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MST maintenant IST en dehors du SIDA. SYPHILIS Infection par un spirochète "Treponema pallidum" MST à déclaration obligatoire non nominale si la patient.

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1 MST maintenant IST en dehors du SIDA

2 SYPHILIS Infection par un spirochète "Treponema pallidum" MST à déclaration obligatoire non nominale si la patient accepte le traitement.

3 Connue en Europe depuis la fin du XV ème siècle sous des dénominations diverses : la "grande vérole", "mal de Naples" ou "mal des Francs" (selon où on se localise d'un coté ou de l'autre des frontières). Elle est encore une maladie d'actualité transmission au fœtus par voie transplacentaire La guérison est assurée rapidement et sûrement, par la pénicilline qui en a transformé le pronostic

4 GENERALE DE LA SYPHILIS incubationSyphilis précoceSyphilis secondaire Syphilis latente Syphilis tertiaire Muette 3 semaines Chancre : syphilis primaire cutanée ou muqueuse 6 à 8 semaines Syphilis floride cutaneo- muqueuse et viscérale 18 mois à 2 ans Asymptomati que Sérologique 3 à 10 ans Cutaneo muqueuse Viscérale, durée indéfinie Cardio-vasculaire Neuro-syphilis 10% des cas non traités

5 SYPHILIS PRIMAIRE Incubation 21 jours ( 10 à 90 ). Le chancre Description: Ulcération indolore, unique, bien limitée, indurée à base, laissant sourdre une sérosité qui contient le germe, sans surinfection, ni pus, pas de croûte. La couleur du chancre est rouge comparée à la "chaire musculaire". Localisations : "La Syphilis est une graine bonne pour tout terrain qui peut germer là où le hasard l'a déposé" : sillon balano-préputial, méat ou de l'urètre, scrotum (à déplisser) souvent fissuraire, racine de la verge ulcéro-croûteux, vulvo-vaginale. Il passe facilement inaperçue chez la femme par sa localisation fréquente méconnue au col utérin: papulo-érosif simulant une exocervicite, ladénopathie est profonde pelvienne. Chancres extra-génitaux : Amygdale : trompeur (diagnostic différentiel angine de Vincent). L'amygdale est tuméfiée, rouge framboisée, indurée (amygdale de bois), douloureuse. Le chancre est ulcéreux, infiltrant. Adénopathie sous- angulo-maxillaire. Ce qui frappe c'est l'induration, l'unilatéralité de l'ulcération, la durée anormale de l'amygdalite. Langue : simple érosion ou le plus souvent ulcération fissuraire et indurée. Lèvres : mi-érosif mi-ulcéreux prend le caractère du chancre génital au niveau du versant muqueux labial et le caractère ulcéro-croûteux au niveau du versant cutané. Mamelon : érosif, adénopathie axillaire. Anal : fissuraire et douloureux : souvent pris pour une fissure anale et opéré à tort. Rectal : profond, douloureux avec émission de glaires sanguinolentes de diagnostic difficile (rectoscopie). Doigts : simule un panaris. Adénopathie épitrochléenne ou axillaire. Dissémination lymphatique et hématogène (trans-placentaire). Atteinte vasculaire systémique : cutanée, rénale, articulaire…

6 SYPHILIS PRIMAIRE Ladénopathie Elle est faite de plusieurs ganglions dont un est souvent plus gros que les autres. On l'appelle le ganglion directeur ou "le préfet de l'aine". ADP fermes, indolores, homo-contro ou bilatérale, sans périadénite.

7 SYPHILIS PRIMAIRE

8 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Lherpes. Les lésions sont douloureuses, généralement vésiculeuses et multiples puis érosives groupées en bouquet. Le Chancre Mou, Haemophilus Ducrey. Incubation courte (2 à 7 jours ). Clinique: ulcérations souvent multiples douloureuse, non indurée à fond sanieux accompagnée d'adénopathies sensibles inflammatoires pouvant suppurer et fistuliser. Diagnostic: m.e.e du germe par grattage de lulcération+culture. Traitement:rocéphine 500mg en une prise, ciflox 1g/j pdt 3j. Lymphogranulomatose inguinale ou maladie de NICOLAS-FAVRE très rare. Chlamydia trachomatis. Incubation : 10 à 30 jours. Clinique: chancre minime passant souvent inaperçu, surtout chez la femme. Le symptôme principal est l'adénopathie unilatérale inflammatoire se fistulisant en «pomme d'arrosoir», fièvre, érythème, lésions fibreuses si pas de ttt, dégénérescence rectales ou vulvaires possibles. Diagnostic: m.e.e du germe par prélèvement du pus ggaire ou ulcérations. Sérologie. Traitement:cyclines ou macrolides pdt 21j.

9 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Donovanose = granulome inguinal très rare. Régions tropicales ou sub-tropicales.Calymatobactérium granulomatis (Klebsielle). Incubation: 1 semaine à 6 mois. Clinique: ulcération ovalaire, granulomateuse de la verge ou de la vulve, unique ou multiple, saignant au contact, sans adénopathie mais granulome sous-cutané des territoires lymphatiques: pseudo-bubon. Non traité: mutilation des OGE et anomalies du drainage lymphatique. Diagnostic: m.e.e. du germe grattage ou biopsie des bords de lulcération.Culture. Traitement: tétracyclines pdt 15 à 21 j. T. vaginalis, candidose, gonocoque, le chancre scabieux (gale) : prurigineux, lésions de gale associées. les aphtes génitaux.

