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SOINS SOUS CONTRAINTE Olivier CANCEIL Praticien Hospitalier Pôle 16 ème - Secteur 75G17 C.H. Sainte Anne PARIS.

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1 SOINS SOUS CONTRAINTE Olivier CANCEIL Praticien Hospitalier Pôle 16 ème - Secteur 75G17 C.H. Sainte Anne PARIS

2 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte2 Contraindre, contrainte "Constringere" = serrer Forcer, obliger quelquun à agir contre sa volonté: « Tant quun homme est contraint dobéir et quil obéit, il fait bien ; sitôt quil peut secouer le joug, et quil le secoue, il fait encore mieux. » (Rousseau) Obliger par voie de droit : « Tout ce qui nest pas défendu par la Loi ne peut être empêché, et nul ne peut être contraint à faire ce quelle nordonne pas. » (Déclaration des Droits de lHomme, 1791)

3 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte3 HISTORIQUE Philippe PINEL ( ) Médecin de la division des insensés de Bicêtre (1793) Médecin-chef de la Salpêtrière (1795) image dEpinal de Pinel ôtant les chaînes des aliénés, aidé du surveillant Pussin « Chez les aliénés, il y a une part de raison à laquelle le traitement sadresse » Pinel à La Salpêtrière par Robert Fleury

4 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte4 HISTORIQUE Esquirol et la loi de 1838 Jean-Etienne ESQUIROL ( ), élève et successeur de PINEL - à partir de à la Salpêtrière Défenseur du traitement moral et de lasile « une maison daliénés est un instrument de guérison » Avec Guillaume FERRUS ( ), à lorigine de la Loi du 30 juin 1838, signée par Louis-Philippe chaque département doit disposer dun asile ladmission et le maintien des aliénés sont sous contrôle de lautorité publique Séparation des délinquants et des malades mentaux

5 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte5 HISTORIQUE Loi du 27 juin 1990 Mise à jour en 1990 de la loi du 30 juin 1838 Modification profonde des termes employés mot "placement" ( volontaire ou doffice) disparaît Apparition de la notion de consentement aux soins Alignement sur la déontologie générale des soins (consentement "éclairé")

6 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte6 LE CADRE LEGAL Textes internationaux Convention des Droits de lHomme (1950) Convention sur les droits de lhomme et la biomédecine (1997) Recommandations européennes Recommandation 818 (1977) Recommandation 83 (1983) Recommandation 91 (1991) Recommandation 1235 (1994) Recommandation du comité des ministres (2004) Protocole de lONU contre la torture (2002) Loi française (Cf. plus bas)

7 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte7 Hypothèses concernant laugmentation du nombre des HSC dès avant 2011 Augmentation du recours aux soins psychiatriques ? Augmentation des hospitalisations mais pas du nombre de patients concernés ? Augmentation de la précarité et de la désocialisation Changement des modalités de soins ? Réduction de loffre de soins ? Plus grand recours aux services durgence ?

8 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte8 RECOMMANDATIONS DE LA HAS (avril 2005) Evaluation clinique initiale Examen somatique Examen psychiatrique réalisé le plus tôt possible dans un lieu calme et sécurisé « lurgence à hospitaliser nimplique pas que le temps nécessaire à cet examen soit raccourci » évalue le risque suicidaire recherche : ATCD auto ou hétéro-agressifs, troubles du comportement et/ou de ladaptation explore systématiquement la sphère cognitive (mémoire, orientation) le contenu (idées délirantes, hallucinations) et le cours de la pensée (désorganisation, incohérence, tachy- ou bradypsychie) Evaluation de lenvironnement social et familial

9 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte9 RECOMMANDATIONS DE LA HAS (avril 2005) Evaluation de la capacité à consentir Il est recommandé dévaluer la capacité à consentir à partir des 5 dimensions suivantes : capacité à recevoir une information adaptée capacité à comprendre et à écouter capacité à raisonner capacité à exprimer librement sa décision capacité à maintenir sa décision dans le temps Il est donc recommandé dinformer le patient : du caractère pathologique des troubles quil présente de leur retentissement possible des modalités et conditions dapplication du ttt nécessaire

10 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte10 RECOMMANDATIONS DE LA HAS (avril 2005) Indications dune hospit. sous contrainte Pour apprécier la sévérité des troubles mentaux et la nécessité de soins immédiats, il est proposé de rechercher : un risque suicidaire un risque datteinte potentielle à autrui une prise dalcool ou de toxiques associée un délire ou des hallucinations des troubles de lhumeur le degré dincurie

