Place du pathologiste dans la prise en charge des cancers

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1 Place du pathologiste dans la prise en charge des cancers
DU Oncogériatrie – Session 2008/2009 UPCOG - Université de Nantes Place du pathologiste dans la prise en charge des cancers 3 février 2009 Dr Delphine Loussouarn Anatomie Pathologique, CHU Nantes

2 Le rôle du pathologiste en cancérologie est de donner tous les paramètres nécessaires à la prise en charge du patient

3 Tous ces paramètres doivent figurer dans le compte rendu anatomopathologique (ACP)
Conditionnent la prise en charge du patient (bilan, traitement, surveillance) Standards, Option et Recommandations pour la rédaction d’un compte rendu d’anatomie et cytologie pathologiques en cancérologie. Ann Pathol 2003; 23: 79-95

4 L’identification de ces paramètres nécessite une prise en charge correcte du prélèvement depuis sa réception dans le service d’Anatomie Pathologique jusqu’à l’établissement du compte rendu le compte rendu est l’aboutissement de différentes étapes codifiées et standardisées

5 Quelles sont ces étapes ?
Examen extemporané Macroscopie Standards, Option et Recommandations pour la rédaction d’un compte rendu d’anatomie et cytologie pathologiques en cancérologie. Ann Pathol 2003; 23: 79-95 Microscopie Immunohistochimie Hybridation in situ

6 Examen macroscopique Pièce opératoire orientée, non ouverte par le chirurgien Pesée, mensurations Encrage des berges La lésion : taille, description, situation par rapport aux marges d’exérèse Denoux Y, Blanc-Vincent MP, Simony-Lafontaine J et al. Standards, Options, Recommandations : bonne pratiques pour la prise en charge des prélèvements en cancérologie. Ann Pathol 2003; 23:

7 Lobectomie hépatique droite chez un patient opéré
en 2003 d’un cancer du côlon Pièce de lobectomie droite chez un patient opéré en 2003 d’une sigmoïdectomie pour un adénocarcinome lieberkuhnien

8 lobectomie droite marges d’exérèse

9 Tumeur hépatique polychrome, bien limitée,
répondant à un carcinome hépatocellulaire

10 Pièce opératoire orientée
par le chirurgien

11 Examen extemporané (1) Qui guide l’intervention chirurgicale
Examen per-opératoire, rapide Qui guide l’intervention chirurgicale Décision concertée entre chirurgien et pathologiste ; prévue Pas d’examen extemporané si compromet le résultat définitif Recommandations ANAES, Ann Pathol 1999)

12 Examen extemporané (2) Trois types d’examen extemporané:
EE diagnostique EE des marges d’exérèse EE des ganglions sentinelles (exemple : cancer du sein)

13 Conclusion de l’examen extemporané :
marges saines

14 Apposition cytologique sur ganglion sentinelle

15 Cryopréservation Congélation de tissus tumoraux dans le cadre des tumorothèques Dans l’intérêt du patient (diagnostic, facteurs pronostiques et facteurs prédictifs de réponse aux traitements) Recommandations pour la cryopréservation de cellules et tissus tumoraux dans le but de réaliser des analyses moléculaires. Ann Pathol 2001; 21:

16 Compte rendu Diagnostic proposé Histopronostic grade histopronostique
Le stade d’extension pTNM Facteurs prédictifs de réponse au traitement Standards, Option et Recommandations pour la rédaction d’un compte rendu d’anatomie et cytologie pathologiques en cancérologie. Ann Pathol 2003; 23: 79-95

17 Le diagnostic Le diagnostic histologique
Repose sur les classifications OMS

18 Forme histologique la plus fréquente (80%)
CI du sein de type canalaire Forme histologique la plus fréquente (80%)

19 Carcinome infiltrant de type lobulaire

20 Adénocarcinome (pulmonaire)
TTF1

21 Adénocarcinome colique de type lieberkühnien moyennement différencié

22 Les facteurs pronostiques
Un facteur pronostique permet de définir le risque de rechute : Rechute locale Rechute métastatique

23 Les facteurs pronostiques
Le stade pTNM Le grade histopronostique : réalisé à partir d’éléments morphologiques (différenciation, mitoses, architecture, anomalies nucléaires, nécrose) : Score de Gleason dans la prostate Score Elston et Ellis dans le sein Le grade de la FNCLCC dans les sarcomes Le grade de Fürhman dans le rein Les emboles

24 Les facteurs prédictifs de réponse au traitement
Un facteur prédictif est un facteur biologique permettant de prédire l’efficacité d’un traitement