10 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Donovanose Lymphogranulomatose inguinale ou maladie de NICOLAS-FAVRE Chancre scabieux et test à lencre de chine

11 SYPHILIS PRIMAIRE Diagnostic biologique Recherche de tréponème sur la lésion : Examen au microscope à fond noir du fond du chancre (liquide de ponction ganglionnaire). Sérologie syphilitique : Les réactions cardiolipidiques : detectent des anticorps appelés réagines avec un antigène cardiolipidique extrait du cœur du bœuf. C'est le VDRL (Veneral Disease Research Laboratory), (non spécifique : fausses réactions positives : infections, lupus, grossesse…). Les réactions tréponèmiques : utilisent comme antigène le tréponème pale tué ou vivant (réactions spécifiques) : on distingue; - le FTA (Fluorescent Treponema Antibody), réaction d'immunofluorescence indirecte. - le TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay), technique d'hémagglutination très sensible. - le test de Nelson : test d'immobilisation des tréponèmes vivant de spécificité absolu mais couteux et de positivité tardive. les réactions sérologiques ne se positivent pas dès le début du chancre et il existe une période pré-sérologique. Le FTA est le premier à se positiver 5 à 6 jours après le début du chancre, puis le TPHA au 8 ème jour et enfin le VDRL entre le 10 ème et le 20 ème jour.

12 SYPHILIS PRIMAIRE évolution du complexe primaire Bien traitée guérison du chancre, l'adénopathie disparaît un peu plus tard. Non traitée disparition du chancre au bout de 3 à 5 semaines et à partir de la guérison du chancre, on a 1 laps de temps de 1 à 2 semaines jusqu'au 2ème mois où commence la syphilis secondaire (2 ème incubation de la syphilis)

13 SYPHILIS SECONDAIRE L'IMPORTANT C'EST D'Y PENSER " la grande simulatrice " les erreurs de diagnostic sont fréquentes. A ce stade, la maladie est très contagieuse mais encore totalement curable.. Elle évolue par vagues et comporte des signes cutanéo-muqueux, viscéraux et généraux. Début : 2ème mois.

14 SYPHILIS SECONDAIRE Elle est dominée par les signes cutanés. Toute éruption cutanée traînante non prurigineuse est suspecte. La première floraison : 9è semaine - 4è mois La Roséole est la forme précoce. Généralement 45 jours après un chancre non traité. Souvent modérée, elle passe volontiers inaperçue. Macules arrondies ou ovalaires (5 à 10 mm de diamètre), roses pâles sans prurit ni desquamation dominant sur le tronc et la racine des membres. Elles vont persister 1 à 2 mois L'alopécie pariétale, irrégulière, en plaques de qques centimères de diamètre. Plaques muqueuses : glossite, amygdalite, perlèche unilatérale,fissures indolores le la vulve ou de l'anus. Tréponéme++ contagieuses. La 2ème floraison 4è mois - 12 mois Les Syphilides papuleuses plus tardive (4 à 12ème mos ). Papules lenticulaires (2 à 10 mm de diamètre) cuivrée ou rouge sombre de la paume des mains et plantes des pieds, indurées et sans prurit. La polyadénopathie précoce, tous les territoires (sous-occipitales, cervicales postérieures, épitrochlénnes (signe du beau-père) sont évocatrices). Splénomégalie, hépatomégalie (transaminases), ictère, douleurs osseuses (++ tibia, Rx : lacunes), glomérulonéphrite, asthénie banale Formes déroutantes : acné, papulo-crouteuses, impétigo, dermatophites des plis, condylomes acuminés, dermite séborrhéique, herpes circiné, psoriasis, perlèche, folliculite, alopécie pariétale.

15 SYPHILIS SECONDAIRE

16 syphilis secondaire Syphilis latente ou sérologique Période asymptomatique souvent décelée à l'occasion d'un examen sérologique de routine (prénuptial, prénatal, d'embauche… ) où persiste le tréponème. la positivité sérologique contrôlée par plusieurs réactions, doit entraîner un examen général pour éliminer, avant tout une atteinte neurologique (ponction lombaire) ou cardio-vasculaire (radiographie thoracique).

17 Evolution de la syphilis secondaire Le traitement assure la guérison totale et définitive. Sinon, après une période de latence asymptomatique (syphilis latente) de 3 à 10 ans, manifestations de la syphilis tertiaire. Celles-ci ne surviennent pas obligatoirement, mais seulement dans une proportion de 10 % des cas non traités. Les autres cas restant définitivement séropositifs sans la moindre manifestation clinique cutanée ou viscérale.

