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Examen clinique de la cheville et du pied Olivier JARDE Service Orthopédie Traumatologie CHU Amiens D.I.U. Chirurgie du pied et de la cheville - Novembre.

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1 Examen clinique de la cheville et du pied Olivier JARDE Service Orthopédie Traumatologie CHU Amiens D.I.U. Chirurgie du pied et de la cheville - Novembre 2006

2 Généralités Bonne connaissance anatomique, biomécanique (cycle de la marche) Examen général car confrontation à de nombreuses pathologies (dermatologique, diabéto-endocrinologique, neurologique, vasculaire, rhumatologique) Matériel requis (podoscope, goniomètre, cales …)

3 Origines de la consultation Nombreux motifs –Post-traumatique (entorse, fracture) –Pathologie ancienne –Gène au chaussage –Déformation (esthétique) –Troubles trophiques –Troubles de la marche (boîterie : origine ?) –Douleurs (horaire, siège, intensité …) –Instabilité –Trouble de la marche

4 Anamnèse AgeProfession Activités sportives Habitudes de chaussage Antécédents médico-chirurgicaux Thérapeutiques en cours (corticothérapie, port dorthèses, pédicure, infiltrations …)

5 Le chaussage Type de chaussage Etat de la semelle

6 Examen statique 1 En charge et en décharge, comparatif Inspection –Téguments : coloration, pilosité, œdème, hyperkératose, signes dinsuffisance veineuse (dermite, ulcère) –Cicatrice (histoire traumatique ou chirurgicale ancienne)

7 Examen statique 2 Canon du pied 1>2 50 % 1=2 27 % 1<2 23 %

8 Examen statique 3 Déformations Hallux ValgusOrteils en griffe

9 Examen statique 4 Déformations –Quintus varus –Bunionette

10 Examen statique 5 Voûte plantaire –Affaissement arches, kératoses plantaires –Cors et bursites

11 Examen statique 6 Profil arrière-pied Valgus physio de 5°

12 Examen statique 7 Particularités –Pied diabétique MPP –Pied neurologique

13 Examen statique 8 Pied dathlète

14 Examen statique 9 Intertrigo

15 Examen statique 10 Les ongles –Mycose –Ongle incarné

16 Insuffisance veineuse 1 Varices Varicosités réticulaires

17 Insuffisance veineuse 2 Dermite ocre Ulcère veineux

18 Podoscopie Empreintes de pressions plantaires Pied creuxPied plat 1 er degré2 ème 3 ème 1 er degré2 ème 3 ème

19 Au dessus du pied !!! Analyse complète membre inférieur HANCHE GENOU

20 Au dessus du pied !!! Alignement axial

21 Examen palpatoire Reliefsostéo-articulairesligamentairesmusculo-tendineuxApprécier DOULEUR à la palpation DIFFERENCE avec le côté controlatéral

22 Etat vasculaire Température cutanée Temps recoloration cutanée Pouls PoulsPédieux Tibial postérieur

23 Repères osseux médiaux 1ère articulation MTP Tête M1 1er cunéïforme Tubercule naviculaire Tête du talus Sustentaculum tali Malléole médiale Grosse tubérosité du calcaneus

24 Repères osseux latéraux 5ème articulation MTP Tête 5ème métatarsien Apophyse styloïde M5 Os cuboïde Crête péroniers Sinus du tarse Malléole latérale Bord antéro-latéral poulie du talus Grosse tubérosité du calcaneus

25 Repères tendineux et ligamentaires médiaux Ligament collatéral médial (fx superficiel) Gouttière rétromalléolaire médiale –Tendon tibial post. –Long fléchisseur orteils –Long fléchisseur hallux

26 Repères tendineux et ligamentaires latéraux Ligament collatéral latéral Fx talo-fibulaire antérieur Fx moy. Calcanéo-fibulaire Fx talo-fibulaire postérieur Tendons fibulaires

27 Repères ostéo-articulaires antérieurs Articulation talo-crurale Interligne Chopart Interligne Lisfranc Articulations métatarso-phalangiennes Articulations interphalangiennes