25 Détermination des cibles
Par les pathologistes sur coupes tissulaires (RH, HER2 dans le cancer du sein) par immunohistochimie ou hybridation in situ Par ou en collaboration avec les biologistes moléculaires (mutation du gène KRAS dans le cancer colorectal)

26 Immunohistochimie Détection d’antigènes de localisation nucléaire, cytoplasmique ou membranaire sur coupe de tissu (congelé ou inclus en paraffine)

27 Immunohistochimie/récepteurs aux oestrogènes :
marquage nucléaire

28 Immunohistochimie HER2: marquage membrannaire

29 Hybridation in situ : Etude de l’ADN in situ
Hybridation de l’ADN tumoral par une sonde marquée par un fluorochrome (FISH) ou un chromogène (CISH ou SISH) Mise en évidence de délétions, de translocations, d’amplification

30 Mutation du gène KRAS Déterminée par les biologistes moléculaires en collaboration avec les pathologistes La présence de la mutation de KRAS dans les tumeurs colorectales est prédictive d’une non réponse à un traitement ciblé par des anti-EGFR

31 Mutation du gène KRAS Optimisation de la stratégie thérapeutique :
Sélection des patients potentiellement répondeurs à un TTT anti-EGFR (HER1) Eviter d’exposer inutilement à un risque de toxicité les patients non répondeurs à ce traitement ciblé

32 Cas cliniques Application au cancer du sein

33 Cas clinique N°1 Mme MUC, âgée de 80 ans
Nodule du QSE du sein droit avec un prélèvement pré-opératoire : carcinome canalaire infiltrant Chirurgie conservatrice et curage axillaire avec examen extemporané des marges d’exérèse

34 Conclusion de l’examen extemporané :
marges saines

35 Prélèvements orientés:
Tumeur Marges d’exérèse

36 Le diagnostic histologique
Selon la classification OMS 2003

37 ADENOCARCINOME INFILTRANT
DE TYPE CANALAIRE

38 Facteurs pronostiques (1): Grade histopronostique
Grade histopronostique selon le grade SBR modifié par Elston et Ellis en 1991 (Nottingham) Actuellement recommandé Elston CW, Ellis IO ; histopathology 1991

39 Grade SBR modifié par Elston et Ellis Elston CW, Ellis IO ; histopathology 1991
paramètres score Formation de tubes >75% 10-75% <10% 1 2 3 Pléomorphisme nucléaire Cellules petites et régulières Augmentation de taille modérée Variation marquée Index mitotique variable selon le diamètre du champ 1-3

40 Différenciation = 1 pléomorphisme modéré=2 et index mitotique=1
Tumeur de grade Elston et Ellis = I (1-2-1)

41 Facteurs pronostiques (2): stade pTNM
Le pTNM 2002 intègre des paramètres immunohistochimiques et de biologie moléculaire dans la classification des métastases ganglionnaires Taille au microscope Statut ganglionnaire AJCC. Revision of the American Joint Comitee on Cancer Staging System for Breast Cancer. J Clin Oncol 2002 ; 20 :

42 Envahissement ganglionnaire
Cancers du sein Envahissement ganglionnaire envahissement ganglionnaire pN0: ITC <0,2 mm pN1mi : 0,2 - 2 mm Métastase : > 2 mm

43 pN1mi

44 Cellules tumorales isolées

45 Facteurs prédictifs de réponse au traitement
Récepteurs aux ostrogènes Intensité forte, 100%

46 Récepteurs à la progestérone
Intensité forte, 100%

47 Récepteurs hormonaux L’expression des récepteurs aux oestrogènes et/ou à la progestérone est prédictive de réponse à l’hormonothérapie

48 Récepteurs hormonaux En France, il est recommandé de rapporter :
Le pourcentage de cellules marquées Et l’intensité du marquage Le seuil de positivité est de 10% Recommandations pour l’évaluation immunohistochimique des récepteurs hormonaux sur coupes en paraffine dans les carcinomes mammaires. Mise à jour 1999 ; Ann Pathol 1999

49 Récepteurs aux ostrogènes
Intensité forte, 100%

50 Compte rendu anatomopathologique

51 Carcinome canalaire infiltrant
Taille histologique : 12 mm Pas d’envahissement ganglionnaire (0/10) PTN0 Grade histopronostique selon Elston et Ellis : I (cellules agencées en tubes représentant plus de 75% de la surface tumorale, différenciation = 1; pléomorphisme nucléaire modéré = 2; 5 mitoses pour 10 champs au grossissement 400 = 1) Expression des récepteurs hormonaux : résultat positif Pas de surexpression de HER2 : résultat négatif (0) Pas d’embole vasculaire Carcinome in situ, d’architecture solide, de bas grade nucléaire, sans nécrose Marges d’exérèse : négatives