18 BILAN BIOLOGIQUE D'UNE SYPHILIS VDRL et TPHA Négatifs - On peut écarter une syphilis sauf contamination récente càd moins de 3 semaines. - Si risque important, faire soit FTA-ABS avec recherche d'IgM, soit sérologie 3 semaines plus tard. VDRL négatif et TPHA positif - Soit cicatrice sérologique. Interrogatoire, notion de traitement ancien. Pas de traitement. - Soit un syphilis décapitée par un traitement antibiotique donné pour une autre affection. Faire FTA-ABS, en particulier chez le sujet jeune. VDRL positif et TPHA négatif - Une fausse positivité du VDRL peut survenir lors d'infections virales, parasitaires, au cours de la grossesse, après certains vaccins, lupus, connectivites, myélome, Waldenström. - Faire FTA-ABS et TPI. VDRL et TPHA positifs - Il s'agit d'une syphilis. - Les test complémentaires vont préciser le stade et le traitement. - L'interrogatoire va devoir préciser si c'est une maladie connue, traitée, ancienne, récente. 1: C'est une maladie connue, ancienne et qui a été traitée + des taux faibles des 2 marqueurs ( VDRL entre 0 et 4 - TPHA entre 160 et 1280 ) : c'est une cicatrice. pas de traitement. TPI négatif 2 :Dans les autres cas, TPI et FTA-ABS confirment la maladie.

19 SYPHILIS TERTIAIRE Survient vers la 3ème année. Elle est devenue exceptionnelle. Elle se manifeste par des lésions localisées mais profondes et destructrices. Les manifestations cutanéo-muqueuses - Les gommes :ce sont des formations infiltrées, dermohypodermiques, initialement fermes puis se ramollissent et s'ulcèrent, laissant sourdre une sérosité gommeuse avant la cicatrisation. Les gommes peuvent donner des hémorragies quand elles érodent un vaisseaux ou des névralgies ou des paralysies quand elles compriment un nerf, peuvent conduire à la perforation du voile du palais : voix nasonée, reflux des aliments par le nez,à la destruction des os propres du nez effondrement du nez... Langue: langue scléro-gommeuse: langue infiltrée, capitonnée qui perd sa souplesse. - Leucoplasie : plaque blanchâtre infiltrée, infiltration de la muqueuse buccale surtout dans les régions juxta-commissurales précancéreux carcinomes spino-cellulaires. Manifestations viscérales : exceptionnelles de nos jours : - Atteintes osseuses : épaississement périosté : tibia en lame de sabre, lacunes des os du crâne. - SNC : tabès - paralysies générale (P.G) - Cardio-vasculaire : aortite syphilitique - anévrisme aortique. Diagnostic : - Le VDRL peut se négativer. - TPHA et FTA + à des taux faibles, - Le test de Nelson (+), c'est l'examen de référence à ce stade.

20 SYPHILIS TERTIAIRE

21 SYPHILIS CONGENITALE Survient chez un enfant né d'une mère présentant une syphilis active, la syphilis se transmet à partir du 4 ème mois de la grossesse. syphilis congénitale fœtale : mort né : anasarque foeto-placentaire. syphilis précoce : syphilis d'emblée secondaire : tableau septicémique : coryza bilatérale, bulles palmo-plantaires, éruption cutanée, ostéochondrite douloureuse : pseudo-paralysie de Parrot, ictère avec hépato- splénomégalie, syndrome néphrotique... Syphilis congénitale tardive : les signes apparaissent entre la 5è et la 30è années : Triade de Hutchinson : Kératite, Surdité, Anomalie dentaire : dents en tournevis. Le diagnostic de syphilis congénitale est basé sur la notion de syphilis chez la mère et sur les tests sérologiques (FTA - IgM). Lors de la contraction de la syphilis et sans traitement. En cas de grossesse, on aura environ : 40 % : nouveau-né non infecté 20 % : syphilis congénitale précoce ou tardive 20 % : mort rapide de l'enfant 10 % : enfant mort-né 10 % : avortement avant le terme La recherche de la syphilis fait partie des examens de routine des consultations prénatales.

22 Syphilis et HIV positif La réponse sérologique peut être modifiée en plus ou moins ! La recherche d'une neurosyphilis doit être faite par ponction lombaire au moindre doute. - Syphilis récente : Benzathine benzylpénicilline G (EXTENCILLINE) 2,4 millions d'unité 1 à 2 injections IM espacées d'une semaine - Syphilis tardive : Benzathine benzylpénicilline G (EXTENCILLINE) 2,4 millions d'unités. 3 injections IM espacées d'une semaine - Neurosyphilis : traitement habituel d'une neurosyphilis.

23 TRAITEMENT Syphilis précoce (primo-secondaire < 1 an) : Inj. IM unique de benzathine penicilline : Extencilline* 2,4 MU ou 2 inj. à 1 sem. d'intervalle les cyclines ne sont justifiées qu'en cas d'allergie à la pénicilline, doxycycline 200mg / j x 15 j. l'Eythromycine 2g / j x 15 j ou la ceftriaxone 250 mg en IM x 10 j, qu'en cas d'allergie à la Pénicilline et d'intolérance ou de contre indication aux cyclines (femme enceinte, enfants).

