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Un Rhumatologue Pour quoi faire ?. Champ de la rhumatologie Pathologie de lappareil locomoteur Discipline encore très clinique mais Apports de limagerie.

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1 Un Rhumatologue Pour quoi faire ?

2 Champ de la rhumatologie Pathologie de lappareil locomoteur Discipline encore très clinique mais Apports de limagerie (Rx, TDM, IRM, scinti, DPX …) Apports de la biologie Gestes techniques thérapeutiques (ponctions, infiltrations …)

3 Une pathologie variée Os Cartilage Tendons, ligaments, muscles Synoviale Atteinte du rachis ou des membres Atteinte mécanique, infectieuse ou inflammatoire DOULEUR

4 La rhumatologie : une discipline enfin moderne ? Révolution thérapeutique dans certains domaines (rhumatismes inflammatoires, ostéoporose …) Une imagerie de plus en plus performante Une prise en charge prolongée pour limiter le handicap dans une population vieillissante Mais des échecs persistants dans la prise en charge de la douleur chronique …

5 Docteur Anne LOHSE Rhumatologue CH BELFORT

6 Tissu osseux Ostéoporose Ostéomalacie Maladie de Paget Algodystrophie osseuse

7

8 Quest ce que los ??

9 Environ 214 pièces > 300 à la naissance 17 Kg en moyenne 1 Kg de Calcium 50 cm (70, le record) 3 mm

10 Deux sortes dos Cortical Compact Trabéculaire spongieux

11 Os compact 4/5 ème de la masse osseuse totale mais volume < trabéculaire Structure lamellaire Cylindre = ostéon, imbriqués = structure spiralée = solide Centrés par canal de Havers Peu vascularisé

12 Os compact 4/5 ème de la masse osseuse totale mais volume < trabéculaire Structure lamellaire Cylindre = ostéon, imbriqués = structure spiralée = solide Centrés par canal de Havers Peu vascularisé

13 Os trabéculaire Même composition que los cortical Réseau lâche Construction en charpente Organisation en travées Travées = 10 à 15% du volume Favorise les échanges Proportion trabéculaire / compacte variable Cortical entoure le trabéculaire Variation avec âge Cortical avec âge

14 Phénomènes: de croissance de renouvellement de vieillissement Différents types de cellules: Les ostéoclastes Les ostéoblastes Les ostéocytes Cycle osseux: Résorption: ostéoclastes et ostéocytes Formation: synthèse du tissu ostéoïde et minéralisation osseuse Minéralisation: rôle du calcium, phosphore et de la vitamine D

15 .... QUIESCENCE Ostéoblastes Ostéoclastes actifs FORMATION INVERSION ACTIVATION RESORPTION Os calcifié nouveau Os calcifié ancien Cellules bordantes Pré-ostéoclastes ? + Cellule souche hématopoïétique Matrice osseuse ostéoclastes

16 Renouvellement continuel de los Importance de la régulation de la calcémie Couplage entre ostéoclastes et ostéoblastes Perte osseuse avec lâge Avec lâge: insuffisance de réparation dun os normalement résorbé Ostéoporose: accentuation de ce processus naturel

17 Physiopathologie Le renouvellement osseux ostéoporotique Résorption Formation Bilan osseux négatif La masse osseuse diminue

18 Calcium et Phosphore Majorité dans le squelette: 99% du calcium Besoins quotidiens de calcium: 1 g/j Calcium: –Fromages cuits ++ –Eaux minérales: Hépar, Talians, Vittel, Contrexeville Vitamine D: –vient de la peau (photosynthèse) et aliments (thon, sardine, jaune dœuf, saumon..), –augmente labsorption intestinale du calcium, nécessaire pour la minéralisation

19 Vitamine D: – vient de la peau (photosynthèse) – des aliments (thon, sardine, jaune dœuf, saumon..), –augmente labsorption intestinale du calcium, – nécessaire pour la minéralisation

20 Hormone hypercalcémiante Produite par les glandes parathyroïdiennes Augmente la calcémie Régulation du taux de PTH par la calcémie Hyperparathyroïdie: augmentation de la calcémie, possible ostéoporose

21 LOSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE (femmes) Définition Signes cliniques Signes biologiques Signes radiologiques Traitement Evolution AUTRES OSTEOPOROSES: cause secondaire

22 LOSTEOPOROSE: maladie générale du squelette caractérisée par: - une diminution de la masse osseuse - une altération de la micro-architecture du tissu osseux, conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures

23 Diminution de la MASSE OSSEUSE Os qui fonctionne normalement FRACTURES (ou éventuellement fissures osseuses): –Fracture du poignet –Fracture Tassement Vertébral (perte de taille +++) –Fracture du col fémoral

24 OP : rôle fondamental de la carence oestrogénique Carence oestrogénique masse osseuse diminuée et perforation des travées diminution de la résistance mécanique

25 Ostéoporose est INDOLORE Signes cliniques liés aux FRACTURES Rachialgies intenses par tassement vertébral, début brutal, traumatisme minime, dure quelques semaines Rachialgies chroniques, déformation, perte de taille, cyphose Douleurs liées aux fractures du poignet, du col fémoral et col huméral…

26 Le risque: probabilité de sujet soumis à un facteur de développer une maladie facteur de risque: facteur retrouvé plus souvent chez les malades que chez les non malades: tabac et cancer du poumon Qu est ce qu un facteur de risque ??

27 Athérosclérose: tabac, hypertension, cholestérol…. Ostéoporose: âge, densité osseuse, maladie générale…. Accidents vasculaires Accidents vasculaires: AVC, infarctus du myocardefractures

28 Faible rapport poids/taille (minceur excessive) Consommations abusive de tabac, d'alcool, de café, de protéines Carence en vitamine D Sédentarité, immobilisation prolongée, risque de chute Carences alimentaires, en particulier apports calciques réduits Facteurs hormonaux - puberté tardive - carence estrogénique en pré-ménopause (en particulier anovulation par anorexie mentale, activité physique excessive ou surmenage) - ménopause précoce, ménopause chirurgicale Causes d'ostéoporose secondaire, en particulier corticothérapie prolongée, hyperthyroïdie, diabète Facteurs de risque accessibles

29 Age élevé Sexe féminin Origine ethnique (sujets caucasoïdes) Antécédents familiaux de fractures Facteurs de risque contre lesquels on ne peut rien la fracture appelle la fracture

30 Os ostéoporotique Os normal

31 Os Normal Ostéoporose OstéoporoseSévère Diminution de lépaisseur des travées, principalement horizontales Diminution de la connectivité entre les travées horizontales. Diminution de la résistance osseuse et augmentation du risque de fracture.

32 L 2 = longueur trabéculaire non supportée par une travée horizontale détermine la résistance osseuse Avec la permission de D. Felsenberg 180 kg 20 kg P = E I L 2

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34 Le pic de masse osseuse Facteurs génétiques Caractéristiques anthropométriques: taille, poids… Activités physiques Apports calciques alimentaires Statuts vitaminique D Autres facteurs: OH, tabac…

35 Fracture du poignet 50 ans (1) Fracture vertébrale 67 ans (2) à Fracture du fémur 81 ans (3) ** En France, plus dune femme sur trois après 50 ans aura une fracture ostéoporotique (4) Age moyen de survenue $ Incidence/an estimation (1)*

36 Fractures ostéoporotiques Fractures de Pouteau-Colles : pic dincidence ans avec risque ultérieur de fracture vertébrale x 5,2 Fractures-tassement vertébrales : vers 65 ans avec 20 % de nouvelles fractures vertébrales dans lannée Fractures de lextrémité supérieure du fémur vers 81 ans avec 10 % de fracture de la 2 e hanche à 5 ans la fracture appelle la fracture

37 Gravité de lostéoporose vertébrale Douleurs : initialement très intenses (EVA ~ 8) pendant 1 mois Handicap important persistant 6 à 7 mois (Nevitt et al Arch Intern Med 2000,160:77-85) Douleurs chroniques rachidiennes x 2,4 au long cours avec dépression et anxiété augmentées (Nevitt et al Ann Intern Med 1998,128: ) Mortalité augmentée (Kado et al Arch Intern Med 1999,159: )

38 Gravité des fractures de hanche Mortalité ~ 20 % à 1 an si patiente vivant à domicile Mortalité ~ 31 % à 1 an si patiente initialement institutionnalisée Schurch J Bone Miner Res 1996,11:

39 Pathologie grave Tassements vertébraux et risque de nouvelle fracture vertébrale 1 TV préexistant: : risque multiplié par 5 2 TV préexistants : risque multiplié par12 2 TV préexistants et DMO<-2 DS: risque multiplié par 75 Fracture du col fémoral 33% de mortalité dans lannée qui suit la fracture 50% des patients ne retrouvent pas une autonomiecomplète Lostéoporose est la plus courante des ostéopathies métaboliques Pathologie coûteuse 1 fracture du col du fémur = euros lannée qui suit Coût global : 1 milliards deuros par an

40 Carence oestrogénique doù augmentation de la résorption ostéoclastique et/ou diminution de la formation ostéoblastique: –perte osseuse Les fractures touchent au moins la moitié des femmes ménopausées (50 %)

41 Fracture du poignet ( de Pouteau Colles) Fracture Tassement vertébral (et non tassement de disque) Fracture du col fémoral Fracture du bassin Fissures osseuses

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43 Genant et al, Journal of Bone and Mineral Research, 1993 Delmas et al, Bone 2003 FRACTURE VERTEBRALE : LA SENTINELLE Grade % de patientes ayant au moins une fracture incidente N Vertébrale 4,3 10,5 23,6 38,1 Non Vertébrale 5,5 7,2 7,7 13,8 43 Sévère (gr3)

44 Siminovski, Osteoporosis Int cm 1-2 cm 2-3 cm 3-4 cm > 4 cm 1,8 (1,1-3,1) 5,1(3,0-8,7) 13,5(6,9-26,3) 19,1(8,1-45,0) 20,6(9,3-45,8) PERTE DE TAILLE ET RISQUE DE FRACTURES VERTEBRALES INCIDENTES Perte de taille Risque de fractures vertébrales incidentes 44

45 LA TOISE 45

46 Environ 30 % des fractures vertébrales ne sont pas diagnostiquées –Soit en raison de fractures minimes passées inaperçues –Soit non retenues sur les radiographies « Lostéoporose est sous-diagnostiquée et sous- traitée »

47 Consolidation comme toute fracture post traumatique Délai identique Pas plus de complications, mais parfois nombreuses Douleurs séquellaires possibles : douleurs du dos, algodystrophie…

48 Y PENSER … Age de la ménopause Notion de fractures après la ménopause suite à des traumatismes minimes Densitométrie osseuse: –Examen non douloureux –Comme une radiographie mais moins irradiant –Dure 15 minutes –2 mesures: col fémoral et colonne lombaire –Remboursée, selon certains critères, par la sécurité sociale –Dépistage / Suivi

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50 Résultats exprimés en écarts-types (T-score) par rapport à une DMO moyenne dune population de référence de femmes jeunes T score > ou égal à - 1= normale T score ( - 1 ; - 2,5 ) = ostéopénie T score - 2,5 = ostéoporose

51 Mesure aux 2 sites: rachis lombaire (os trabéculaire) et col fémoral (site cortical) Indications: –Lors dun ATCD de fracture vertébrale, ou fracture sans traumatisme majeur –Lors de perte de taille –Lors dATCD de pathologies inductrices dostéoporose ou corticothérapie –Lors dATCD familiaux dOP Recommandations ANAES

52 Facteurs mécaniques: immobilisation prolongée, apesanteur Facteurs génétiques: sujets minces et grands Facteurs métaboliques: manque de calcium, ou vitamine D Facteurs hormonaux: dysfonctionnement de la parathyroïde, de la thyroïde

53 Siège de la fracture: –le poignet –le rachis dorsal/lombaire –le col fémoral

54 Pour ralentir la perte osseuse Essayer de stopper lévolution Eviter les fractures osseuses +++ Traitement long sur plusieurs années Suivi par la densitométrie osseuse Suivi par la taille ++

55 Traitement Hormonal Substitutif, de la ménopause Raloxiféne (EVISTA ou OPTRUMA) Biphosphonates: –FOSAMAX –ACTONEL –BONVIVA Importance du calcium et de la vitamine D

56 Efficacité thérapeutique prouvée Réduction de la perte osseuse et des fractures Efficacité prouvée Problème actuel: –Risque de cancer du sein –Efficacité cardiovasculaire discuté Arrêt du traitement après 5 à 10 ans de traitement THS prescris avec prudence par les gynécologues

57 Risédronate (ACTONEL) 5 mg/j ou 35 mg/sem Alendronate (FOSAMAX) 10 mg/j ou 70 mg/sem Le matin à jeun avec un verre deau sans se recoucher, 30 minutes avant le petit déjeuner, (pas de café, pas de thé, pas de jus dorange), tous les jours ou une fois par semaine Pas dinteraction médicamenteuse Pas deffet au long cours sur la minéralisation osseuse Associé ou non au Calcium Vitamine D

58 Carence en vitamine D très fréquente (14% de la population générale) Apport calcique suffisant (traitement, eaux enrichies) Correction des carences éventuelles Apport en vitamine D: 1 ampoule de vitamine D ( UI) ou gouttes quotidiennes Puis entretien avec 1g/j de calcium et 800 UI/j de vit. D

59 Sadresse à tous et toutes Vise à limiter les facteurs de risques Pour cela : sensibiliser le public sur la maladie, ses conséquences, lexistence de moyens de prévention et de traitement efficaces. rappeler les moyens de prévention à mettre en œuvre.

60 Rechercher les principaux facteurs de risque Rechercher une complication fracturaire évocatrice –Signes cliniques évoquant une fracture vertébrale ( perte de taille > 3 cm, cyphose) –Fracture du poignet : fracture sentinelle –Autres fractures périphériques

61 Apports calciques réguliers +++ Alimentation équilibrée Exercice physique +++ Prévention des chutes Maintenir la vigilance Traitement au long cours INFORMATION SUR LOSTEOPOROSE

62 Produits laitiers *Autres aliments * Calcium : naturellement présent dans de nombreux aliments Les produits laitiers à 0 % de MG** apportent des quantités de calcium comparables à celles des produits laitiers non allégés. Une alimentation variée peut facilement couvrir les besoins quotidiens en calcium Calcium et vitamine D : la supplémentation en pratique * Teneur en calcium (mg) ** Matières grasses INRA. Répertoire général des aliments. Table de composition. 2 e édition. Paris Editions TEC & DOC ; 1995.

63 Nestlé Waters. Les eaux en bouteille; Eaux minérales et calcium Apports en calcium de quelques eaux minérales (mg/L) Eaux platesEaux gazeuses Calcium et vitamine D : la supplémentation en pratique

64 Epidémiologie Lim SK et al. Poster présenté à ISCD, Fev 16-19, 2005, Nouvelle Orléans, USA. Vitamine D : une insuffisance largement répandue France : 59 % des femmes ostéoporotiques

65 Lobservance est un problème majeur dans le traitement de lostéoporose du fait : - durée du traitement, - sentiment de ne pas être malade dans lostéoporose non compliquée, - caractère non visible de lefficacité des traitements - effets secondaires potentiels, - modalités de prise à respecter pour certains traitements.

66 Traitement au long cours par CORTISONE Immobilisation prolongée Cirrhose hépatique Problèmes hormonaux: –Thyroïde –Parathyroïde – + Alcoolisme – + Tabagisme

67 Traitement par Cortisone au long cours ( + 6 mois) Maladies chroniques (asthme, allergies, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde…) A tout âge Les 2 sexes peuvent être atteints Pas systématique: prédisposition personnelle Ajout de calcium vitamine D Dépistage par Densitométrie et suivi de la taille Signes cliniques: Fractures Tassements vertébraux ou autres

68 Maladie fréquente chez les femmes Sous diagnostiquée et sous traitée après la ménopause Nécessité dinformation de la population Traitement disponible efficace Importance du Calcium et de la Vitamine D Cause secondaire: la Cortisone

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70 Absence de minéralisation normale du tissu osseux Problème de qualité osseuse, et non de la quantité Enfant et adulte CARENCE EN VITAMINE D le plus souvent

71 Douleurs osseuses, mécaniques Impotence fonctionnelle: liée à la douleur et/ou à une démarche en canard par déficit musculaire des ceintures, troubles de la marche Déformations osseuses: tardives, cyphose dorsale, sternum, symphyse pubienne, et des MI Fractures des MI rares Altération de létat général: pâleur, asthénie, amaigrissement Parfois doute sur cancer

72 Déminéralisation osseuse: aspect flou, comme « lavé » Stries ou fissures de Looser Milkmann inconstantes, mais très caractéristiques Déformations tardives: bassin, hanche, thorax, et vertébres

73 Calcémie basse Calciurie basse Phosphorémie basse Phosphatases Alcalines Basses Vitamine D effondrée

74 Manque de soleil ++ Régime carencé ++ Troubles digestifs avec mauvaise absorption ++ Troubles endocriniens Rachitisme Autres causes

75 Apport en Vitamine D, doses plus élevées que dans lostéoporose Plusieurs semaines de traitement Disparition des douleurs et normalité de la biologie Puis dose dentretien Parfois association de phosphore

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77 Maladie osseuse localisée Maladie après 50 ans 2 fois plus dhommes Cause inconnue: virale ? En nette diminution Remaniement osseux anarchique

78 Os formé vite Irrégulier Fragile Moins rigide Hypertrophié Très vascularisé Sites atteints: lombaire, hanche, crâne, fémur et humérus

79 Aucun: découverte radiologique Douleurs osseuses Déformations osseuses Fracture pathologique Compression médullaire

80 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE +++ Travées plus épaisses Taches blanches: aspect ouaté Hypertrophie osseuse Déformations osseuses

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82 Les Biphosphonates: –SKELID –ACTONEL 30 mg –ACLASTA (Zolédronate) Blocage de la maladie Plus dévolution spectaculaire

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84 Affection très fréquente « drame vasomoteur » Guérison mais évolution longue Suite à des traumatismes, une chirurgie, plâtre… A tout âge, rare chez lenfant

85 Phase aiguë: – inflammatoire, rougeur – chaleur – œdème Phase secondaire froide: – avec raideur possible Radiographies: –déminéralisation osseuse, aspect flou transparent

86 Poignet Syndrome épaule –main Epaule: capsulite rétractile Genou Pied, cheville

87 Antalgiques, AINS Physiothérapie Kinésithérapie Balnéothérapie


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