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1 Réseau « PRESAGE » Réseau « PRESAGE » Aide aux situations de « crises » gérontologiques à domicile ou en institution sur lagglomération dijonnaise. Docteur.

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1 1 Réseau « PRESAGE » Réseau « PRESAGE » Aide aux situations de « crises » gérontologiques à domicile ou en institution sur lagglomération dijonnaise. Docteur LAVAGNA, réseau PRESAGE

2 2 Analyse préliminaire identification du problème Accroissement du nombre de personnes âgées, surtout très âgées… (>50% en 2015) Particularités des besoins de cette population : les causes dhospitalisation sont dominées par la poly pathologie, la iatrogénie, les chutes, les troubles psycho comportementaux secondaires aux pathologies démentielles et aux intrications médico-psycho-sociales.

3 3 80% des personnes âgées sont hospitalisées après leur passage aux urgences ! 15% des personnes admises au SAU du CHU de Dijon, en 2002, avaient plus de 75 ans. 20% auraient pu ne pas être hospitalisées si les conditions de maintien à domicile avaient été envisageables : soit environ 1000 hospitalisations en 2002.

4 4 D MS personnes âgées (nationale) : 12 jours D MS personnes âgées « fragiles » : 20 jours 1 journée dhospitalisation en service de médecine :550,26 C oût estimé de 1000 hospitalisations pendant 12 jours :

5 5 Aggravation dune pathologie associée. Infection intercurrente déstabilisatrice de poly pathologie. Éloignement temporaire ou définitif de lentourage (hospitalisation du conjoint, décès, vacances des enfants ou du médecin…). Iatrogénie. Structures de maintien à domicile : ne peuvent faire face à toutes les demandes (temps de réponse trop long par rapport à lurgence de la situation ou demandes trop nombreuses : liste dattente) Problèmes posés à lentourage si troubles du comportement (agression, déambulation nocturne…) Maintien à domicile devenu difficile Usure de laidant principal

6 6 Analyse préliminaire Structures institutionnelles (foyers logements et maisons de retraite ) Domiciles ( dont structures de soins ou dhospitalisation à domicile ) Médecin traitant Structures de médecins de garde A la demande du médecin traitant ou en son absence, les nuits et les week-ends, les vacances.

7 7 Analyse préliminaire Structures institutionnelles (foyers logements et maisons de retraite ) Domiciles Structures de médecins de garde Faute de moyens ou de temps Pression de lentourage ou de la famille Refus Daccompagnemen t ou usure de laidant principal Faute de renseignement sur le patient Faute de connaissance de la spécificité de la prise en charge gérontologique Le médecin de garde se voit contraint denvisager un passage au Service dAccueil des Urgences

8 8 Analyse préliminaire conséquences de lhospitalisation Risque majeur pour la personne âgée : Iatrogénie, infections nosocomiales. Aggravation classique des troubles des fonctions supérieures à chaque hospitalisation, cause fréquente de confusion, risque de chute augmenté. Hospitalisme. Aggravation de la dénutrition. Aggravation de la perte dautonomie et donc de la dépendance.

9 9 Difficultés pour laccueil des personnes âgées à lhôpital : manque de coordination entre ville et hôpital, souvent pas dinformations sur les conditions de vie. Saturation des services durgences et des services de courts séjours à certaines période de lannée Manques de lits hospitaliers à visée gériatrique

10 10 DEFINITION DES OBJECTIFS objectif général Intervention 24 heures / 24 7 jours sur 7, sur lagglomération dijonnaise pour toute personne âgée en situation de « crise » à domicile ou en institution à la demande du médecin traitant, ou en son absence par lintermédiaire du SAMU/centre 15/15bis ou du médecin de garde Favoriser le maintien dans le cadre de vie Réduire le nombre dhospitalisation et de recours indus au SAU de Dijon Situation « aiguë » médicale, psychologique ou sociale (ou intrication des trois) Coordonner la continuité des soins avec les acteurs de proximité

11 11 Objectifs spécifiques Association de Gérontologie GER 21 A ssociation type Loi 1901 Formée de professionnels sanitaires et sociaux Un comité dadministration Un comité de pilotage Un bureau Gestionnaire du réseau et promoteur de lexpérimentation

12 12 Création dune Plate Forme Gérontologique = 1 secrétariat 1 comptable 1 médecin Coordonnateur gestion administrative du réseau suivi du financement suivi de lévaluation élaboration des plannings et des procédures Objectifs spécifiques Disposant de moyens rapidement mobilisables Mission réduite à quelques jours afin de très vite rétablir le suivi avec le médecin traitant Centre de coordination des moyens et des informations Et avec les autres acteurs sanitaires et sociaux de proximité Equipe Mobile SSIAD