11 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte11 LHOSPITALISATION EN PSYCHIATRIE Hospitalisation psychiatrique nécessaire Dun point de vue médical pas atteinte à lordre publicatteinte grave à lordre publicet/ou à la sûreté des personnes consentementconsentement impossible* du possible* du patientpatient en raison de troubles mentaux désaccordaccord depas de demandedemande de lintéressélintéressédhospitalisationdhospitalisationdun tiers Pas dhospitalisation SPLSPDTU ou… SPDT SPDRE *prend en compte laptitude du patient à accepter ou à refuser lhospitalisation Tableau inspiré de « Psychiatrie légale » T. ALBERNHE, Y. TYRODE. Editions Ellipses 1996

12 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte12 PROCEDURE DADMISSION EN SPDT ABC Demande de placement1er certificat médical2e certificat médical Émanant dun tiers(médecin extérieur(médecin éventuellement à létablissement)attaché à létablissement) Vérification de la conformité des pièces Par le directeur de létablissement Hospitalisation Certificat des 24 h (psychiatre de létablissement autre que C) NB : en cas durgence, un seul des certificats B ou C suffit en cas de péril imminent, pas de demande de tiers mais certificat B

13 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte13 SPDT Les soins psychiatriques sur demande dun tiers sadressent aux patients dont les troubles mentaux rendent impossible le consentement et qui nécessitent des soins immédiats assortis dune surveillance constante en milieu hospitalier Demande dhospitalisation, accompagnée dune pièce didentité du demandeur Le tiers : toute personne susceptible d'agir dans l'intérêt du sujet

14 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte14 SPDT Certificats descriptifs et non diagnostiques Formule obligatoire concluant le certificat : « … selon l'article L du code de santé publique » Confirmation de la nécessité du maintien de l'hospitalisation par les certificats des 24 heures, des 72 h, de huitaine, avis conjoint entre J10 et J12, 1 mois après la quinzaine puis mensuels Certificat des 72h : si SPDT confirmés à 24h, doit préciser si soins en hospitalisation complète continue ou en programme de soins. Sortie sur avis du médecin, le certificat précisant lévolution favorable des troubles

15 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte15 SPDT Cas particulier des SPDT en cas durgence : risque grave datteinte à lintégrité du malade 1 seul certificat médical, éventuellement par un médecin exerçant dans l'établissement d'accueil Certificateur des 72h différent de celui des 24h Cas particulier des SPDT en cas de péril imminent (SPPI) Pas de demande de tiers 1 certificat médical par un médecin nexerçant pas dans l'établissement d'accueil Certificateur des 72h différent de celui des 24h

16 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte16 Quelques observations et conseils Argumentez vos décisions dans le dossier médical mentionnez la position de la famille donnez-vous les moyens de la contacter recherchez le membre le plus proche dans lentourage Des SPDT, cest culpabilisant Recevez lentourage! Et prévenez-le de la levée: courtoisie… et bon sens! Surtout retenez lesprit de la Loi : Ce nest pas le médecin qui demande, cest lentourage Le médecin valide (ou pas) cette demande Cela ne le dispense pas dinformer lentourage de cette possibilité sil estime quil y a 1 indication

17 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte17 CONTRE-INDICATIONS A LA REDACTION DUNE DEMANDE DE SOINS PSYCHIATRIQUES PAR UN TIERS Rares, mais réelles Par exemple : PersonnalitéTroubles paranoïaquepsychiatriques du patientdu tiers Risque daggravation dun conflit (divorce, …) entre le patient et le tiers

18 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte18 PROCEDURE DADMISSION EN SPDRE (Concerne les patients compromettant lordre public ou la sécurité des personnes) Décision du préfet Certificat médical (pas par psychiatre de létablissement) Admission en SPDRE dans 24h après ladmission Certificat médical par le psychiatre de létablissement

19 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte19 SPDRE Les SPDRE concernent les patients dont les troubles « nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte de façon grave à lordre public ». Certificat médical circonstancié «… selon l'article L du CSP » Arrêté Préfectoral (à Paris, le Préfet de Police) ordonnant lhospitalisation, au vu du certificat médical

20 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte20 SPDRE Certificat médical des 24 heures par un psychiatre de l'établissement d'accueil Puis certificats des 72 h, de huitaine, avis conjoint, à 1 mois de l'admission puis mensuels Cas particuliers des SPDRE en application de larticle D. 398 du Code de Procédure Pénale (personnes détenues) et des SPDRE « médico- légaux" (article L ) Sortie sur arrêté préfectoral, le plus souvent sur avis médical

21 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte21 LA REDACTION DU CERTIFICAT MEDICAL Acte thérapeutique ACTE MEDICAL Acte de responsabilité Acte à expliciter -Au patient -Aux proches Sappuie sur : La symptomatologie La reconnaissance par le tiers de la nécessité de soins Une stratégie thérapeutique et médicosociale

22 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte22 QUELQUES REGLES DE REDACTION DU CERTIFICAT MEDICAL Doit justifier aux yeux de personnes médicalement incompétentes la nécessité de soins obligatoires Doit décrire en termes courants le comportement observé chez le patient Doit éviter de mentionner : un comportement délictueux ou condamnable du patient des particularités concernant la famille des antécédents pathologiques familiaux Doit être accompagné dune lettre, destinée au médecin de létablissement, détaillant les raisons motivant lhospitalisation, les antécédents, les traitements, etc.

