METHODE DEVALUATION DU RISQUE ANIMAL Segment II: étude dembryotoxicité et du pouvoir tératogène 2 espèces (dont 1 non rongeur) 3 niveaux de dose Lots de 20 femelles gravides pour les rongeurs, 12 pour les non rongeurs Durée du traitement: J5-J6 jusquà J15: rongeurs J5-J6 jusquà J18: non rongeurs Césarienne avant la mise bas Etude qualitative et quantitative des protées: mères: corps jaunes, implantations, résorptions fœtus: anomalies externes, squelette et viscères Nécessité données historiques sur les souches et évaluation statistique rigoureuse

13 METHODE DEVALUATION DU RISQUE ANIMAL Segment III: étude péri et post-natale Au moins 1 espèce (rat)*3 niveaux de dose Lots de 12 femelles gravides Durée du traitement: J15 au sevrage Animaux sacrifiés et autopsiés

14 DANS LA PRATIQUE Pas de malformation chez l animal Point rassurant car on ne connaît pas de substance malformative chez lHomme qui ne le soit pas aussi chez lanimal. Donc a priori, on rassure si lexploration des fonctions de reproduction correctement effectuée est négative. Effet malformatif chez l animal Cet élément ne constitue pas largument systématique pour conseiller une interruption de la grossesse, mais conduit à une attitude de prudence et à une surveillance prénatale orientée.

15 DANS LA PRATIQUE CONCLUSION Pour une même substance on peut être amené à déconseiller la prescription lorsque la grossesse est connue, sans pour autant évoquer une interruption de grossesse si le produit a été pris par mégarde au cours d une grossesse ignorée ni le proposer en cours de grossesse.

16 Dérivé de synthèse du rétinol: –13-cis-retinoic acid –existe à l état naturel dans l organisme en très petites quantités, comme métabolite du rétinol Demi-vie d élimination plasmatique –10 à 20 h pour le principe actif, –24 à 49 h pour le métabolite actif élimination complète (8 demi-vies, soit 99.7% éliminés) en 16.3 jours Indications très limitées, surveillance particulière ++ Posologies: 0.5 à 1 mg/kg/j. Cures de 16 semaines ISOTRETINOINE ROACCUTANE*

17 Une centaine de cas isolés recensés Anomalies des dérivés des crêtes neurales crâniales: –crânio-faciales: microties, anoties, agénésies ou sténoses du conduit auditif externe, –cardio-vasculaires: tétralogie de Fallot, TGV, ventricule à double entrée, tronc artériel commun, CIV haute, artère sous-clavière rétro-oesophagienne, hypoplasie aortique –SNC: hydrocéphalies (sténoses aqueduc de Sylvius, kystes du 4° ventricule, holoprosencéphalie), malformations cérébrales (hypoplasie ou agénésie cérébelleuse, microdygénésie cérébelleuse, agénésie focale, agyrie focale corticale, hétérotopies, calcifications) –thymus: hypoplasie, aplasies, ectopies ISOTRETINOINE ROACCUTANE*

18 Fréquence du risque: 23 % Période à risque difficile à établir: au moins les deux premiers mois de grossesse Recommandations: mesures de prescription et de délivrance très particulières (consentement écrit, tests de grossesse mensuels..) Contraception efficace obligatoire pendant toute la durée du traitement et le mois qui suit son arrêt ISOTRETINOINE ROACCUTANE*

19 Neurolithium* (Gluconate de Li), Téralithe* (Carbonate de Li) Indications: maladie bipolaire Tt au long cours Cardiopathies congénitales : environ 8% des cas Spécificité : maladie dEbstein : 1 à 3% versus 1/ population générale Risque faible mais existe Intérêt du diagnostic anténatal sur le cœur fœtal Différentes stratégies possibles (fin de lorganogenèse cardiaque vers J50) et demi-vie denviron 24h Surveillance des lithiémies en fin de grossesse Surveillance du NNé: fonction cardiaque +/- lithiémie au cordon LITHIUM