28 Repères antérieurs et postérieurs tendineux En arrière : tendon achilléen En avant Tendon tibial antérieur Tendon long extenseur hallux Tendons extenseurs des orteils

29 Voûte plantaire Douleur déclenchée à la dorsiflexion passive de la cheville et du gros orteil Douleur à la pression directe de la région antéro-interne du talon –Aponévrosite plantaire, rupture, entésopathie dinsertion …

30 Examen dynamique

31 La marche Cycle de la marche Déroulé du pas (taligrade, plantigrade, digitigrade) Angle du pas Zones dappui Fonction neuro-musculaire

32 La marche Marche sur les talonsL5 Jambier antérieur extenseurs des orteils (ext) Marche sur la pointe des piedsS1 Triceps Jambier postérieur Marche avec appui sur bord externe Pied en inversion : jambier antérieur Marche avec appui sur bord interne pied en éversion : fibulaires

33 Examen neurologique Réflexes ostéotendineux RotulienAchilléen

34 Examen neurologique Sensibilité superficiel / profonde Sensibilité Chaud-Froid

35 Mouvements et amplitudes 1 Talo-crurale Flexion 40° - 50° Extension 20° - 30° Médio-tarsienne (Chopart) –Mobilisation Avant-pied Adduction = 2 x Abduction Lisfranc –Peu mobile

36 Mouvements et amplitudes 2 Sous-talienne –Mobilisation talon Supination (varus) 20° Pronation (valgus) 10° SUPINATION = 2 à 3 x PRONATION MTP Extension 80° Flexion 45° IP Amplitude 0° à 90°

37 Mouvements et amplitudes 3 Inversion 25° FLEXION – SUPINATION - ADDUCTION Eversion 10° EXTENSION – PRONATION - ABDUCTION

38 Testing tendineux 1 Fibulaires –Court fibulaire Opposition rotation latérale du pied –Long fibulaire Opposition à la flexion plantaire en plaçant son pouce sous la 1ère métatarso-phalangienne (recherche tendinopathie, rupture, luxation fibulaires …)

39 Testing tendineux 2 Tibial antérieur –Opposition à la flexion et supination du pied Tibial postérieur –Opposition rotation médiale du pied (recherche Tendinopathie, rupture … )

40 Testing tendineux 3 Long Fléchisseur Hallux Opposition à la flexion du 1er orteil avec pied en extension Fléchisseur commun Opposition à la flexion des 4 orteils latéraux avec pied en extension Extenseur Hallux Opposition à lextension du 1er orteil Extenseur commun Opposition à lextension des 4 orteils latéraux

41 Testing tendineux 4 Muscles intrinsèques Muscles extrinsèques

42 Testing tendineux 5 Testing complexe suro-achilléen –Flexion plantaire ou marche sur la pointe des pieds Rétraction tricipitale –Limitation de la flexion dorsale du pied genou en extension

43 Instabilité de cheville Manœuvre de tiroir antérieur Manœuvre en varus forcé : baillement externe

44 Rupture tendon Achilléen Marche sur pointe des pieds difficile voire impossible Hyperdorsiflexion passive Signe de Brunet : Perte équin physio Dépression +/- perceptible Signe de Thompson négatif : pression mollet

45 Luxation des tendons fibulaires Vacuité tendineuse de la gouttière rétro-fibulaire Manœuvre contraction contre résistance des tendons fibulaires

46 Névrome de Morton Véritable défilé neurologique intermétatarsien Douleurs aigues à la marche Chaussage étroit Localisation 3ème espace intermétatarsien Clinique Tr. Sensitif inter-orteil Signe de MULDER

47 Parasitoses sévères Notion séjour en zone dendémie (Afrique) Filarioses –Wuchereria Bancrofti –Onchocerca volvulus

48 Wuchereria bancrofti Elephantiasis –Envahissement réseau lymphatique

49 Onchocercose Dépigmentation cutanée du pied et jambe Onchocercome : Nodule sur dos du pied

50 CONCLUSION Ne pas se limiter à lexamen du pied et cheville Considérer le pied et lensemble des membres inférieurs Apprécier les antécédents (âge, neuro, vascu, pathologie inflammatoire, sportif …)


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