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HAD SYNERGIE Rencontre GHMF Mardi 15 novembre 2011 Dr Bruno Pollez Mme Caroline Hennion.

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1 HAD SYNERGIE Rencontre GHMF Mardi 15 novembre 2011 Dr Bruno Pollez Mme Caroline Hennion

2 Un service innovant Le service dHAD créé en 2009 et porté par un GCS de moyens, est issu dun service expérimental de soins coordonnés pluridisciplinaires hôpital- ville de rééducation-réadaptation fonctionnelles à domicile, dune capacité de 26 places. Il est constitué afin de pérenniser cette structure selon un format identifié, lHAD.

3 Le Groupement de Coopération Sanitaire Le Groupement de Coopération Sanitaire qui a déposé la demande dautorisation est composé de : Un établissement public : CH Les Erables, La Bassée; Un établissement privé: Centre lEspoir; Un établissement privé dintérêt collectif : le Groupe Hospitalier de lInstitut Catholique de Lille.

4 Orientations médicales En poursuite de lactivité du service initial, deux orientations médicales principales sont retenues pour lHAD : Articulation hôpital-reprise du cours de la vie; Lutte contre le handicap vécu par la personne et/ ou ses proches, prévention de la perte dautonomie et maintien à domicile. Le service ne se positionne pas en concurrence des services dHAD existants mais en complémentarité sur ces créneaux spécifiques.

5 Objectifs dune rééducation – réadaptation en HAD Apporter une culture et des compétences inexistantes en situation réelle de vie Développer un travail en synergie avec le MT et les libéraux Optimiser le transfert des acquis et poursuivre in situ les mesures de réadaptation et de réinsertion. Prendre en compte les besoins réels de la personne et des aidants avec travail en milieu écologique plus ciblé Assurer un soutien psychologique pour le patient et son entourage Education du patient et de son entourage Adaptation du plan daide Raccourcir lhospitalisation conventionnelle

6 Les moyens à louverture QualificationEffectif à fin 2009 Médecin coordinateur0,5 ETP Cadre1 ETP IDE 5,5 ETP Aide-soignant7,8 ETP Auxiliaire de vie/ Ergothérapie1,8 ETP Psychologue/ KinésithérapiePrévu 1 ETP pour la liaison non recruté, recours à la ville pour les séances OrthophoniePrévu 1 ETP pour la liaison non recruté, recours à la ville pour les séances Service social0,5 ETP Secrétariat médical1 ETP Direction1 ETP Agent administratif/ DIM/ GestionFrais de structure Médecin MPR0,1 ETP

7 Activité 2009 Nombre de patients : 165 Age moyen : 70 ans Sex ratio : 47% femmes et 53% hommes Origine : 96% hôpital, ville 4% Pathologies : neurologiques 45% (AVC, SEP et SLA), lésions traumatiques 16%, maladies ostéo-articulaires 8% DMS : 39j pour neuro et 34 j pour ortho

8 Codages 2009 Les codages sont majoritairement (118 /165 patients) les suivants : MPP rééducation- réadaptation en neurologie ou orthopédie, associé à un MPA éducation patient / entourage ou PEC psychologique ou sociale. La rééducation-réadaptation était toujours complémentaire des autres MPP. Rappel : GHT moyen 171 MPP neuro et 180 MPP ortho, indice de Karnovsky : 40.

9 MPP en 2009

10 MPA en 2009

11 Points positifs de la rééducation en HAD Bénéfices évoqués plus haut Synthèse médecin MPR hebdomadaire Ergothérapeute à domicile et coordination de rééducation avec kinésithérapeute et orthophoniste libéraux Travail psycho-social

12 Difficultés rencontrées Profil patient trop large, difficulté de communication auprès des prescripteurs; Temps de coordination important compte tenu du nombre dintervenants; Pb adhésion des libéraux et pb de la traçabilité (contrôle CNAM TS); Pb de lenvironnement géographique et social; Lourdeur de la structure v/v bénéfice ressenti par le patient; Besoins de suivis de très longue durée; Ressources nécessaires en pluridisciplinarité humaine et en moyens techniques; Pb des relais (SSIAD) et de la latence des mesures médico-sociales (APA, PCH).