24 TRAITEMENT Syphilis tardive: 2,4 M dExtencilline I.M. par semaine, 3semaines et surveillance sérologique. Allergie : cycline 200 mg ou erythromycine 2 g / j pendant 30 jours. Réaction dHerxheimer : libération brutale de matériel antigènique (fièvre, éruption,hypotension, céphalées, myalgies) Syphilis active: prévention par une courte corticothérapie générale (0.5 mg / kg / j pendant 3 jours). Neuro-syphilis, ou immunodépression (SIDA) 14 à 24 M I.V. Pénicilline G, 15 jours

25 HERPES

26 En France, environ 10 millions de personnes infectées. L'herpès labial, plus courant, revêt le nom de " bouton de fièvre ". L'herpès génital, régions génitales et avoisinantes (fesses, dos), concernerait plus de 2 millions de personnes en France.

27 HERPES L'herpes est une maladie virale: Herpès Simplex Virus (HSV). Deux types : - Type 1 (HSV1): responsable de la majorité des herpès situés au dessus de la taille. Il correspond généralement à l'herpès labial, c'est à dire le classique bouton de fièvre. Ce virus peut également se développer sur d'autres parties du visage comme les yeux. - Type 2 (HSV2): correspond le plus souvent à l'herpès génital.Il touche généralement les parties sexuelles mais peut également se développer sur les fesses et les cuisses.

28 HERPES contamination Pour l'herpès labial (bouton de fièvre), la contamination généralement entre l'âge de 6 mois à 4 ans par un simple par un baiser. On estime de que 70 à 90% de la population a été en contact avec le virus HSV1 mais cela ne veut pas dire que toutes ces personnes développeront un jour des boutons de fièvre. Les facteurs déclenchant des récidives sont les mêmes (soleil, froid, stress, règles, etc...) Pour l'herpès génital, la contamination se fait lors d'un rapport sexuel avec une personne présentant des lésions sur le sexe ou simplement porteuse du virus. Ce premier contact avec le virus passe totalement inaperçu dans 9O% des cas. En revanche, lorsqu'il se déclare, il se manifeste généralement par des douleurs intenses au niveau du site de l'infection (sexe, cuisse, fesses) bien souvent accompagnés de fièvre, de maux de tête et de douleurs au ventre. De l'herpès labial à l'herpès génital Un rapport oro-génital peut être à l'origine d'une transmission de l'herpès labial vers les parties sexuelles ou inversement ( 10 à 30% des herpès génitaux). La transmission materno-fœtale

29 HERPES L'HERPES EST UNE MALADIE A RECIDIVES On ne peut jamais s'en débarrasser définitivement Le virus de l'herpès reste à vie dans l'organisme. Les récidives réapparaissent presque toujours au même endroit.La douleur est généralement moins sévère que lors du premier contact.Ces récidives, souvent précédées de signes annonciateurs, obéissent à des rythmes très variables d'une personne à l'autre et même d'une période à l'autre de son existence. Généralement, plus on s'éloigne du premier contact avec le virus, moins les crises sont fréquentes. Moins de 10% des personnes présenteront des récidives tout au long de leur vie. Certaines circonstances favorisent les crises: »La fièvre »Le stress ou une vive émotion »La fatigue, le décalage horaire »La consommation d'alcool »Les règles »L'exposition au soleil »Les relations sexuelles »Un traumatisme local (extraction d'une dent, irritation sexuelle) PORTEURS ASYMPTOMATIQUES Certaines personnes peuvent avoir été contaminées par le virus et ne jamais développer de symptômes d'herpès. Malgré cette absence de symptômes, la contagiosité demeure possible

30 HERPES l'excrétion virale asymptomatique plus fréquentes dans les périodes précédant et suivant les récurrences: 30% des épisodes d'excrétion asymptomatique interviennent dans les 7 jours précédant une poussée et 20% dans les 7 jours suivant la poussée. La date de contamination: 3 fois plus fréquente dans les 3 premiers mois suivant la résolution d'un premier épisode d'herpès HSV2 que durant les périodes plus tardives le nombre annuel de poussées symptomatiques.

31 HERPES Un porteur de virus de l'herpès va " sentir " arriver la crise: douleurs, picotements, brûlures sur les organes sexuels ou à proximité (fesses, cuisse, anus,..), dysurie, parfois accompagnés de fièvre, de courbatures, de maux de tête et de ventre. Chez la femme Les symptômes peuvent être accompagnées de pertes vaginales. Une rougeur apparaît au niveau du vagin suivies de vésicules (ou petites cloques) groupées en bouquet, chargées de virus. Elles se rompent et provoquent des petites plaies à vif. La cicatrisation n'intervient qu'au bout d'une dizaine de jours et la croûte qui s'est formée tombe. Chez certaines femmes, l'herpès peut se manifester dans le vagin et même sur le col de l'utérus ce qui rend le diagnostic difficile car les signes sont internes et peu visibles à. Chez la femme enceinte Une femme enceinte porteuse d'un herpès génital (ou son partenaire) doit en informer son médecin: risque important de transmission lors de l'accouchement. L'herpès du nouveau-né peut avoir de très graves conséquences sur son état de santé. Chez l'homme pas de spécificité.