13 13 ou au médecin de garde Equipe Mobile Gérontologique Libérale = EMGL 4 Médecins perfectionnés en gériatrie 6 Psychologues et 9 Kinésithérapeutes dastreintes les weeks end et fériés Objectifs spécifiques 1 Assistante sociale 1 Diététicienne 1 Ergothérapeute 1 Kinésithérapeute 1 Médecin perfectionné en gériatrie 1 Psychologue Mission de conseils Mission de coordination Missions de soins durgenc e Aucune prescription : réservée au médecin traitant coordinateurs Mission dévaluatio n

14 14 SSIAD Service de soins infirmiers à domicile intervention dans les plus brefs délais : Pour évaluation des besoins Surveillance Aide aux soins dhygiène Transmissions Soins (petits pansements, pose de perfusion simple) Objectifs spécifiques Définitions de critères dadhésion préliminaires à lintervention, pour ne pas prendre en charge des situations trop lourdes nécessitant une hospitalisation à court termes infirmière + aide à la vie quotidienne

15 15 Structures de soins à Domicile et H.A.D. Equipe Mobile Gérontologique Libérale SAMU Centre 15/15bis Secrétariat de la Plate forme Gérontologique S.A.U. et Hôpital de jour gérontologique Unité Mobile Gérontologique du CHU Objectifs spécifiques conventions SSIAD (Personnels mis à disposition) conventions FEDOSAD

16 16 Plate Forme Gérontologique Médecins traitants Para médicaux libéraux Structures Sociales: CCAS/CLIC Réseau EMGLSSIAD Patients bénéficiaires Référent Conseil Général / DDASS Référent CPAM/CRAM HAD Association dusagers et de bénévoles Médecins spécialistes Psychologues de ville Autres réseaux SAU et SAMU centre 15 Pôle Personnes Agées du CHU PRESAGE Ergothérapeutes et CICAT 21

17 17 Calendrier prévisionnel De juin 2003 à septembre 2004 étude de faisabilité, de recherche de financeurs, de formalisation du budget prévisionnel, de rencontres avec les différents interlocuteurs pouvant travailler avec la Plate Forme, présentation du projet au FAQSV/DRDR. De juin 2003 à septembre 2004 étude de faisabilité, de recherche de financeurs, de formalisation du budget prévisionnel, de rencontres avec les différents interlocuteurs pouvant travailler avec la Plate Forme, présentation du projet au FAQSV/DRDR. Octobre 2004 à fin 2004 : phase de recrutement des personnels de la Plate Forme et de lEquipe Mobile Gérontologique Libérale, recherche dun local. Octobre 2004 à fin 2004 : phase de recrutement des personnels de la Plate Forme et de lEquipe Mobile Gérontologique Libérale, recherche dun local. Janvier 2005 : installation dans les locaux, début dactivité du réseau par étapes (14 février 2005) et début de la phase dinformation. Janvier 2005 : installation dans les locaux, début dactivité du réseau par étapes (14 février 2005) et début de la phase dinformation. Formalisation de protocole dinterventions en concertation avec le SAMU/centre 15, 15bis, le SAU adulte du CHU, et le Pôle Gérontologique. Procédures avec les structures sociales : CCAS, CLIC, SSIAD, associations de maintien à domicile. Formalisation de protocole dinterventions en concertation avec le SAMU/centre 15, 15bis, le SAU adulte du CHU, et le Pôle Gérontologique. Procédures avec les structures sociales : CCAS, CLIC, SSIAD, associations de maintien à domicile. Mai et Septembre 2005 : bilans dactivité intermédiaires. Mai et Septembre 2005 : bilans dactivité intermédiaires. janvier 2006 : bilan annuel et rapport du commissaire aux comptes. janvier 2006 : bilan annuel et rapport du commissaire aux comptes. LOCAL ! Recrutement du personnel !

18 18 Pilotage du projet 1 médecin coordonnateur du réseau PRESAGE. 1 médecin coordonnateur du réseau PRESAGE. 1 représentant des médecins de garde. 1 représentant des médecins de garde. 1 représentant de lassociation GER 21 gestionnaire du réseau. 1 représentant de lassociation GER 21 gestionnaire du réseau. 1 représentant du SAMU/centre 15/15bis. 1 représentant du SAMU/centre 15/15bis. 1 représentant des Unions Professionnelles des Médecins Libéraux de lagglomération dijonnaise. 1 représentant des Unions Professionnelles des Médecins Libéraux de lagglomération dijonnaise. 2 représentants des paramédicaux de lagglomération dijonnaise, 2 représentants des paramédicaux de lagglomération dijonnaise, (1 pour infirmière, 1 pour kinésithérapeute) (1 pour infirmière, 1 pour kinésithérapeute) 4 représentants des structures de soins à domicile, (1 par structure). 4 représentants des structures de soins à domicile, (1 par structure). 1 représentant du service dAccueil des Urgences du CHU de Dijon. 1 représentant du service dAccueil des Urgences du CHU de Dijon. 1 représentant du Pôle Personnes Agées du CHU de Dijon. 1 représentant du Pôle Personnes Agées du CHU de Dijon. 1 représentant du Conseil Général. 1 représentant du Conseil Général. 1 représentant de la COMADI. 1 représentant de la COMADI. 1 représentant des CCAS. 1 représentant des CCAS. 1 représentant des caisses dAssurance Maladie. 1 représentant des caisses dAssurance Maladie. 1 représentant de la DDASS. 1 représentant de la DDASS. 1 représentant dassociation dusagers. 1 représentant dassociation dusagers.

