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Pathologie prostatique du sujet âgé Pr F. Staerman; Dr JL. Landry CHU REIMS.

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1 Pathologie prostatique du sujet âgé Pr F. Staerman; Dr JL. Landry CHU REIMS

2 Introduction Vieillissement de la prostate: –lésions histologiques constantes –traduction clinique variable Troubles urinaires chez lhomme vieillissant Prise en charge dun cancer de prostate chez le sujet âgé

3 Physiologie de la miction Continence Synergie vésico-sphinctérienne Remplissage vésical à faible pression (compliance) Augmentation du tonus sphinctérien et de lurètre par action du sympathique adrénergique (récepteurs ) Relâchement musculaire du détrusor

4 Physiologie de la miction (2) Inhibition du sympathique adrénergique relâchement du sphincter strié Activation du système parasympathique cholinergique responsable dune contraction du détrusor Pression intra-vésicale élevée durant toute la miction et pression urètrale basse

5 Modifications liées au vieillissement: La prostate Influence de la DHT, EGF, TGF, KGF, FGF, IGF1Influence de la DHT, EGF, TGF, KGF, FGF, IGF1 Prolifération du stroma fibreux et des cellules épithéliales glandulairesProlifération du stroma fibreux et des cellules épithéliales glandulaires Touche 100 % des patients après 80 ansTouche 100 % des patients après 80 ans Hypertrophie prostatique responsable dune obstruction chroniqueHypertrophie prostatique responsable dune obstruction chronique 2/3 dinstabilité du détrusor (théorie neurogène ou musculaire)2/3 dinstabilité du détrusor (théorie neurogène ou musculaire)

6 Le vieillissement vésical Données histologiques Dédifférenciation musculaireDédifférenciation musculaire modification de la matrice extracellulairemodification de la matrice extracellulaire dégénérescence musculaire et nerveusedégénérescence musculaire et nerveuse perte de l innervation parasympathique et du contrôle de la miction par les centres encéphaliquesperte de l innervation parasympathique et du contrôle de la miction par les centres encéphaliques

7 Conséquences du vieillissement vésical Hyperactivité du détrusor:Hyperactivité du détrusor: –Dysfonction la plus fréquente en institution –Contractions pendant le remplissage et réflexe mictionnel non contrôlé par la volonté –Cystomanométrie: ondes de contraction spontanées ou provoquées –Problème de lintrication avec les pathologies neurologiques sous-jacentes Hypoactivité du détrusor:Hypoactivité du détrusor: –Contractions de faible amplitude et/ou brèves et inefficaces avec résidu post-mictionnel

8 Le vieillissement neurologique Au niveau périphérique:Au niveau périphérique: –Perte des fibres nerveuses avec désorganisation des fibres restantes dou une baisse de la vitesse de conduction nerveuse –Perte des récepteurs cholinergiques Au niveau central:Au niveau central: –Perte neuronale et des synapses –Hypovascularisation cérébrale (artériosclérose)

9 Le vieillissement rénal Sur le plan histologique: –Perte de tubules –Glomérulosclérose –Atrophie artériolaire –Fibrose interstitielle Baisse de la clairance de la créatinine Altérations fonctionnelles: rythme circadien de production de lurine modifié

10 Manifestations cliniques des troubles mictionnels chez lhomme âgé Hypertrophie bénigne de prostateHypertrophie bénigne de prostate Mictions impérieuses, instabilité vésicale et incontinence par impériositéMictions impérieuses, instabilité vésicale et incontinence par impériosité Mictions par regorgement et rétention urinaireMictions par regorgement et rétention urinaire Polyurie nocturne ou NycturiePolyurie nocturne ou Nycturie

11 Hypertrophie bénigne de la prostate Introduction Prévalence augmente avec lâge Symptômes non corrélés à la taille de ladénome Symptômes irritatifs et obstructifs.