32 HERPES

33 HERPES traitement Primo-infection et infection initiale non primaire - Traitements par voie générale (efficacité sur la douleur, le délai de guérison et la durée du portage viral) : laciclovir ZOVIRAX : 200 mg x 5/ j pendant 10 jours par voie orale ou 5 mg/kg x 3 /j pendant 5 à 10 jours par voie IV. le valaciclovir ZELITREX : 500 mg x 2 par jour pdt 10 jours par voie orale. - Traitements locaux : les traitements locaux n'ont pas fait la preuve de leur utilité clinique. - Autre mesure : prise en charge de la douleur. Récurrence Traitement curatif - Traitements par voie générale : cas de gêne ou de risque de contagion, est d'autant plus efficace qu'il est précoce. aciclovir, ZOVIRAX : 200 mg x 5 par jour pendant 5 jours valaciclovir, ZELITREX: 1g par jour en 1 ou 2 prises pendant 5 jours. - Traitements locaux : les traitements locaux n'ont pas fait la preuve de leur efficacité clinique.

34 Herpès de la femme enceinte L'aciclovir et le valaciclovir ont été utilisés chez la femme enceinte. À ce jour aucune embryo-foetopathie. Primo-infection ou infection initiale non primaire, traitement médical : lorsqu'elle survient pendant le mois précédant l'accouchement, un traitement par aciclovir à la dose de 200 mg x 5/j per os est recommandé jusqu'à l'accouchement. Lorsqu'elle survient avant le dernier mois, le traitement est le même que pour l'herpès génital en dehors de la grossesse (aciclovir 200 mg x 5/j pendant 10 j per os). Chez ces patientes, l'intérêt de l'aciclovir (400 mg x 3/j per os) à partir de 36 semaines d'aménorrhée jusqu'à l'accouchement pour diminuer le nombre de récurrences au moment du travail et le nombre de césariennes. Les traitements locaux n'ont pas apporté la preuve de leur utilité clinique au cours de la grossesse. Place de la césarienne : présence de lésions herpétiques pendant le travail : césarienne. Absence de lésion herpétique pendant le travail : Si la primo-infection ou infection initiale non primaire date de plus d'un mois, l'accouchement par voie basse est autorisé. Si la primo-infection ou infection initiale non primaire date de moins d'un mois:césarienne. Récurrence Traitement médical Traitement curatif : l'aciclovir est utilisé selon les mêmes modalités qu'en dehors de la grossesse. Traitement préventif : aciclovir pendant le dernier mois de la grossesse pour la prévention d'une récurrence lors de l'accouchement. Césarienne en cas de lésions herpétiques au moment du travail et un accouchement par voie basse si le début de la récurrence date de plus de 7 jours. Dans tous les autres cas, la décision de césarienne est à discuter. Les examens virologiques peuvent aider à la décision. Cas particuliers : il n'y a pas d'intérêt à réaliser une césarienne, quelle que soit la situation clinique, si la rupture des membranes a eu lieu depuis plus de 6 heures.

35 HERPES Traitement préventif des récurrences au moins 6 récurrences par an Traitement par voie générale :. Aciclovir : 400 mg x 2 par jour. Valaciclovir : 500 mg par jour. L'effet est suspensif, la durée optimale du traitement ne peut être fixée, une évaluation doit être effectuée tous les 6 à 12 mois.

36 URETRITE, CERVICITE, SALPINGITE… Chlamydia trachomatis Gonocoque Ureaplasma urealyticum Trichomonas vaginalis Candida albicans Vaginose non spécifique Germes pyogènes

37 Chlamydia trachomatis 50 à 60 % des urétrites. Incubation: 10 à 15 jrs. Chez lhomme: - urétrite sub-aïgue (50%):écoulement peu abondant clair, matinal plutôt, peu douloureux, « sensations » intra-urétrales (25%), balanite en carte de géographie. - goutte matinale (20%) - urétrite type gonococcique (3 à10 %) - asymptomatique (30%) - complications: prostatite, épididymites (stérilité possible), rétrécissements urétraux. Chez la femme: - asymptomatique le plus souvent - cervicite latente à tendance hémorragique, au cours dun examen systématique, - syndrome dysurie-pollakiurie, - cystite à urines claires, - complications: extension au haut appareil génital qui fait la gravité et le pronostic de linfection: endométrite, salpingite (stérilité possible, G.E.U., douleurs pelviennes chroniques),pelvi-péritonite, Sd de Fitz-Hugh-Curtis.

38

39 Chlamydia trachomatis Formes cliniques et complications communes aux deux sexes: - Formes extra-génitales associées: pharyngée souvent asymptomatique, anale asymptomatique ou ano-rectite, conjonctivale -Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter (conjonctivite, urétrite, polyarthrite), -Formes néonatales (conjonctivite, rhinite, otite moyenne, pneumopathie) -Ectodermose pluri-orificielle de Steven-johnson.

40 Chlamydia trachomatis Mise en évidence du germe: Grattage cellulaire au niveau de lurètre pré-méatique, urines du 1° jet chez lhomme, au niveau de lurètre ou de lendocol chez la femme. Les prélèvements extra-génitaux (anus, gorge) sont systématiques. Diagnostic sérologique: peu dintérêt dans les infections génitales basses où les titres restent faibles, mais la mise en évidence dune séro-conversion témoigne dune primo- infection.

41 Chlamydia trachomatis traitement Antibiotiques actifs sur les germes intra-cellulaires (cyclines, macrolides, fluoroquinolones) et sur le gonocoque, après prélèvements. Femme enceinte: Rulid 2 cp/j ou Pyostatine 2g/j pendant jrs. Traitement minute: Zithromax monodose 1g. Traiter le(s) partenaire(s).