52 Décision de RCP: - Hormonothérapie, Validation de l’acte chirurgical
Radiothérapie - Hormonothérapie, - Pas de chimiothérapie

53 Cas clinique n°2 Mme Mar, âgée de 79 ans
Nodule du quadrant supéro-interne du sein avec une microbiopsie pré-opératoire : carcinome canalaire infiltrant Chirurgie conservatrice du sein avec examen extemporané des marges d’exérèse et biopsie du ganglion sentinelle

54 Marge positive

55 ADENOCARCINOME CANALAIRE INFILTRANT

56 Grade Elston et Ellis : III (3,3,2)

57 Forte surexpression d’HER2 : 3+

58 HER2 La surexpression de la protéine HER2 ou l’amplification du gène HER2 sont des facteurs prédictifs de réponse à un traitement par trastuzumab Surexpression de HER2 dans 15 à 20% des cancers du sein (dans la population générale)

59

60 La surexpression de la protéine HER2 et l’amplification du gène HER2 sont déterminés sur coupes en paraffine dans le service d’Anatomie Pathologique Comment ?

61 La surexpression de la protéine est recherchée par immunohistochimie
L’amplification du gène est recherchée par Hybridation in situ Evaluation immunohistochimique du statut HER2 dans les carcinomes mammaires infiltrants.Penault-Llorca F, Balaton A, Sabourin JC, LeDoussal V, et le groupe d’évaluation des facteurs pronostiques par immunohistochimie dans les cancers du sein (GEFPICS). Ann Pathol 2002; 22:

62 Immunohistochimie: Interprétation Recommandations ASCO
Score AMM marquage marquage membranaire <10% ou pas de marquage Marquage faible et incomplet >10% marquage modéré et complet > 10% marquage fort et complet >30%

63 Marquage membranaire de faible intensité
et incomplet de 40% des cellules : 1+

64 2+

65 3+

66 Que cherche-t-on par HIS ? Une amplification du gène HER2
Hicks DG, Tubbs RR. Assessment of the HER2 status in breast cancer by fluorescence in situ hybridization a technical. Review with interpretative guidelines. Human Path 2005 Que cherche-t-on par HIS ? Une amplification du gène HER2

67 Place de l’hybridation in situ
IHC IHC 0/1+ IHC 2+ IHC 3+ HIS Positif négatif négatif positif Herceptin

68 Amplification forte

69

70 Amplification forte

71 Compte rendu anatomopathologique

72 Carcinome canalaire infiltrant
Taille histologique : 18 mm Deux métastases ganglionnaires (2/11): métastases massives avec dépassement capsulaire pTN Grade histopronostique selon Elston et Ellis : III (cellules tumorales agencées en travées, différenciation = 3 ; pléomorphisme nucléaire marqué = 3 ; 18 mitoses pour 10 champs au grossissemnt 400) Expression des récepteurs hormonaux : résultat négatif Surexpression forte d’HER2 : résultat positif 3+ Emboles vasculaires péri-tumoraux CCIS Marges d’exérèse : positives

73 Chimiothérapie avec Herceptin Pas d’hormonothérapie Radiothérapie
Décision de RCP : Reprise chirurgicale Chimiothérapie avec Herceptin Pas d’hormonothérapie Radiothérapie

74 Conclusions Le pathologiste a un rôle central dans la prise en charge d’un patient en cancérologie depuis la réception de la pièce opératoire jusqu’à l’établissement de son compte rendu Le compte rendu anatomopathologiste conditionne le plan de traitement du patient

75 Textes Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement Arch Pathol Lab Med 2000 ; 124: AJCC. Revision of the American Joint Comitee on Cancer Staging System for Breast Cancer. J Clin Oncol 2002 ; 20 : Arnould L, Fiche M, Blanc-Vincent MP, Le Doussal V, Signal-Zafrani B, Gory-Delaboere G, Briffod M, Voigt JJ. Stanards, Options et Recommandations pour la rédaction d’un compte rendu d’anatomie et cytologie pathologiques en cancérologie. Ann Pathol 2003; 23: Bataille N, Franc B. Examens anatomo-pathologiques extemporanés dans les pathologies mammaires et thyroïdienne. Ann Pathol 1999; 19 : Recommandations pour la cryopréservation de cellules et tissus tumoraux dans le but de réaliser des analyses moléculaires. Ann Pathol 2001; 21: