Incontinence Urinaire

Présentation au sujet: "Incontinence Urinaire"— Transcription de la présentation:

1 Incontinence Urinaire
Fabien Saint Service d’Urologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011

2 Définition ICS 1976 Fuite d’urine involontaire par le méat urétral et ayant un retentissement social ou hygiénique et démontrée de manière objective L’incontinence urinaire a été définie en 1976 par le comité de standardisation de l’ICS. Cette définition exclu d’emblée du champs de l’incontinence les fistules vésico vaginales et urétérovaginale. Par ailleurs, cette définition fait intervenir la notion de qualité de vie, l’incontinence étant clairement définie comme une fuite d’urine ayant un retentissement social.

3 Définitions Perte d ’urine permanente ou intermittente
Défaut de l ’appareil sphinctérien Incontinence urinaire d ’effort Défaut anatomique (Enceinte mano +/- défaut sphinctérien- Théorie d ’ENHORNING) puis hyper mobilité cervico-uréthrale - DELANCEY Grade 1: effort important Grade 2: Effort minime Grade 3: Changement de position Incontinence par impériosités Instabilité vésicale = précédée par un besoin Fausse incontinence ou miction par regorgement Incontinence mixte

4 Sévérité et Retentissement
Nombre et type de protections utilisées Délai de sécurité : quantifie les impériosités Calendrier mictionnel : quantifie la pollakiurie Questionnaires de qualité de vie Image de soi Activités quotidiennes Situations d’effort Impact émotionnel Sexualité Qualité de vie globale « Pad test » ou test d’incontinence La sévérité d’une incontinence urinaire quelle qu’en soit le mécanisme peut être appréciée de plusieurs manières tout en privilégiant les critères objectifs. Les tests d’incontinence sont essentiellement utilisés pour quantifier de manière objective l’incontinence d’effort en demandant à la patiente d’effectuer sur une période de temps précise une série d’exercice au décours desquels la quantités d’urine perdue est estimée par la pesée d’une protection.

5 Epidémiologie Incontinence de la Femme

6 Physiopathologie Incontinence d’effort de la Femme
Le hamac sous uréthral décrit par De Lancey au début des années 80 agit comme un mécanisme autobloquant sur lequel l’urèthre vient s’écraser lors des augmentations de pression intrabdominale. Ce hamac sous uréthral est composé d’éléments musculaires (faisceau antérieur des releveurs de l’anus), d’éléments ligamentaires (ligaments pubouréthraux) et d’éléments conjonctifs (fascia endopelvien, paroi vaginale) ENHORNING

7 Physiopathologie Incontinence d’effort de la Femme
Le hamac sous uréthral décrit par De Lancey au début des années 80 agit comme un mécanisme autobloquant sur lequel l’urèthre vient s’écraser lors des augmentations de pression intrabdominale. Ce hamac sous uréthral est composé d’éléments musculaires (faisceau antérieur des releveurs de l’anus), d’éléments ligamentaires (ligaments pubouréthraux) et d’éléments conjonctifs (fascia endopelvien, paroi vaginale) DELANCEY

8 Physiopathologie Incontinence d’effort de la Femme
Le hamac sous uréthral décrit par De Lancey au début des années 80 agit comme un mécanisme autobloquant sur lequel l’urèthre vient s’écraser lors des augmentations de pression intrabdominale. Ce hamac sous uréthral est composé d’éléments musculaires (faisceau antérieur des releveurs de l’anus), d’éléments ligamentaires (ligaments pubouréthraux) et d’éléments conjonctifs (fascia endopelvien, paroi vaginale) DELANCEY

9 Mécanismes Incontinence d’Effort de la Femme
Hypermobilité uréthrale 90% Accouchement Efforts répétés (toux chronique, constipation, sport…) Constitutionnel Insuffisance sphinctérienne (10%) Le principal mécanisme de l ’incontinence d ’effort est le relâchement des structures de soutien du canal de l’urèthre. L ’accouchement et les efforts chroniques répétés sont les principales causes. Cependant on doit signaler qu ’il existe également un facteur constitutionnel et que toutes les femmes ne sont pas égales . En effet la solidité des ligaments peut varier d ’une patiente à une autre.Il peut donc exister un facteur héréditaire d ’incontinence urinaire. On peut également citer l ’étude du Lancet qui avait montré une association entre hyperlaxité ligamentaire et incontinence urinaire.

10 Mécanismes Incontinence d’Effort de l’Homme
Hyperactivité vésicale Neurologique (SEP, Parkinson) Accident vasculaire cérébrale Métabolique Insuffisance sphinctérienne Iatrogène REP PR +++++ Le principal mécanisme de l ’incontinence d ’effort est le relâchement des structures de soutien du canal de l’urèthre. L ’accouchement et les efforts chroniques répétés sont les principales causes. Cependant on doit signaler qu ’il existe également un facteur constitutionnel et que toutes les femmes ne sont pas égales . En effet la solidité des ligaments peut varier d ’une patiente à une autre.Il peut donc exister un facteur héréditaire d ’incontinence urinaire. On peut également citer l ’étude du Lancet qui avait montré une association entre hyperlaxité ligamentaire et incontinence urinaire.

11 Examens Complémentaires
1ere intention : ECBU ou bandelette Aucun autre examen n’est nécessaire si IUE pure typique avec HMCU A l’issue de l’évaluation initiale et sous réserve qu’une situation « complexe »aie été éliminée, aucun examen complémentaire n’est utile à ce stade et ce que le diagnostic soit une incontinence d’effort ou une hyperactivité vésicale. Un traitement de première intention conservateur sera proposé et la patiente réévaluée au décours.

12 Urodynamique Information aux Patients
Examen ambulatoire Pas de nécessité d’être à jeun Durée 30 à 45 minutes ECBU stérile Arriver avec une vessie pleine Sondage vésical L’examen urodynamique se déroule en ambulatoire et dure 30 à 45 minutes. Il est nécessaire d’avoir des urines stériles lors de l’examen. Les mesures s’effectuent par une petite sonde placée dans la vessie. Cet examen est réalisé dans le cas où les traitements de première intention n ’ont pas été efficaces

13 Débimétrie Vura Qura Enregistrement du Débit

14 Débimétrie: Tracés Normale Obstruction Hypocontractilité Jet Haché
Qura Qura Temps Temps Qura Jet Haché

15 Cystomanométrie à l’eau
1000 ml POCHE D ’EAU STERILE Pura Pves Pabd Pdet Rectum Vessie 30° Enregistrement simultané des pressions urétrale et vésicale avec remplissage à l’eau Pompe

16 Contraction detrusorienne
Cystomanométrie Test incontinence Efforts de toux : Calibration Toux Poussée abd Débit de remplissage 50ml/min Vol Injecté 100 cc 200 cc 300 cc 400 cc P Abdo P Ves Cystomanométrie normale. Contraction detrusorienne mictionnelle P det Débit MICTION REMPLISSAGE Test IUE

17 Instabilité Vésicale Vol inj. PAbd P ves. P det Débit
Effort de toux Contractions desinhibées Vol : 90cc Cystomanométrie avec instabilité vésicale

18 Autres Examens Complémentaires
Indications décidées au cas par cas CYSTOSCOPIE ECHOGRAPHIE CYSTOGRAPHIE Les examens complémentaires sont décidés au cas par cas en fonction de la symptomatologie.

19 Symptômes Cliniques IUE
Fuites en jet Après un effort Eternuement, toux, marche, changement de position Habituellement pas de fuites nocturnes Facilité d’adaptation L’incontinence d’effort est moins anxiogène que l’hyperactivité vésicale en raison de son caractère prévisible. L’interrogatoire permet d’en préciser les principales caractéristiques

20 Symptômes Cliniques IUE

21 Examen Clinique Objectifs
Voir l’incontinence d’effort Rechercher un prolapsus associé Evaluer la trophicité vaginale Quantifier le tonus musculaire 5/5 Rechercher une inversion de commande Sensibilité périnéale Dias à n ’utiliser que pour des conférences médicales

22 Examen Clinique Objectifs
Dias à n ’utiliser que pour des conférences médicales Soutènement sous urétral (pince longuette)

23 Prolapsus: définitions

24 Classification des Prolapsus

25 IUE : traitement de 1ère intention
Rééducation pelvipérinéale 12 à 15 séances Biofeed back Le traitement de première intention de l’incontinence d’effort repose sur la prescription de rééducation périnéale. L’objectif de cette rééducation est de renforcer le soutien musculaire de l’urèthre et du col vésical. Ce renforcement passe par un travail de musculation et un travail comportemental avec l’acquisition du réflexe de verrouillage périnéal à l’effort. Chez la femme ménopausée, un traitement hormonal substitutif prescrit par voie locale ou générale permet de faciliter le travail de rééducation. Insister auprès des patientes sur la nécessité de poursuivre ce travail au décours des séances de rééducation. 50 à 70% des femmes sont nettement améliorées au décours de la rééducation. Cependant les résultats se dégradent chez la plupart d ’entres elles si absence d ’entretien…comme pour n ’importe quel travail de musculation!

26 IUE : traitement de 1ère intention
Rééducation périnéale Electrostimulation Objectifs : Renforcement sangle musculaire périnéale Acquisition du réflexe de verrouillage périnéal à l’effort TT local hormonal substitutif Le traitement de première intention de l’incontinence d’effort repose sur la prescription de rééducation périnéale. L’objectif de cette rééducation est de renforcer le soutien musculaire de l’urèthre et du col vésical. Ce renforcement passe par un travail de musculation et un travail comportemental avec l’acquisition du réflexe de verrouillage périnéal à l’effort. Chez la femme ménopausée, un traitement hormonal substitutif prescrit par voie locale ou générale permet de faciliter le travail de rééducation. Insister auprès des patientes sur la nécessité de poursuivre ce travail au décours des séances de rééducation. 50 à 70% des femmes sont nettement améliorées au décours de la rééducation. Cependant les résultats se dégradent chez la plupart d ’entres elles si absence d ’entretien…comme pour n ’importe quel travail de musculation!

27 Principes du Traitement Chirurgicale de l’Incontinence d’Effort
Indications Incontinence d’effort avec retentissement significatif en terme de qualité de vie Echec de la rééducation périnéale Objectifs Refaire le hamac sous uréthral Renforcer la pression sphinctérienne

28 Technique TVT -TOT MARSHALL Soutènement de l’urèthre moyen par une bandelette synthétique Intervention réalisée par voie endovaginale L’intervention TVT(Tension-free Vaginal Tape) proposée depuis 1995 a pour objectif de refaire un hamac sous uréthral en interposant sous le canal de l’urèthre une bandelette de tissu synthétique BURCH

29 Cas Complexes Incontinence d’effort avec Insuffisance Sphinctérienne
Dire que dans les situations les plus complexes d ’incontinence d ’effort l ’urologue peut décider d ’implanter un sphincter artificiel ou dans les cas complexes d ’instabilité vésicale un neuromodulateur. Insister pour dire que l ’urologue est le seul spécialiste qui a la maîtrise de l ’ensemble des techniques Prothèse sphinctérienne

30 Mécanismes Instabilité Vésicale
Infection urinaire syndrome de cystite Irritation vésicale TV calcul infection de voisinage Maladies neurologiques (PARK, SEP, AMS) Connectivites Syndrome métabolique (diabète, thyroide…) LE PLUS SOUVENT : PAS DE CAUSE RETROUVEE

31 Instabilité Vésicale Symptômes
Impériosités mictionnelles : impossibilité de pouvoir différer une miction Pollakiurie diurne et nocturne Survenue de plus de 7 mictions par 24 heures et / ou plus d’une miction la nuit Fuites sur urgence : non prévisibles, indépendante de l’effort mais précédées d’une envie pressante non maîtrisable Les fuites sur urgences sont mal perçues par les patientes en raison de leur caractère soudain, imprévisible, donnant une impression de perte de contrôle du corps. Le délai de sécurité permet d ’une certaine manière de quantifier la sévérité en demandant à la patiente le délai dont elle dispose entre le moment où elle ressent l ’envie d’uriner et le moment où la fuite risque de survenir. Normalement ce délai devrait être supérieur à 15 minutes

32 Instabilité Vésicale circonstances favorisantes
« Sensorielles » : envie pressante après stimulus auditif, visuel « Paroxysme émotionnel » Fou rire Frayeur Orgasme « Réflexe ou phobique» syndrome de la clé dans la porte Il existe trois grandes circonstances favorisant ou déclenchant la survenue d ’impériosités mictionnelles avec ou sans fuites : Sensorielle : de nombreuses patientes décrivent la survenue des symptômes essentiellement lors de l ’audition de bruit d ’eau, visualisation d ’eau, au froid … Paroxysme émotionnel : il s ’agit d ’une véritable miction qui se déclenche lors de trois situations relativement caractéristiques. Tout se passe comme si le contrôle « social » de la miction disparaissait lors de ces circonstances. Réflexe ou phobique : c’est dans cette catégorie que l ’on place le fameux syndrome de la clé dans la porte. Il s’agit pour cette circonstance d ’un véritable réflexe de Pavlov vésical, avec anticipation prématurée de la part du cerveau d ’une situation socialement compatible avec la miction, en l ’occurrence la proximité de toilettes.

33 Instabilité vésicale: traitement de 1ère intention
Traitement médicamenteux « anticholinergique » : agit sur le contrôle neurologique de la vessie Peu de contre indications Effets secondaires : bouche sèche - constipation Durée initiale 3 mois Peut être associé à la rééducation périnéale La rééducation périnéale couplée au traitement anticholinergique peut être utile notamment s ’il existe une incontinence d ’effort associée à l ’instabilité vésicale. En effet la contraction active des muscles du périnée a un effet inhibiteur sur la contraction de la vessie

34 Toxine Botulinique Chimiodénervation
Détrusor AMM en 2ème intention Efficacité de 9 mois en moyenne 1988: Dysktra, injection TB-A Sphincter strié blessé médullaire pour DVS 2000: Schurch, injection intra-détrusorienne pour incontinence par hyper-activité neurogène 2003: Rapp, hyper-activité vésicale non neurologique

35 Neuromodulation « S3 » Technique
I - Test aigu Ponction S3 à l ’aiguille et repérage neuroanatomique II - Test chronique Mise en place de l’électrode temporaire ou définitive pour test clinique de 8 jours minimum III - Implantation définitive : électrode quadripolaire et stimulateur sous cutané Stimulateur externe

36 Stimulation S3 : Test Repérage par stimulation S3 sur l ’aiguille
Effet de soufflet périanal - Sensation de ténesme, émission de gaz Sensation de paresthésies génitales Flexion du gros orteil