42 GONOCOQUE 2° cause durétrites en France après C. trachomatis. Incubation: 4 à 6 jrs. Chez lhomme: - urétrite aïgue (90%): écoulement purulent, jaunâtre, brûlures mictionnelles intenses (lames de rasoir), balanite. - formes sub-aïgues (< 5%), - formes asymptomatiques (6%), - complications: prostatite, épididymites (stérilité possible), rétrécissements urétraux. Chez la femme: - cervicite asymptomatique (60 à 90%) - forme frustres: leucorrhée jaunâtre non douloureuse, vulvo-vaginite, (discret) syndrome urétral, - complications: bartholinite, extension au haut appareil génital (10à 20%) qui fait la gravité et le pronostic de linfection: endométrite, salpingite, pelvi-péritonite, Sd de Fitz-Hugh-Curtis.

43 GONOCOQUE Formes cliniques et complications communes aux deux sexes : Formes extra-génitales: ano-rectales, pharyngées (10% des femmes, 5% des hommes, 25% des homosexuels), souvent asymptomatiques mais à rechercher car conditionnent la durée du traitement. Conjonctivite: exceptionnelle chez ladulte, prévenue systématiquement chez lé nouveau-né (collyre antibiotique). Gonococcémie: bactériémie à gonocoque, rare (1 à 3%), plus fréquente chez la femme que chez lhomme, fièvre (toute gonococcie fébrile nécessite des hémocultures) avec manifestations cutanées et/ou articulaires.

44 GONOCOQUE diagnostic Prélèvements par écouvillonnage : - au niveau du méat et de lurètre chez lhomme, - au niveau de lendocol et orifices glandulaires (Skene, Bartholin) chez la femme, - au niveau anal et pharyngé de façon systématique en cas de rapports ano-génitaux et bucco-génitaux. Examen direct: cocci gram négatif en grain de café Culture indispensable de même que lantibiogramme.

45 GONOCOQUE traitement Traitement minute pour interrompre la contagiosité: péflacine monodose 800 mg, trobicine 2g IM, Le plus souvent associé à traitement actif sur C. trachomatis Le traitement minute ne doit pas être utilisé dans les gonococcies extra-génitales (5 jours) ou généralisées (Rocéphine 1g/j IM ou IV pendant 15 j). Femme enceinte: Rocéphine ou macrolide pendant 10 à 15 j. Résistance aux pénicillines (30%) et aux tétracyclines(45%)

46 SALPINGITES En France, on compte cas de salpingite dont un tiers chez les adolescentes. triade symptomatique classique: -douleur, souvent dapparition brutale, présentant des exacerbations sur un fond continu. Elle est retrouvée dans la région hypogastrique, unilatérale dans 39,6% des cas, elle est bilatérale dans 59,7% des cas et retrouvée dans 99,3% des cas.Elle siège dans la région hypogastrique, sétendant plus ou moins latéralement, elle peut présenter des irradiations diverses. -fièvre oscillant entre 38 et 40°. Elle est présente dans 73% des cas. -à lexamen, la palpation de lhypogastre, des fosses iliaques est douloureuse avec une hyperesthésie unie ou bilatérale des culs-de-sac vaginaux empêchant habituellement la perception de la tuméfaction annexielle. La présence dune défense hypogastrique est retrouvée dans 26,5% des cas, alors que la douleur au toucher vaginal dans 97% des cas.

47 SALPINGITES Les formes pauci-symptomatiques ou asymptomatiques sont les plus fréquentes dues à C. trachomatis, malheureusement trop souvent diagnostiquées à loccasion de bilans de stérilité, séquelle de ces infections intérêt de leur diagnostic précoce: thérapeutiques antibiotiques efficaces, stopper leur transmission par leur dépistage chez les adolescentes, les jeunes femmes en activité sexuelle et leur(s) partenaire(s), ainsi que par des mesures préventives

48 SALPINGITES Prélèvements bactériologiques Sérologies (intérêt si séro-conversion) Echographie (parfois RAS) Coelioscopie: diagnostic (le diagnostic initiale est erroné une fois sur quatre), prélèvements bactériologiques, Sd de Fitz-Hugh-Curtis témoigne dune pelvi-péritonite ayant évolué vers la forme diffusante.

49 SALPINGITES Evolution : suivant la nature de linfection et de la thérapeutique qui lui a été rapidement appliquée, lannexite va, dans les cas favorables, se résorber et aboutir à une guérison. Labcédation des annexites est possible Deux dangers: -La stérilité tubaire : directement en rapport avec limportance de latteinte endométriale, salpingienne, et des adhérences pelviennes. -Les algies pelviennes chroniques : en rapport direct avec les séquelles persistantes de linfection péri-utéro-annexielle. 20% des adolescentes présenteront des algies pelviennes chroniques en rapport avec des facteurs multiples: la dystrophie ovarienne polykystique, thrombo-phlébites pelviennes très souvent méconnues,.