13 Difficultés rencontrées Statut sanitaire et activité dordre du projet de vie : « prendre soin » Evolution du guide méthodologique en 2010 Peu dorientation des structures de rééducation du territoire et des autres HAD Equilibre financier précaire

14 Motifs de refus 2009 La moitié des refus se justifie par un motif ne répondant pas aux critères de lhospitalisation à domicile. Les patients sont alors pris en charge par dautres structures type SSIAD, intervention de libéraux ou service daide à domicile. Pour 20 % des patients et/ou famille il sagit dun refus de lHAD, préférant lhospitalisation conventionnelle pour des différentes raisons (manque de disponibilité des aidants, crainte plus ou moins bien formulée). Pour 16 % il sagit des facteurs environnementaux ou sociaux qui nont pas permis lHAD; lévaluation mettant en évidence un danger potentiel pour le patient dans le cadre dun maintien à domicile. Pour 11% le secteur géographique nest pas compatible avec lorganisation des tournées et les moyens humains de lHAD existant. Ce phénomène sexplique dautant mieux que lannée 2009 est une année de montée en charge de lactivité. Enfin, 11 % des refus sexpliquent par une réorientation médicale vers un SSR, létat de santé du patient ne permettant pas le retour à domicile.

15 Origine des demandes 2009/ 2010

16 Un équilibre financier précaire En 2009, lexercice financier se solde par un équilibre limité aux charges dexploitation, les charges de structure restant supportées par lhôpital. Le niveau moyen des charges en 2009 par jour se monte à 210 / jr, pour un GHT moyen par jour de 184. En moyenne depuis louverture ( ), le coût moyen par jour est de 197 et le GHT moyen de 193. Le portage par un hôpital permet des économies déchelle, en particulier sur la démarche qualité, les approvisionnements, la pharmacie, la gestion.

17 Etude analytique : contenu des prises en charge Une étude analytique portant sur lensemble des coûts de la structure entre 2009 et juin 2011 a été effectuée, afin de chercher des réponses aux questions suivantes : En quoi les coûts des séjours à orientation rééducation-réadaptation ont-ils une structure particulière? Ces coûts sont ils rétribués par les tarifs de lAssurance Maladie?

18 BASE de lANALYSE : SEJOURS DE REEDUCATION- READAPTATION Statistiques sur l'ensemble des séjours.xls

19 Analyse des coûts variables Les autres charges variables (petits matériels, titre III, ARCAN) représentent en moy./jr 23,2/patient.

20 Analyse des coûts fixes et des temps de personnel Les coûts fixes comportent : Personnel : 2 090/jr Autres charges fixes : 490,5 /jr Sur une base de 20 patients /jr, cela représente 129/jr /patient.

21 Synthèse analyse Le tableau ci-dessus décrit une activité fictive de 20 patients sur un mois relevant tous de la rééducation-réadaptation (25% par ligne). Il apparaît donc clairement que le coût total nest pas rétribué par le GHT, hormis dans le cas dun séjour de rééducation orthopédique avec éducation du patient.

22 Lévolution vers une HAD polyvalente Afin de permettre la pérennité du service, il est décidé en 2010 de sorienter vers la polyvalence du service, ainsi que le prévoit le statut des HAD (polyvalence de fait). LARS, sollicitée, valide oralement cette orientation sous réserve de disposer des personnels compétents. Depuis lors, le service développe son activité dans un contexte très concurrentiel, et en contradiction avec le message délivré au départ aux autres HAD.

23 Evolution des profils PEC de rééducation associée à un MPP plus « technique » : pansements complexes, nutrition entérale, soins de nursing lourds, traitement intra-veineux, PEC de la douleur, post traitement chirurgical, PEC psychologique/sociale spécifique PEC globale Profils mieux définis et mieux compris par les prescripteurs

24 MPP en 2010 En 2009, 75% des séjours comportent un code rééducation –réadaptation en MPP ou MPA, contre 52% en 2010 ( et 28% de ces séjours en code alerte), et 40% en 2011.

25 MPA en 2010

26 Evolution des profils Meilleure homogénéité des charges de travail Cohérence du projet thérapeutique et meilleure adhésion du patient, de son entourage et des libéraux quand le projet de rééducation est en 2 e plan

27 Conclusion Au vu de la complexité de la structure dHAD définie par les textes, celle-ci ne peut répondre quà des patients nécessitant des soins lourds et coordonnés. Pour un projet de rééducation seul, la réponse apportée par une équipe mobile de rééducation hors les murs semble plus adaptée, en tant que mission dintérêt général.


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