20 Données générales: –Analogue de prostaglandine E1 –Demi-vie courte: 1.5 h –Dose humaine thérapeutique:12 µg/kg –Comprimés à 200 µg –Indications de lAMM: gastroentérologie, orthogénie Animal: –pas de malformation chez le rat ( µg/kg/j) et le lapin (1.000 µg/kg/j). Résorptions chez le lapin. MISOPROSTOL CYTOTEC® ARTOTEC ® GYMISO ®

21 Homme: –Malformations signalées au Brésil dans un contexte davortements clandestins: une cinquantaine de cas isolés recueillis rétrospectivement deux études cas-témoins (Pastuszak 1998, Vargas 2000) –Pas daugmentation des malformations lors de lutilisation sur prescription médicale avérée dans 3 séries prospectives (Schüler 1999, CRPV 1999, et 2005 avec participation du CRAT) MISOPROSTOL CYTOTEC® ARTOTEC ® GYMISO ®

22 Description des malformations: –Syndromes de Moëbius: paralysie des 6° et 7° paires crâniennes, bilatérale le plus souvent –Parfois associés à des anomalies des membres: réductionnelles: agénésies de doigts, de phalanges, de métacarpes, absence unilatérale de pied, « anneaux de striction » ou autres: syndactylies, camptodactylies, pieds bots, arthrogrypose –Quelques hydrocéphalies toujours associées aux anomalies précédentes MISOPROSTOL CYTOTEC® ARTOTEC ® GYMISO ®

23 Contextes dexposition: –tentative davortement clandestin dans la quasi totalité des cas –au cours du 1° trimestre, mais peu de précisions, avant 12 SA le plus souvent –par voie orale et/ou vaginale (2 cas par voie IV) –posologie variable –association à dautres produits à visée abortive dans 30 à 50 % des cas: hormone, quinine, ergotamine, tisanes…(Schüler 1999, Vargas 2000) MISOPROSTOL CYTOTEC® ARTOTEC ® GYMISO ®

24 Etudes cas-témoins: 1.Pastuszak 1998: cas-témoins au Brésil sur des syndromes de Moëbius « paralysie uni ou bilatérale du nerf facial avec ou sans autre signe neurologique ou malformation » 49% exposés au misoprostol parmi 96 Moëbius 4.3% exposés au misoprostol parmi 96 AFTN OR: 29.7 ( ) 2.Vargas 2000: cas-témoins au Brésil sur des Vascular Disruption Defects (VDD) 34.4% exposés au misoprostol parmi 93 VDD 4.3% exposés au misoprostol parmi 279 autres malformations P < MISOPROSTOL CYTOTEC® ARTOTEC ® GYMISO ®

25 Etude prospective (Schüler 1999) Suivi prospectif au Brésil: - 86 grossesses exposées au misoprostol au 1° trimestre - comparées à 86 grossesses exposées à un produit non tératogène au 1° trimestre. Risque malformatif: - misoprostol: 3%, - sans misoprostol: 2.5% - RR: 1.12 ( ) non significatif MISOPROSTOL CYTOTEC® ARTOTEC ® GYMISO ®

26 Mécanisme daction évoqué: Fetal Vascular Disruption Defect du aux contractions utérines induites par le misoprostol les malformations décrites avec le misoprostol font partie de cette entité vasoconstriction des artères utérines après 200 µg entre 7 et 15 SA (index de résistance et de pulsatilité) (Yip 2000) une étiologie vasculaire est avancée dans le Moëbius et les syndromes approchants (séquence de Pierre Robin, dysphagie…) (Sarnat 2004) dans 3 syndromes de Moëbius avec prise de misoprostol, lanatomo-pathologie cérébrale est en faveur dune « ischémie-hypoxie » ancienne au niveau du tronc cérébral (Marques-Dias 2003) MISOPROSTOL CYTOTEC® ARTOTEC ® GYMISO ®