50 GARDNERELLA VAGINALIS

51 Fréquentes, banales, généralement sans conséquences graves L'association avec un mycoplasme (M.hominis ou U. urealiticum) est assez fréquente Possible accroissement du risque de prématurité qui serait lié à une chorioamniotite. Des complications inflammatoires en post-partum, après IVG ont été décrites.

52 GARDNERELLA VAGINALIS 50% des femmes infectées n'ont pas symptômes. Leucorrhées grisâtres, fines, homogènes malodorantes et caractéristiques. Peu ou pas d'inflammation ni de prurit. Diagnostic: par prélèvement vaginal (présence de clues-cells) et mise en culture.

53 TRAITEMENT Métrodinazole - FLAGYL - par voie orale. 500 mg matin et soir, 7 à 8 jours (90%) (Utilisable chez la femme enceinte- - par voie locale : 8 jours (ovules) Les risques de récidives sont estimés à 20% Le traitement du partenaire n'a pas prouvé son intérêt. Alternatives -Trt minute par tinidazole FASIGYNE cp en une prise -Trt minute par nimorazole NAXOGYN cp en une prise - AUGMENTIN°/CIBLOR° per os (Femme enceinte ?) GROSSESSE ET VAGINOSE Le traitement par antibiothérapie est licite. Il réduit significativement le risque de prématurité, mort in utero ou extraction itératives. Les auteurs proposent donc de dépister et traiter (The Lancet, 2003, 36, ).

54 TRICHOMONAS VAGINALIS 5 à 15% des urétrites non gonococciques chez lhomme. La plus fréquente des vulvo-vaginites sexuellement transmises chez la femme. Associé dans 15 à 60 % des cas au gonocoque.

55 TRICHOMONAS VAGINALIS Chez lhomme: - asymptomatique dans 90 % des cas, - lurétrite aiguë dans 5 % des cas, parfois associée à une balanite, - complication: prostatite décrite. Chez la femme: - vulvo-vaginite dans 90 % des cas: leucorrhées verdâtres, abondantes et malodorantes de plâtre frais, avec prurit, dyspareunies et dysurie. La symptomatologie augmente pendant les règles. - asymptomatique, - il nexiste pas de complication génitale haute. Diagnostic: - examen direct à létat frais des leucorrhées au microscopes, - culture pour urétrites masculines et prostatites.

56 TRICHOMONAS VAGINALIS

57 TRICHOMONAS VAGINALIS TRAITEMENT chez la femme: - Fasigyne 2g per os renouvelé 10 j plus tard + traitement local pendant 10 j. - Si grossesse traitement local pendant 15 j. Métronidazole, prescription autorisée pendant à tous les stades de la grossesse (Vidal et Prescrire N°218) chez lhomme: - Fasigyne 2 g per os à renouveler 10 j plus tard.

58 VAGINOSES BACTERIENNES OU NON SPECIFIQUES Gardnerella vaginalis ou anaérobies. Clinique: leucorrhées grises, blanchâtres, mousseuses, mal-odorantes. Diagnostic: pH vag. > 4,5, test à la potasse: odeur de poisson avarié, présence de « clue cells » au microscope (G.vag. adhérent au cellules épithéliales). Traitement: association amoxicilline-ac. clavulanique (2g/j) ou métronidazole (1g/j) pendant 7 j.

59 URÉTRITE À PYOGÈNES 6 à 25% des urétrites masculines. Streptocoques, Staphylocoques aureus, E. coli. Clinique: urétrite sub-aïgue. extension possible au haut appareil génital. Diagnostic: m.e.e. du germe à lexamen direct à plusieurs prélèvements et présence de polynucléaires altérés Traitement: repose sur lantibiogramme, durée: 15j.

60 CANDIDA albicans Naturellement dans le tube digestif, peut être présent en faible quantité dans la flore vaginale normale, 25 % des femmes, 30 à 40 % des candidoses génitales / MST.

61 CANDIDA albicans Chez la femme: - vulvo-vaginite: prurit, brûlures vag., dyspareunies, leucorrhées grumeleuses, blanchâtres, erythème et œdème vulvo-vaginal. - extension exceptionnelle au haut appareil génital - récidives, rechercher FdR (local, diabète, HIV) - diagnostic: examen direct (levure et filaments mycéliens) et culture (numération = colonisation infection) Chez lhomme: - asymptomatique, le plus souvent - urétrite sub-aïgue balanite érosive

62 CANDIDA albicans Traitement local: ovule + crème...(sans interruption pendant les règles) Lutte contre les FdR locaux (modificateurs du ph)ou généraux Traitement général, si récidive (6 récidives/an) ou candidose digestive: kétoconazole - Nizoral° (200 mg/j - 10j), fluconazol-Triflucan° (150 mg/j une prise ou 100 mg/j - 3j), fluconazol- Béagyne° (150 mg/j une prise) tous C.I. pendant la grossesse et allaitement, ! TDR.