12 Syndrome obstructif Peut se révéler par une rétention urinaire aiguë ou des mictions par regorgement Dysurie avec faiblesse du jet et sensation de vidange incomplète Symptômes variables dans le temps Score I-PSS: auto-évaluation Débitmétrie Bilan uro-dynamique: dépistage de lhypoactivité vésicale et sélection des candidats à la chirurgie

13 Symptômes irritatifs Hyperactivité vésicale: –Pollakiurie –Besoins impérieux –Incontinence par impériosité Persistance des signes dans 15 % des cas après intervention chirurgicale

14 Traitement Médical:Médical: –Alpha-bloquants: récepteurs -adrénergiques; problème de lhypotension –Inhibiteurs de la 5 -réductase: bloque la production de DHT; efficace après 3 mois de traitement; problème de dysfonction sexuelle –Extraits de plante: mécanisme daction imprécis; effets secondaires minimes

15 Traitement chirurgical Traitement de référence: résection trans-uréthrale de prostateTraitement de référence: résection trans-uréthrale de prostate Alternatives: adénomectomie voie haute; incision cervico-prostatique; Prothèses endo-urètralesAlternatives: adénomectomie voie haute; incision cervico-prostatique; Prothèses endo-urètrales Effets secondaires de la résection: infections, orchite, hématuries, sténoses uréthrales ou sclérose du col, éjaculation rétrogradeEffets secondaires de la résection: infections, orchite, hématuries, sténoses uréthrales ou sclérose du col, éjaculation rétrograde Indications: complication ou non reprise mictionnelle après une rétention; échec traitement médical avec altération de la qualité de vieIndications: complication ou non reprise mictionnelle après une rétention; échec traitement médical avec altération de la qualité de vie

16 Hyperactivité vésicale Clinique: mictions impérieuses, pollakiurie, incontinence urinaireClinique: mictions impérieuses, pollakiurie, incontinence urinaire Souvent associée à des maladies neurologiques (hémiplégie, troubles des fonctions supérieures, Parkinson, dépression)Souvent associée à des maladies neurologiques (hémiplégie, troubles des fonctions supérieures, Parkinson, dépression) Rechercher une cause locale: infection, calcul, tumeurs ou épines irritatives (fécalome, escarre)Rechercher une cause locale: infection, calcul, tumeurs ou épines irritatives (fécalome, escarre) Incontinence favorisée par facteurs environnementauxIncontinence favorisée par facteurs environnementaux Retentissement sur la qualité de vieRetentissement sur la qualité de vie Traitements médicamenteux: oxybutinine (effets secondaires ++), Détrusitol ®, Vésicare ®, Céris ®.Traitements médicamenteux: oxybutinine (effets secondaires ++), Détrusitol ®, Vésicare ®, Céris ®.

17 Mictions par regorgement Rétention aiguë urinaire Hypoactivité vésicaleHypoactivité vésicale Peuvent se voir dans certaines maladies neurologiques (Parkinson): intérêt de la prothèse uréthrale comme test diagnostique ?Peuvent se voir dans certaines maladies neurologiques (Parkinson): intérêt de la prothèse uréthrale comme test diagnostique ? Favorisée par certains médicaments par effets anticholinergiques (neuroleptiques, AD imipraminiques, antispasmodiques)Favorisée par certains médicaments par effets anticholinergiques (neuroleptiques, AD imipraminiques, antispasmodiques)

18 Polyurie nocturne ou Nycturie Prévalence augmente avec lâge Définition: volume urinaire nocturne supérieur à 35 % du volume urinaire des 24 heures Besoin duriner au moins une fois par nuit Causes favorisantes: diabète, insuffisance cardiaque, dépression,… Traitement: règles hygiéno-diététiques et desmopressine (Minirin®)

19 Cancer de prostate

20 Problème de santé publique 25 % de lensemble des nouveaux cas de cancers masculins25 % de lensemble des nouveaux cas de cancers masculins 1 er rang des cancers chez lhomme.1 er rang des cancers chez lhomme. 10 % de lensemble des décès par cancers,10 % de lensemble des décès par cancers, 2 ème rang des causes de décès par cancer chez lhomme, après le cancer du poumon2 ème rang des causes de décès par cancer chez lhomme, après le cancer du poumon 4 ème rang des causes de décès par cancer pour lensemble de la population.4 ème rang des causes de décès par cancer pour lensemble de la population.