27 Conclusion Augmentation des Moëbius (OR de 25) et des anomalies des extrémités (OR de 12) (Méta-analyse de Silva Dal Pizzol-2006) Le contexte de la prise semble être un élément important (prescription) Une surveillance prénatale est souhaitable, a fortiori dans un usage hors AMM Orientation sur: –le massif facial (mouvements oculaires, déglutition, mimique) –les membres –la motilité fœtale –le SNC MISOPROSTOL CYTOTEC® ARTOTEC ® GYMISO ®

28 I. Risque malformatif global : le VPA multiplie par 4 à 5 le taux de base de la population générale: jusquà 15.7 % en monothérapie le risque tératogène du VPA est supérieur à celui des autres anticonvulsivants Le risque augmente si la posologie est > 1000mg/j ACIDE VALPROÏQUE-VPA-VALPROATE DEPAKINE*, DEPAMIDE*, DEPAKOTE*

29 II. Syndrome malformatif du valproate : –Cardiopathies congénitales (sans spécificité) –Hypospadias –Anomalies de fermeture du tube neural (2 à 3%) –Anomalies des membres: réductionnelles, pré-axiales, arachnodactylie –Dysmorphie faciale caractéristique : Front bombé Distance inter-temporale diminuée Plis épicanthiques Hypertélorisme Ensellure nasale large, nez court antéversé Philtrum long et peu marqué Lévre supérieure fine, vermillon –Craniosténoses : trigonocéphalie, oxycéphalie –Retard psychomoteur ACIDE VALPROÏQUE-VPA-VALPROATE DEPAKINE*, DEPAMIDE*, DEPAKOTE*

30 III. Intérêt de lacide folique Aucune preuve defficacité On peut en proposer, en maintenant un diagnostic prénatal adapté IV. Fin de grossesse Modification de lagrégation plaquettaire, thrombopénie, diminution du fibrinogène Hypoglycémies néonatales Surveillance: mère: NFS, fibrinogène, temps de coagulation enfant: NFS, TCK, fibrinogène, glycémie ACIDE VALPROÏQUE-VPA-VALPROATE DEPAKINE*, DEPAMIDE*, DEPAKOTE*

31 V. Retard psychomoteur (RPM) QI verbal significativement diminué sous VPA mono ou polythérapie (QI global normal) 800 mg/j : 8-15 points de QI en moins. En dessous pas de différence avec non exposés Une aide extra-scolaire est significativement plus importante à partir de 4 ans. La moitié des enfants ont besoin dorthophonie (14% dans les autres groupes). ACIDE VALPROÏQUE-VPA-VALPROATE DEPAKINE*, DEPAMIDE*, DEPAKOTE*

32 VI. Troubles envahissants du développement 5 syndromes dAsperger 10 autismes avec syndrome polymalformatif de valproate 11 traits autistiques 5 hyperactifs avec déficit de lattention Ces effets semblent ressortir avec VPA, mais aussi parfois avec la carbamazépine. ACIDE VALPROÏQUE-VPA-VALPROATE DEPAKINE*, DEPAMIDE*, DEPAKOTE*

33 Conclusion Tout faire pour envisager une alternative thérapeutique dès linstauration dun traitement chez une femme jeune ou en âge de procréer Ne pas prescrire VPA chez la femme en âge de procréer sans contraception efficace Si une grossesse est découverte sous traitement: –ne pas arrêter brutalement sans avis spécialisé –relayer dès que possible par un autre traitement à condition de maintenir un équilibre de la pathologie –envisager un diagnostic prénatal adapté ACIDE VALPROÏQUE-VPA-VALPROATE DEPAKINE*, DEPAMIDE*, DEPAKOTE*

34 AINS et FIN DE GROSSESSE Tous les inhibiteurs des prostaglandines (y compris les inhibiteurs de COX2, et l aspirine à plus de 500 mg/j) Toxicité cardio-pulmonaire par constriction partielle ou totale in utero du canal artériel: -insuffisance cardiaque droite, mort in utero, HTAP post-natale -écho: fuite tricuspidienne, hypertrophie paroi inter-ventriculaire.. Toxicité rénale: -insuffisance rénale fœtale et/ou néonatale transitoire ou définitive -écho: oligoamnios, voire anamnios et anurie néonatale Atteinte de lhémostase: allongement du temps de saignement pour la mère et l enfant

35 AINS et FIN DE GROSSESSE Risque qui concerne tous les AINS sans exception: toxicité de classe Les effets cardio-pulmonaires peuvent se voir dès 24 SA et ils sont dautant plus graves que la prise est proche du terme (risque de MFIU) La diurèse fœtale commence vers la 12° semaine de développement La prise de tout AINS est formellement contre-indiquée dès le début du 6° mois (24 SA). Avant 24 SA, la prescription doit être prudente.