63 CANDIDA albicans

64

65 CANDIDA ? Lichen vulvaire Micro-invasif vulvaire

66 MYCOPLASMES

67 Les mycoplasmes en gynécologie ne sont pas des agents pathogènes à proprement parler, mais des opportunistes révélateurs d'autres pathogènes et d'un déséquilibre de la flore. L'expérience clinique et la revue bibliographique montrent: - U.U (U.urealyticum) est retrouvé à > 10.5/ml chez la femme en période d'activité génitale associé à de la flore de Doderlein et de la flore corényforme, sans aucun caractère de pathogénicité, et ne doit absolument pas faire l'objet de traitement antibiotique.Dans ce contexte; la plainte de brûlures des patientes est plutôt liée à l'acidité de la muqueuse provoquée par une flore lactique abondante et à une imprégnation oestrogénque importante. Le caractère pathogène d' U.U est surtout le fait d'uréthrites masculines bien réelles cliniquement. -M.H (M.hominis) quand à lui est le plus souvent retrouvé >10.5/ml, associé à U.U>10.5/ml au cours des vaginoses bactériennes en particulier à Gardnerella vaginalis ou à flore anaérobie avec pH vaginal > 5. Dans ce contexte, le caractère pathogène est lié à la vaginose et effectivement le traitement de la vaginose sera le Flagyl, qui en éliminant les anaérobies fera modifier le pH vaginal et disparaitre les mycoplasmes. Un traitement restaurateur de la flore de doderlein et de l'environnement par trophigyl peut avoir un effet salutaire et complémentaire. Il ne faut surtout pas donner de cyclines. -Les tétracyclines, antibiotiques à large spectre en traitement de 10 jours entraînent réellement des déséquilibre de flore de l'ensemble des muqueuses (y compris ORL et digestives). Si dans certains contextes particulier un tel traitement peut avoir un bénéfice face à la plainte de la patiente, il ne doit pas avoir un caractère systématique mais exceptionnel. -La sérologie pour les mycoplasmes génitaux n'a aucun interêt et ne doit pas être réalisée car elle est à ce jour non fiable et non reproductive. Le diagnostic se fait par recherche directe sur prélèvement cervicovaginal (col). Le résultat et l'interprétation des mycoplasmes ne doit pas être dissocié de l'ensemble du prélèvement cervico vaginal qui prend en compte: le pH, l'examen direct de la flore +++ essentiel, et la présence de mycoplasme, le contexte hormonal de la patient, son age, les traitements antibiotiques antérieurs notamment pour des angines. -Quand au problème au cours de la grossesse, il ne faut pas dissocier l'interprétation du résultat des mycoplasmes par rapport à celui des vaginoses; c'est l'ensemble qu'il faut apprécier...

68 MYCOPLASMES Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma genitalium ou hominis. responsables d'urétrite masculine et de stérilité maculine, avec des bactéries anaérobies Fusobacterium nucleatum et Bactoroïdes fragilis, par inhibition de la mobilité des spermatozoïdes. Mycoplasma hominis est incriminé dans les vaginoses et vaginites bactériennes et dans quelques cas de salpingite. Leur pathogénicité n'est pas encore totalement elucidée.

69 MYCOPLASMES URETRITE à Ureaplasma urealyticum - Doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour pendant 7 jours. - Minocycline 100 à 200 mg per os 2 fois par jour pendant 7 jours. - Macrolide (JOSACINE) pendant 7 jours. INFECTION VAGINALE - pas de consensus. - Les schémas proposés sont les mêmes que pour l'urétrite à Ureaplasma urealyticum.

70 INFECTION A PAPILLOMAVIRUS 12 génotypes: - type 6, 11: condylomes ano-génitaux. - type 16, 18: CIN, cancer du col, OGE, anus. Contagiosité élevée: 65% des partenaires des sujets atteints sont eux-mêmes porteurs de C.A.

71 INFECTION A PAPILLOMAVIRUS 3 aspects principaux: 1) les condylomes acuminés: Tumeur molle, charnues, hérissées de petites crêtes 2) les condylomes plans: Petites papules, surélevées, blanchâtres. 3) les infections infra-cliniques: Dépistées par le FCV puis la colposcopie typage viral. RECIDIVES FREQUENTES

72 INFECTION A PAPILLOMAVIRUS TRAITEMENT Destruction locale des C.A.: limiquimod ALDARA°, vaporisation laser CO2, cryothérapie, acide trichloro-acétique. Pour les néoplasies intra-épithéliales de bas grade (CIN1) associées à des lésions condylomateuses: vaporisation LASER CO2 (à une profondeur de 5 mm passant au moins à 3 mm). Pour les CIN2, les CIN3, les cancers in-situ du col de lutérus associés à des lésions condylomateuses:conisation.

73 CONDYLOMES

74 CONDYLOMES ? Papilles physiologiques

75 HEPATITES B et C La transmission de lhépatite B et C peut se faire par voie sexuelle. Il convient: - de vacciner le partenaire en cas dhépatite B. - de pratiquer régulièrement des sérologies au partenaire sain (traitement spécifique de la phase aiguë par linterféron µ, avec un taux de succès de 98%) en cas dhépatite C. - de dépister lhépatite B et C chez les patients à risque élevé sans négliger la contamination par la voie sexuelle. SEMIOLOGIE: très variable: rien, ictère modéré, asthénie jusqu'à la forme grave voire fulminante avec EG altéré, troubles neurologiques,hémorragies... BIOLOGIE: Nfs, iono, glycémie, TP, TCK, transaminases, phosphatases alcalines. Sérologie HVB et HVC.


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