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STEATO-HEPATITE NON ALCOOLIQUE. NASH = stéatose + hépatite + sans alcool Appartient aux NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Diseases) = groupe de pathologies.

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1 STEATO-HEPATITE NON ALCOOLIQUE

2 NASH = stéatose + hépatite + sans alcool Appartient aux NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Diseases) = groupe de pathologies : -stéatose -stéato-hépatite -stéato-hépatite avec lésions de fibrose -stéato-hépatite avec cirrhose -cirrhose dorigine stéato-hépatitique Définitions

3 Stéatose Augmentation des lipides intra-hépatocytaires : -normale = 5 g/100 g de poids sec -20 % TG, 53 % LP, 8 % chol. non estérifié Par rupture déquilibre entre : -synthèse et/ou arrivée des AG libres au foie -destruction et/ou excrétion des AG libres Macroscopiquement : hépatomégalie jaunâtre Histologiquement : macro-/micro-vésiculaire/mixte

4 NAFLD chez 10 à 24 % de la population générale : 60 % des obèses, 2,6 % des enfants, 35 % des enfants obèses Prévalence des facteurs de risque au cours des NAFLD : -obésité : 30 à 100 %, surtout tronculaire -DNID : 10 à 75 % -dyslipidémie : 20 à 92 % Première cause de cytolyse inexpliquée (90 %) NASH chez 2 à 3 % de la population générale En cas dobésité : 85 % de NAFLD et 40 % de NASH Epidémiologie

5 Stéatose métabolisme anormal des AG et TG : -microvésiculaire par inhibition sévère de la -oxydation mitochondriale des AG -macrovacuolaire par : de la lipolyse des tissus adipeux altération de la formation et/ou de la sécrétion des VLDL de la -oxydation mitochondriale Stéato-hépatite par : -apoptose, infiltration inflammatoire et fibrogénèse - de la production en réactifs oxygénés, de la peroxydation et de cytokines Physiopatholologie

6 Cause primaire : syndrome dinsulino-résistance = DNID + obésité + hyperlipémie + hypertension artérielle Causes secondaires 1.Nutritionnelles : diabète, dyslipidémie, variation de poids rapide, surpoids, jeûne, NPT, pancréatopathie, chirurgie pour obésité, carence protéique Etiologie des NAFLD (1)

7 Etiologie des NAFLD (2) 2.Traitements : corticoïdes, œstrogènes, inhibiteurs calciques, Tamoxifène ®, Méthotrexate ®, Cordarone ®, Pexid ®, HAART, … 3.Métaboliques : lipodystrophie, galactos-, fructos- et tyrosinémie, Weber-Christian, dysbêtalipoprotéinémie, … 4.Autres : MICI, diverticulose grêle et pullulation microbienne, résection extensive du grêle, VIH…

8 Asymptomatique asthénie, lourdeur HCD Parfois hépatomégalie signes de cirrhose Biologie : Angulo et al., Hepatology cytolyse (AST/ALT 1 si peu de F) signes de cirrhose, cholestase minime -50 % d de la ferritine et 6 à 11 % d du coefficient de saturation (sans du fer intra-hépatique) Manifestations cliniques (1)

9 Morphologie (localisation plus souvent diffuse que pseudo-nodulaire) : -échographie : foie hyperéchogène (sensibilité : %, spécificité : %) -TDM : foie hyperdense -IRM : quantification de la stéatose Graif et al., Invest. Radiol mais ne différencient pas stéatose, NASH, fibrose, cirrhose Manifestations cliniques (2)

10 Lésions observées dans les NAFLD : -stéatose (grades : 1 si 66 %) -infiltrat inflammatoire mixte portal (PNN et lymph.) -hépatocytes ballonisés et nécrosés -corps de Mallory, noyaux chargés en glycogène -fibrose péri-sinusoïdale : au diagnostic : 66 % dont 25 % F3/4 et 14 % F4 score de 0 à 4 Spécificités NASH/NAFLD : -infiltrat mono- ou polymorphe -peu de corps de Mallory -grades dactivité : 1 (minime), 2 (modérée), 3 (sévère) Histologie

11 Avant la PBH : -cytolyse + stéatose morphologique + bilan étiologique négatif + alcool 20 à 30 g/j Seule la PBH peut affirmer le diagnostic et orienter le pronostic Qui biopsier ? A discuter en fonction des FDR de fibrose : -si NASH : 45 ans, obésité, DNID, AST/ALT 1 Angulo et al., Hepatology si BMI 25 : âge, BMI élevé, des transaminases et des TG Ratziu et al., Gastroenterology si BMI 35 : HTA, des transaminases et du peptide C -si NASH et BMI 35 : HTA, des transaminases, index dinsulino-résistance 5 Dixon et al., Hepatology 2001 Diagnostic

12 Stéato-hépatite alcoolique Hépatopathie médicamenteuse ou toxique Hépatite chronique C Hépatites chroniques B et D Hémochromatose Hépatopathie auto-immune Autres hépatopathies chroniques : Wilson, déficit en -antitrypsine… Diagnostic différentiel

13 Risque de cirrhose : -2 PBH chez 54 NAFLD (FU : 3,5 -11 ans) : 28 % d de la fibrose (F3/4), 59 % de, 13 % de pas de cirrhose en cas de stéatose isolée (FU : 15 ans) -132 patients suivis pendant 9 ans : cirrhose chez 3,4 % vs 25 % en cas dinfiltrat absent ou minime vs moyen à sévère Matteoni et al., Gastrointest. Endosc Histoire naturelle (1)

14 Histoire naturelle (2) Risque de CHC sur cirrhose = VHC Ratziu et al., Hepatology 2002 Mortalité : -36 % des NAFLD décèdent après un suivi de 8,3 ans (origine hépatique = deuxième cause) -NASH : 11 % vs 9,5/ dans la population générale

15 Foie hyperéchogène < 45 ans Pas obèse Pas diabétique AST/ALT < 1 Foie hyperéchogène > 45 ans Obèse Diabétique AST/ALT > 1 Risque minime de développer une fibrose significative 2/3 de risque de développer une fibrose significative Angulo et al., Hepatology 1999 Autres FDR : augmentation ALT > 2N, HTA, HTG > 1,7 mmoles/l, index dinsulinorésistance élevé, activité nécrotico-inflammatoire NAFDL : facteurs de risque de fibrose

16 Pas de traitement spécifique efficace prouvé à grande échelle : -amélioration biologique : gemfibrozil, vitamine E, metformine -amélioration biologique et histologique : UDCA, bétaïne, vitamine E, dérivé de la troglitazone Transplantation hépatique possible mais gênée par les co-morbidités et récidive possible sur greffon Mesures thérapeutiques (1)

17 Mesures étiologiques : 1. diminution du poids : 0,5 à 1,6 kg/semaine 2. équilibre du diabète 3. traitement de la dyslipidémie Efficacité : -diminution des anomalies biologiques et de linfiltration graisseuse - augmentation de lactivité et de la fibrose -cholestase Contrôle plus strict nécessaire si stéato-fibrose/ stéatose isolée Mesures thérapeutiques (2)

18 NAFLD : large spectre de pathologies diverses dont la prévalence est en augmentation Hypothèse diagnostique délimination Diagnostic de certitude et de sévérité sur la PBH Pronostic relativement bénin de la stéatose isolée par rapport aux NASH Pas de traitement spécifique actuellement mais traitement étiologique Nécessité de réaliser des études thérapeutiques CONCLUSIONS


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