21 Cancer de prostate: le grand tournant Longtemps controversé, le dépistage simpose comme un réponse à une priorité de santé publique.Longtemps controversé, le dépistage simpose comme un réponse à une priorité de santé publique. Le cancer de la prostate atteint hommes par an en France.Le cancer de la prostate atteint hommes par an en France. Aug 6% par an ( en 2003 ?)Aug 6% par an ( en 2003 ?) Un homme sur 6 à 7 risque den être atteintUn homme sur 6 à 7 risque den être atteint (Remontet RESP 2003)

22 Année Incidence effectifs Taux st monde 25,331,641,354,475,3 Mortalité effectifs Taux st monde 15,716,116,316,115,9 Evolution du nombre de cas et de décès estimés pour la France

23 Incidence par stade 1995 à 2003 : Accroissement des stades localisés EnquêteAnnéeEffectif Stades TNM T1 – T2T3 – T4Nx-N0-N1 / M0, M1 AFU - FRANCIM %*24 %**23 %*** OTHELO (Takeda) ,5 %21,8 %8,7 % Villers 2004 [1] %*14 %**6 %*** [1] A Villers, M. Soulié, S. Culine. Epidémiologie et dépistage du cancer de la prostate. Oncologie 2004 ; 6 : * : PSA 50 ng/ml

24 Augmentation de lincidence Pour un homme né en 1928, le risque dêtre atteint dun cancer prostatique avant 75 ans est estimé à 7,3 % ce risque serait multiplié –par 2,97 pour un homme né en 1943 –Cest-à-dire environ un homme sur 5 À confirmer

25 Augmentation de lincidence Une augmentation moyenne de 15% du nombre de cancers est observée dans une base de données multicentrique entre lannée 2002 (157 cancers) et lannée 2003 (181 cancers) Lille, Reims, Angers Lyon

26 Incidence USA / France Aux USA : lincidence augmente de 108% entre 1986 et 1992Aux USA : lincidence augmente de 108% entre 1986 et 1992 Après 1992 lincidence a chuté : Après 1992 lincidence a chuté : –de façon très nette chez de les plus de 75 ans, –moins fortement dans la tranche dâge ans (réservoir) –et assez peu chez les moins de 65 ans (renouvellement) En France, pas encore de diminution pour la période la plus récenteEn France, pas encore de diminution pour la période la plus récente

27 Ce nest pas un cancer réservé au sujet âgé, 0,3% des cas avant 50 ans 55% des cas avant 75 ans. Lincidence augmente rapidement avec lâge, 575 pour hommes âgés de pour hommes > 75 ans

28 Prévalence estimée à cas pour lannée 2005 Environ traitements/année dagonistes de la LH- RH étaient prescrits en France en Plus d1 homme sur 3 porteur dun cancer de prostate serait sous traitement hormonal, si lon tient compte des traitements intermittents et de la castration chirurgicale.

29 Analyse de lincidence Hommes > 75 ans : Diagnostic fortuit après RTUPHommes > 75 ans : Diagnostic fortuit après RTUP Hommes < 75 ans : Utilisation accrue des tests de dépistage à la fois :Hommes < 75 ans : Utilisation accrue des tests de dépistage à la fois : À la demande des médecinsÀ la demande des médecins A la demande des patientsA la demande des patients Malgré des recommandations plutôt contrairesMalgré des recommandations plutôt contraires

30 Analyse de la mortalité Tendance confirmée à la baisse dans la plupart des pays Biais de recueil des données ? Surtout aux USA : effet du dépistage ? Prise en charge thérapeutique efficace en Europe continentale et aux USA 10 à 15 ans nécessaires pour observer un effet

31 Projections de population Daprès lINSEE, le nombre dhommes de plus de 50 ans devrait augmenter de 49% entre 2000 et 2030, passant de en 2000 à en 2030 (Scénario Central).