36 A priori pas de risque malformatif, mais encore peu de données Risque foetotoxique essentiellement +++: –atteinte rénale (oligoamnios, anamnios, anurie) avec dysgénésie tubulaire histologique –exceptionnels anomalies d ossification de la voûte crânienne (absence d écaille temporale, voire plus) CAT: –en cas d exposition fortuite sur une grossesse débutante: pas d inquiétude particulière, pas d interruption de grossesse –prescription contre-indiquée à partir du 2° trimestre jusquà laccouchement. IEC ET SARTANS LOPRIL* RENITEC*… HYZAAR* COZAAR* TARGEG*...

37 Premier pallier –paracétamol toute la grossesse Deuxième pallier Dextropropoxyphène Di-antalvic* éviter les traitements longs en particulier à l approche du terme toute la grossesse Codéine données contradictoires pour le début de grossesse, mais plutôt rassurantes fin de grossesse, mêmes remarques que pour le dextropropoxyphène ANTALGIQUES

38 1.Donormyl* (Doxylamine) : 20 mg le soir plus 10 mg éventuellement le matin (protocole canadien) 2.Primpéran* 3.Vogalène*, Motilium* 4.Largactil*, Dogmatil* 5.Zophren* ANTIEMETIQUES

39 ANTIHISTAMINIQUES 1° intention toute la grossesse: cétirizine (Virlix*) desloratadine (Aerius*) fexofénadine (Telfast*) levocétirizine (Xyzall*) loratadine (Clarytine*)

40 ANTITUSSIFS OPIACES 1° intention: dextrométorphane (Nodex*…) 2° intention: pholcodine ou codéthylline Attention en fin de grossesse: propriétés morphinomimétiques (durées de prise brèves, pas de fortes posologies)

41 FLUIDIFIANTS BRONCHIQUES Cystéines peuvent être prescrites si nécessaire -acétylcystéine (Exomuc* Fluimucil*…) -carbocistéine (Rhinathiol*…) Dornase alpha (Pulmozyme*) et Mesna (Mucofluid*) bénéfice ++ donc peuvent être prescrites Les autres: à éviter, manque de données

42 CORTICOÏDES PER OS Risque tératogène : Animal : effet tératogène en fonction des espèces Homme : pas de risque malformatif a priori Risque fœtal et néonatal : en cas de prise chronique à posologie modérée: - risque de RCIU modéré - insuffisance surrénalienne aiguë exceptionnelle. En pratique : ne pas arrêter un traitement nécessaire pratiquer un bilan néonatal si traitement jusquà laccouchement: poids, diurèse, glycémie

43 CORTICOÏDES INHALES 1° intention Béclométhasone (Bécotide*...) Budésonide (Pulmicort*) 2° intention (car moins de données cliniques) Fluticonasole (Flixotide*) Mais, on peut maintenir un traitement bien équilibré par lune des deux dernières molécules en cours de grossesse

44 ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES BENZODIAZEPINES NEUROLEPTIQUES et/ou ANTIPSYCHOTIQUES I.Aspect malformatif Aucun élément dinquiétude sur le plan malformatif chez les femmes exposées au 1° trimestre. Aripiprazole (Abilify®): données positives chez lanimal à doses 3 à 11 fois la posologie humaine maximale recommandée (variants squelettiques mineurs, rares hernies diaphragmatiques). A suivre.