19 19 Budget prévisionnel Les dépenses de fonctionnements et de personnels ont été acceptées par le FAQSV pour une expérimentation sur 2 ans. Les dépenses de fonctionnements et de personnels ont été acceptées par le FAQSV pour une expérimentation sur 2 ans. Une demande de dérogations tarifaires a été acceptée par la DRDR et la CPAM, pour rémunérer les périodes de prise en charge de la « crise » gérontologique, prenant en compte le temps passé auprès du malade pour coordonner les moyens du maintien à domicile. Une demande de dérogations tarifaires a été acceptée par la DRDR et la CPAM, pour rémunérer les périodes de prise en charge de la « crise » gérontologique, prenant en compte le temps passé auprès du malade pour coordonner les moyens du maintien à domicile.

20 20 Budget Dérogations tarifaires pour « rémunérer » des actions de formation pour les libéraux (médecins, kiné, infirmières, psychologues, ergo…) Mais les hospitaliers sont exclus de cette procédure, les professionnels du social aussi Doù difficultés pour faire rencontrer des professionnels du social en soirée et les libéraux en journée

21 21 Budget Autres difficultés rencontrées : Autres difficultés rencontrées : Financement versé par trimestre selon des objectifs fixés dans le cahier des charges Financement versé par trimestre selon des objectifs fixés dans le cahier des charges Doù la nécessité davoir dans léquipe du personnel administratif + impérativement une comptable ! Procédures quelquefois longues à écrire avec les structures existantes surtout sociales et avec certains partenaires Procédures quelquefois longues à écrire avec les structures existantes surtout sociales et avec certains partenaires Et les procédures font parties des objectifs à remplir !

22 22 Fonctionnement Aucune avance de frais pour le patient Quelque soit son degré de dépendance ou pas Nécessité dêtre interpellé par un médecin (hospitalier, traitant, de garde, régulateur) Signalement possible par réseau social, mais le médecin traitant est systématiquement mis au courant de la situation Acte dadhésion remis au patient expliquant les missions du réseau, sa « gratuité », la possibilité détudes statistiques (CNIL), la collaboration avec le médecin traitant…

23 23 Fonctionnement Création dun dossier « patient » en cours de validation, secondairement dupliquée et dont une partie sera laissée à domicile Création dun dossier « patient » en cours de validation, secondairement dupliquée et dont une partie sera laissée à domicile Évaluations à domicile par différents professionnels de lEMGL, selon les besoins, collaboration directe avec les médecins de ville, possible réunion de synthèse chez le patient avec tous les protagonistes du « soutien » à domicile Évaluations à domicile par différents professionnels de lEMGL, selon les besoins, collaboration directe avec les médecins de ville, possible réunion de synthèse chez le patient avec tous les protagonistes du « soutien » à domicile

24 24 diff… Contacts très… Avec SAU (mais souvent situations lourdes) pour des évaluations qui nont pas eu le temps dêtre effectuées à lhôpital Avec SAMU/centre 15 pour éviter des passages inadaptés aux urgences Avec médecins de ville quand situation complexe (souvent contexte social) Avec médecins de garde pour des conseils ou des aides à la décision dhospitalisation positifs

25 25 Conclusions 1 Autant que les économies quapporterait une diminution du nombre dhospitalisation, la création dun réseau ville hôpital de réponse à lurgence gérontologique, pourrait favoriser : une amélioration de la qualité de prise en charge hospitalière par le moindre encombrement des services daccueil et de courts séjours, une amélioration de la collaboration entre soignants hospitaliers et libéraux, une aide significative à lévaluation multi professionnelle de la personne âgée à domicile, dans son contexte de vie, enfin et surtout une moindre répercussion sur laggravation de la dépendance du sujet âgé en améliorant la gestion de lurgence gérontologique à domicile, pendant labsence du médecin traitant ou à sa demande.

26 26 Conclusions 2 Des volontaires ? Tél Fax bis rue Roger Salengro CHENOVE


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