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Radiculalgies. Radiculalgie = douleur due à atteinte racine nerveuse En pratique, 2 situations cliniques Radiculalgies MI Radiculalgies MS Lombosciatique.

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1 Radiculalgies

2 Radiculalgie = douleur due à atteinte racine nerveuse En pratique, 2 situations cliniques Radiculalgies MI Radiculalgies MS Lombosciatique L5 S1 Cruralgie L4 Nevralgie Cervico-brachiale C5 C6 C7 C8

3 Lombosciatiques radiculaires Ce quil faut comprendre -1 Toutes les LS ne sont pas radiculaires Atteinte racines = LS radiculaire Atteinte plexus = LS plexulaire Atteinte tronc = LS tronculaire LS INTRA rachidiennes LS EXTRA rachidiennes

4 Lombosciatiques radiculaires Ce quil faut comprendre -2 LS radiculaires = 2 étiologies LS radiculaire communeLS radiculaire symptomatique DEGENERATIF+++ -Hernie discale -Lombarthrose TUMEUR Cancer primitif ou métastase Tumeur bénigne intrarachidienne INFECTION Discite, Spondylodiscite Meningoradiculite (V, Lyme) TV

5 Lombosciatique radiculaire Ce quil faut comprendre – 3 LS radiculaire commune = 3 tableaux SUJET JEUNE LS sur hernie discale SUJET AGE MOYEN LS sur pathologie du segment mobile de Junghans SUJET AGE LS sur canal lombaire rétréci

6 Lombosciatique radiculaire Ce quil faut comprendre – 4 LS radiculaire commune = pathologie mécanique mais pas forcement bénigne 3 urgences/motifs dhospitalisation -LS hyperalgique -LS paralysante -Syndrome de la queue de cheval

7 Démarche diagnostique LS 4 questions LS radiculaire ou non? LS radiculaire ou non? Si LS radiculaire, commune ou symptomatique? Si LS radiculaire, commune ou symptomatique? Si LS radiculaire commune, discale ou non ? Si LS radiculaire commune, discale ou non ? Si LS radiculaire commune discale, facteurs de gravité ou non? Si LS radiculaire commune discale, facteurs de gravité ou non?

8 LS radiculaire commune du sujet jeune sur HD = tableau typique INTERRO INTERRO ATCD possibles= « casier judiciaire lombaire » = Lumbagos + LS + Lombalgies chroniques ATCD possibles= « casier judiciaire lombaire » = Lumbagos + LS + Lombalgies chroniques Facteur déclenchant, début brutal Facteur déclenchant, début brutal Lombalgie aigue puis irradiation type sciatalgie Lombalgie aigue puis irradiation type sciatalgie Impulsivité toux et défécation Impulsivité toux et défécation

9 LS radiculaire commune du sujet jeune sur HD CLINIQUE CLINIQUE Attitude antalgique Attitude antalgique Raideur segmentaire Raideur segmentaire Signe de la sonnette Signe de la sonnette Signe de Schöber Signe de Schöber Signe de Lasègue(surv++) Signe de Lasègue(surv++) Trajet monoradiculaire Trajet monoradiculaire Syndrome lombaire Syndrome radiculaire

10 Examen neurologique+++: Examen neurologique+++: Recherche de signes deficitaires releveurs (L5) ou flechisseurs (S1) Recherche de signes deficitaires releveurs (L5) ou flechisseurs (S1) Hypoesthesie, paresthésies sur trajet douloureux Hypoesthesie, paresthésies sur trajet douloureux Abolition reflexe achileen (S1) Abolition reflexe achileen (S1) Recherche de signes de gravite+++: Recherche de signes de gravite+++: Trajet pluriradiculaire Trajet pluriradiculaire Troubles sphincteriens Troubles sphincteriens Anesthesie en selle Anesthesie en selle

11 L5 S1

12 Dessin lasegue et schober Dessin lasegue et schober Signe de Schöber Signe de Lasegue

13 Ex complémentaires Justifies si: Justifies si: Douleur resistant au traitement bien conduit de 2 mois ou saggravant après traitement de 2 semaines Douleur resistant au traitement bien conduit de 2 mois ou saggravant après traitement de 2 semaines Adolescent ou sujet> 50 ans sans ATCD lombaire Adolescent ou sujet> 50 ans sans ATCD lombaire ATCD infection grave ou tumeur ATCD infection grave ou tumeur Fièvre, signes neurologiques deficitaires Fièvre, signes neurologiques deficitaires

14 Biologie normale (NFS, VS, CRP, BHep, Créat), non obligatoire Biologie normale (NFS, VS, CRP, BHep, Créat), non obligatoire RX: non nécessaires en 1ère intention RX: non nécessaires en 1ère intention RX rachis dorso-lombaire F, P en charge+ Bassin F TDM, IRM: uniquement si suspicion infection ou necessité chirurgie en urgence TDM, IRM: uniquement si suspicion infection ou necessité chirurgie en urgence EMG MI: uniquement si subaigu ou chronique EMG MI: uniquement si subaigu ou chronique