45 ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES BENZODIAZEPINES NEUROLEPTIQUES et/ou ANTIPSYCHOTIQUES II. Aspect néonatal Passage placentaire probable de tous les psychotropes en proportion variée. En fonction des molécules, possibilité de survenue chez les nouveaux-nés deffets de nature proche de celles observées chez ladulte (atropiniques, extrapyramidaux ou sédatifs), en particulier pour les fortes doses maternelles jusquà laccouchement. Diminution systématique des doses maternelles en fin de grossesse nest pas forcément la meilleure attitude. Attention aux correcteurs (atropiniques).

46 ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES BENZODIAZEPINES NEUROLEPTIQUES et/ou ANTIPSYCHOTIQUES III. Les molécules de première intention Neuroleptiques/antipsychotiques: –chlorpromazine (Largactil®) et halopéridol (Haldol®) –Amisulpride (Solian®), sulpiride (Dogmatil®) –Autres neuroleptiques-antipsychotiques peuvent être prescrits en fonction du bénéfice attendu / à ceux-ci. Tricycliques: –imipramine (Anafranil®), clomipramine (Tofranil®), amitryptiline (Laroxyl®) Anxiolytique le mieux adapté tout au long de la grossesse: –oxazépam (Séresta®)

47 ANTIDEPRESSEURS IRS INHIBITEURS DE RECAPTURE DE LA SEROTONINE I. Risque tératogène Prozac*: un millier de grossesses exposées au 1° trimestre, pas deffet malformatif. Autres: recul un peu moindre, mais données très rassurantes. Paroxétine: résultats contradictoires sur cardiopathies congénitales. A suivre.

48 ANTIDEPRESSEURS IRS INHIBITEURS DE RECAPTURE DE LA SEROTONINE II. Risque néonatal Signes transitoires et de courte durée Hyperexcitabilité, agitation, troubles de lalimentation, troubles du sommeil, détresse respiratoire, pleurs incessants, difficulté dadaptation à la vie extra-utérine sans plus de précisions Parfois nécessitent un transfert en néonatologie Cause de ces symptômes : syndrome darrêt ou syndrome sérotoninergique (imprégnation néonatale) HTAP (à confirmer) III. Allaitement: Possible avec la sertraline (Zoloft®) et paroxétine (Déroxat®)

49 ANTIDEPRESSEURS IRS INHIBITEURS DE RECAPTURE DE LA SEROTONINE III. IRS de première intention quel que soit le terme de la grossesse: Si pas dallaitement envisagé: –fluoxétine (Prozac®) –sertraline (Zoloft®) –citalopram (Seropram®) –escitalopram (Seroplex®) Si allaitement envisagé: –sertraline (Zoloft®)

50 ANTIBIOTIQUES De principe aucun antibiotique nest formellement contre-indiqué en cours de grossesse, la priorité revient au bénéfice maternel attendu. Il existe bien entendu quelques nuances..

51 QUINOLONES Effet malformatif « classique »: Apurone* Fentes palatines S 200 mg/kg/j Absence deffet malformatif « classique » pour toutes les autres quinolones

52 QUINOLONES Effet sur le cartilage articulaire: –effet postnatal chez le rat et le chien: ofloxacine, ciprofloxacine, péfloxacine, enoxacine –effet in vitro chez la souris et le poulet + ofloxacine, ciprofloxacine - ac.nalidixique, péfloxacine Données cliniques: pas d atteinte articulaire décrite en transplacentaire Si exposition par mégarde en début de grossesse, pas dinquiétude

53 SULFAMIDES: COTRIMOXAZOLE Triméthoprime-sulfaméthoxazole Bactrim* a. cinétique TMP [fœtus]=[mère]=[LA] SMX [LA]<[mère] b. effet tératogène lassociation est malformative chez lanimal chez lhomme: aucun risque particulier sur séries de patientes traitées (~400 femmes publiées), et recul clinique important. Mais données récentes sur la possibilité dAFTN et de cardiopathies avec le TMP en début de grossesse sur 2 cas-témoins. A confirmer.