32 Projections de population La population métropolitaine vieillira. Les générations du baby-boom, nées entre 1945 et1975, vont progressivement accéder aux ages élevés les premières dentre elles, nées après guerre –âge de 60 ans en 2005 et de 65 ans en 2010 –resteront en vie plus longtemps –maîtrise des coûts des soins.

33 En attendant le résultat des études Quelle politique ?

34 Raisons de faire des recommandations : Dépistage sauvage 1.5 à 2 millions des PSA réalisés par an Quelle tranche dâge ? Quelle interprétation ? Incidence par stades variable dune région à lautre Associations de patients souhaitent (exigent) être informés du débat et avoir leur propre avis

35 Recommandations AFU dosage du PSA et toucher rectal tous les ansdosage du PSA et toucher rectal tous les ans entre 50 et 75 ans,entre 50 et 75 ans, dès 45 ans sil existe un risque familial ou ethnique.dès 45 ans sil existe un risque familial ou ethnique. Si le test est anormal, une consultation auprès dun urologue est recommandée.Si le test est anormal, une consultation auprès dun urologue est recommandée.

36 Facteurs de risque Lexistence chez certains hommes de facteurs de risque justifie un dépistage plus précoce à partir de 45 ans : –-2 parents proches (ou plus) atteints de cancer de la prostate –-origine africaine ou antillaise.

37 Toucher rectal Il reste nécessaire environ 10 % des cancers de prostate sont révélés par cet examen clinique alors que la valeur du PSA total est inférieure à la valeur seuil de normalité

38 Quelle prescription ? dosage du PSA sérique total suffit en première intention Le rapport PSA libre/total ? –risque de 5 à 10 % de méconnaître un cancer si utilisé pour éviter les biopsies. –apporte une aide dans le suivi après une première série de biopsies < 0

39 Recommandation : Une biopsie est donc recommandée pour un taux de PSA au-dessus de la valeur seuil. 10 biopsies échoguidées sous AL

40 Fréquence de dosage tous les deux ans proposée en cas de valeur de PSA basse (< 2 ng/ml) et stable et de toucher rectal normal Un intervalle plus important (2 à 3 ans) est proposé quand la valeur du PSA est inférieure à 1 ng/ml Une augmentation du PSA de 0,75 ng/ml par an fait discuter la réalisation de biopsies même si le dernier taux est en dessous de 4 ng/ml

41 Autres tests ? L'échographie endorectale n'est pas un test de diagnostic précoce et ne doit pas être pratiquée dans cet objectif

42 Recommandations Après 75 ans, les indications dépendent de lespérance de vie du patient Comorbidités et Antécédents du patient: –Espérance de vie > 10 ans: discuter traitement curatif en fonction de la tumeur (PBP) –Espérance de vie < 10 ans: PSA élevé, patient asymptomatique: surveillance clinique PSA élevé, patient symptomatique: indication de PBP

43 Traitement des tumeurs localisées Stades localisés T1-T2: –RT ou Curiethérapie –Ablatherm –Chirurgie non indiquée sauf cas particulier Stades localisés T3 –protocole RT-hormonothérapie Stades localisés avec espérance de vie < 10 ans: surveillance, Ablatherm ou hormonothérapie demblée ou différée

44 Place de lAblatherm Traitement à visée curative Peut être renouvelé Faible morbidité Intérêt pour traiter les récidives après radiothérapie A discuter en première intention pour les stades localisés chez le sujet âgé

45

46 Traitements des tumeurs métastatiques Patient non symptomatiques: hormonothérapie précoce ? Patients symptomatiques: hormonothérapie: –Pulpectomie bilatérale –Anti-androgènes –Agonistes de la LH-RH –BAC Intérêt du traitement anti-ostéoporotique demblée ? (biphosphonates)

47 Tumeurs hormono-résistantes Changement danti-androgène Retrait de lanti-androgène Oestrogènes à forte dose Chimiothérapie avec Taxanes, Mitoxantrone,… Traitement des complications: Radiothérapie antalgique, REP, Sondes JJ.


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