15

16 LS commune sujet age moyen Casier judiciaire lombaire+++ Casier judiciaire lombaire+++ Début moins brutal, FD moins net Début moins brutal, FD moins net 2 tableaux pouvant sassocier 2 tableaux pouvant sassocier 1)Signes hyperlordose AAP Sillon médian, plis latéraux Sillon médian, plis latéraux Hypotonie sangle abdominale Hypotonie sangle abdominale Hyperextension douloureuse Hyperextension douloureuse Schöber moins diminué Schöber moins diminué AP douloureuses (marche descalier si spondylolisthesis) AP douloureuses (marche descalier si spondylolisthesis) 2)Discopathies étagées Effacement lordose lombaire Effacement lordose lombaire Schöber Schöber Inflexions latérales Inflexions latérales Peu ou pas dattitude antalgique Peu ou pas dattitude antalgique Lasegue souvent – Lasegue souvent – Trajet pas strictement monoradiculaire Trajet pas strictement monoradiculaire

17 LS sur CLR Idem Sujet age moyen Idem Sujet age moyen Souvent polyradiculaire Souvent polyradiculaire Périmètre de marche+++ (Douleur ou déficit moteur) Périmètre de marche+++ (Douleur ou déficit moteur)

18 LS hyperalgique Douleur nécessitant morphiniques Douleur nécessitant morphiniques Corticothérapie inefficace sur rachis lombaire Corticothérapie inefficace sur rachis lombaire LS paralysante Urgence neuro-chirurgicale+++ Urgence neuro-chirurgicale+++ Déficit moteur >3 Déficit moteur >3

19 Syndrome de la queue de cheval Urgence neuro-chirurgicale+++ Urgence neuro-chirurgicale+++ Compression de pls racines par HD Compression de pls racines par HD Parésie flasque des MI Parésie flasque des MI Troubles sphinctériens Troubles sphinctériens Anesthésie en selle Anesthésie en selle

20 Principes du traitement LS non compliquée: LS non compliquée: 1er temps: Repos au lit, antalgiques, myorelaxants, AINS Per Os 1er temps: Repos au lit, antalgiques, myorelaxants, AINS Per Os 2eme temps: hospitalisation, AINS IV 2eme temps: hospitalisation, AINS IV 3eme temps: infiltration 3eme temps: infiltration 4eme temps:traitement chirurgical 4eme temps:traitement chirurgical LS compliquée: traitement chirurgical LS compliquée: traitement chirurgical

21 Démarche diagnostique LS 4 questions LS radiculaire ou non? LS radiculaire ou non? Si LS radiculaire, commune ou symptomatique? Si LS radiculaire, commune ou symptomatique? Si LS radiculaire commune, discale ou non ? Si LS radiculaire commune, discale ou non ? Si LS radiculaire commune discale, facteurs de gravité ou non? Si LS radiculaire commune discale, facteurs de gravité ou non?

22 NCB Raisonnement idem à LS Raisonnement idem à LS Mais tableau typique = sur cervicarthrose + que sur HD Mais tableau typique = sur cervicarthrose + que sur HD Lasegue = Roger et Bilika Lasegue = Roger et Bilika Clinique: Adp, auscultation thoracique, ex neurologique des 4 membres ++++ Clinique: Adp, auscultation thoracique, ex neurologique des 4 membres ++++ NCB symptomatique: penser en + à CCA et syringomyélie douloureuse NCB symptomatique: penser en + à CCA et syringomyélie douloureuse TTT: idem + position fauteuil club antalgique, surtout pas de collier cervical TTT: idem + position fauteuil club antalgique, surtout pas de collier cervical

23 ANT POST Réflexes Racine Déficit moteur Bicipital C5 Deltoide, rotateurs épaule Styloradial C6 Biceps, brachioradial +/- fléchisseurs doigts Tricipital C7 Triceps +/- ext.doigts Cubitopronateur C8 Adducteur pouce Fléchisseur et adducteur index Interosseux

24 Cas Clinique M. B 32 ans, maçon, vient consulter pour une lombalgie aiguë. Cette douleur est apparue suite à un port de charge sur son lieu de travail. Le patient a ressenti un blocage lombaire lobligeant à sallonger. La douleur est permanente, très intense. M. B ne présente pas dantécédent particulier hormis un tabagisme évalué à 20 PA. Lexamen clinique retrouve un patient en attitude antalgique (inflexion latérale gauche). Il existe une contracture paravertebrale gauche avec un point douloureux en L5 S1. Lindice de schober est mesuré à 0,5 cm, linflexion latérale droite est très limitée alors que linflexion latérale gauche est normale. 1°) Comment complétez- vous linterrogatoire et lexamen physique ?

25 2°) Votre examen physique napporte aucun élément supplémentaire. Quel est votre bilan para clinique ? 3°) Quel est votre diagnostic, justifiez. 4°) Quelle est votre prise en charge ?

26 5°) M. B revient vous voir une semaine plus tard car les lombalgies persistent, il sy associe une douleur de la face postéro externe de la cuisse, de la face antéro-externe de la jambe et du dos du pied droit associée à des paresthésies. Lexamen clinique retrouve toujours un syndrome rachidien asymétrique. Vous notez également un signe de lassègue à droite. Quels éléments recherchez-vous systématiquement à lexamen clinique afin de ne pas méconnaître une indication neurochirurgicale ? Détaillez.

27 6°) Aucun de ces signes ne sont présents. M.. vous amène un scanner quil a passé hier. Celui- ci retrouve une hernie discale postéro latérale L4L5 droite. Cet examen était-il utile ? Cela change-t-il votre traitement ? 7°) Après quatre semaines de repos et de traitement médicamenteux bien observés, les douleurs persistent. Que pouvez vous proposer au patient ?


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