54 c. foetotoxicité ictère néonatal: jamais rapporté SULFAMIDES COTRIMOXAZOLE

55 TRAITEMENT DE LINFECTION URINAIRE BASSE EN COURS DE GROSSESSE On réalisera si possible un examen cytobactériologique des urines juste avant la mise sous traitement. En attendant les résultats de lantibiogramme, le pivmecillinam (Selexid®), la nitrofurantoïne (Furadantine®) ou lamoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) pourront être utilisés quel que soit le terme de la grossesse. En effet, ce sont les antibiotiques à visée urinaire les mieux connus chez la femme enceinte. pivmecillinamnitrofurantoïneamoxicillineacide clavulanique

56 TRAITEMENT DE LINFECTION URINAIRE BASSE EN COURS DE GROSSESSE Si ces options ne sont pas adaptées aux résultats de lantibiogramme, la fosfomycine (Monuril®), la norfloxacine (Noroxine®) ou la ciprofloxacine (Ciflox®) pourront être utilisées quel que soit le terme de la grossesse. On pourra également avoir recours au cotrimoxazole (Bactrim®) au-delà du 1er trimestre de la grossesse.fosfomycinenorfloxacine ciprofloxacinecotrimoxazole Si le germe est résistant à ces traitements, consultez le CRAT.

57 CYCLINES Cinétique –franchissent le placenta –se déposent sur les matrices calcifiées Pas de risque tératogène pour les expositions précoces: sur environ 840 patientes exposées en début de grossesse

58 Coloration des dents –La minéralisation des dents de lait débute vers 14 semaines de grossesse et se termine 2 à 3 mois après la naissance. –Le risque ne concerne que les dents de lait puisque la calcification des dents définitives ne commence quaprès la naissance. –Il ne sagit que de coloration des dents, pas dhypoplasie de lémail, ni de prédisposition aux caries. –La période à risque concerne essentiellement le dernier trimestre, pour des durées de 15 jours de traitement (tétracycline ou oxytétracycline). CYCLINES

59 AMINOSIDES a. Cinétique –chez la mère: concentrations 50% plus basses pendant la grossesse pour la gentamicine –passage transplacentaire ~ 30-40% en moyenne –petite quantité retrouvée dans le liquide amniotique (gentamicine)

60 b. Retentissement embryo-fœtal –aucun effet malformatif suspecté –ototoxicité décrite pour SM ou DHS (tuberculose) et pour kanamycine (~10 cas) pas d effet-dose pas de période sensible spécifique –oto-émissions souhaitables à la naissance Conclusion: prescription possible avec prudence AMINOSIDES

61 ANTI-TUBERCULEUX Le schéma thérapeutique doit être identique à celui de tout adulte ++ 1) Aspect malformatif: Rifampicine, isoniazide, éthambutol: pas de risque tératogène retenu dans lespèce humaine Pyrazinamide: peu de données, mais pas de contre- indication de principe Streptomycine: contre-indiquée (ototoxicité irréversible chez lenfant)

62 ANTITUBERCULEUX 2) Aspect foetotoxique: Passage transplacentaire: RMP: 10 à 30%; INH: 60-70%; EMB: 75% PRL: ?; RFB: ? RMP et RFB: Vitamine K1 10 mg/j per os à la mère 2 à 3 semaines avant laccouchement et au nouveau-né en salle de travail 0.5 à 1 mg en IM INH: Pyridoxine 50 mg/j

63 Préférer lérythromycine en 1° intention en particulier au 1° trimestre. Azythromycine envisageable si pas dalternative adaptée, en particulier aux 2° et 3° trimestres. MACROLIDES CONCLUSION

64

65

66

67

68 Centre de Référence sur les Agents Tératogènes - CRAT tél/fax : Equipe du CRAT: E Elefant, MP Cournot, C Vauzelle, F Assari S De Melo, H Ralaimihoatra Hôpital Trousseau. 26, av Dr Netter Paris.


Télécharger ppt "MEDICAMENTS ET GROSSESSE Dr Elisabeth ELEFANT Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT). Hôpital Armand-Trousseau. Présidente."

Présentations similaires


Annonces Google