23 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte23 SPDRE dits médicolégaux Cas particulier des SPDRE art L dits « médicolégaux », après application de larticle alinéa 1 du Code Pénal (non-lieu, relaxe ou acquittement) qui interrompt la procédure judiciaire avec transfert à lautorité administrative sil y a lieu (lavis médical doit porter sur létat actuel du malade) Nécessité de décisions conformes de 2 experts pour décision de levée de lHO. Ces 2 décisions résultant de 2 examens séparés doivent établir que lintéressé nest plus dangereux pour lui-même ni pour autrui.

24 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte24 SPDRE dits médicolégaux ARTICLE du Code Pénal (Partie Législative) N'est pas pénalement responsable la personne qui était atteinte au moment des faits d 'un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses actes. La personne qui était atteinte au moment des faits, d'un trouble psychique ou neuropsychique ayant altéré son discernement ou entravé le contrôle de ses actes demeure punissable ; toutefois la juridiction tient compte de cette circonstance lorsqu'elle détermine la peine et en fixe le régime.

25 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte25 SPDRE dits médicolégaux Arguments pour demande de levée Rémission des troubles Bonne compliance aux soins Acceptation du caractère pathologique des troubles Acceptation de la nécessité de poursuite des soins Prise de conscience du risque agressif Donc exploration de multiples domaines : éléments favorables ou non sur évolution des troubles, impact présent, passé et à venir des soins, cohérence du projet..

26 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte26 Lhospitalisation des détenus en service de psychiatrie Article L du Code de la Santé Publique (Partie Législative) Lorsqu'une personne détenue nécessite des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier, en raison de troubles mentaux rendant impossible son consentement et constituant un danger pour elle-même ou pour autrui, le préfet de police à Paris ou le représentant de l'Etat du département dans lequel se trouve l'établissement pénitentiaire d'affectation du détenu prononce par arrêté, au vu d'un certificat médical circonstancié, son hospitalisation dans une unité spécialement aménagée d'un établissement de santé visée à l'article L Le certificat médical ne peut émaner d'un psychiatre exerçant dans l'établissement d'accueil. Les arrêtés préfectoraux sont motivés et énoncent avec précision les circonstances qui ont rendu l'hospitalisation nécessaire. Dans les vingt-quatre heures suivant l'admission, le directeur de l'établissement d'accueil transmet au représentant de l'Etat dans le département ou, à Paris, au préfet de police, ainsi qu'à la commission mentionnée à l'article L , un certificat médical établi par un psychiatre de l'établissement. Ces arrêtés sont inscrits sur le registre prévu au dernier alinéa de l'article L

27 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte27 Lhospitalisation des détenus en service de psychiatrie Article D398 du Code de Procédure Pénale (Partie Réglementaire – Décrets simples) Les détenus atteints des troubles mentaux visés à l'article L 342 du code de la santé publique ne peuvent être maintenus dans un établissement pénitentiaire. Au vu d'un certificat médical circonstancié et conformément à la législation en vigueur, il appartient à l'autorité préfectorale de faire procéder, dans les meilleurs délais, à leur hospitalisation d'office dans un établissement de santé habilité au titre de l'article L du code de la santé publique. Il n'est pas fait application, à leur égard, de la règle posée au second alinéa de l'article D 394 concernant leur garde par un personnel de police ou de gendarmerie pendant leur hospitalisation.

28 10/03/2014 Hospitalisations sous contrainte28 La loi du 5 juillet 2011 relative aux soins psychiatriques: questions soulevées Complexification des procédures, multiplications des examens et certificats Mais surtout changement radical de la relation thérapeutique… … et de notre mission si nous ny prenons garde Un a priori stigmatisant? La judiciarisation, un vrai progrès? Lhospitalisation sans tiers et la disparition de la sortie CAM: le médecin devient demandeur et certificateur Les familles, épargnées ou exclues et déresponsabilisées? Les programmes de soins ambulatoires contraints : le pour et le contre Seul progrès incontestable: la nécessité de mieux argumenter nos certificats Restons médecins (au courant de la loi), ne devenons pas juristes!


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