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Vertiges Approche pratique M Clanet Toulouse. Les questions Ou est la lésion ? Centrale ou périphérique?

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1 Vertiges Approche pratique M Clanet Toulouse

2 Les questions Ou est la lésion ? Centrale ou périphérique?

3 Comprendre le symptôme.. Parler le même langage –Vertige rotatoire, balancement, linéaire –Instabilité –Oscillopsie Quelle durée ? Spontané ou provoqué par le mouvement?

4 Comprendre le signe… NYSTAGMUS UNIDIRECTIONNEL

5 Tester le ROV…

6 Effet de la fixation… Les lunettes de Frenzel… La fixation atténue le nystagmus vestibulaire Laltération de la suppression vestibulaire par la fixation traduit une lésion centrale

7 La suppression du ROV…

8 Quelques rappels… SigneAction clinique Périphé.Central ROVTest ROVAltéréIntact Nystag. Spontané DirectionHoriz / Torsion Multidir Vert. Nystag. Spontané Suppres.OuiNon PoursuiteSacc ?IntacteOui Nyst Posit.HallpikeLatence Pas de latence

9 Compléter… Un examen neurologique Un examen otologique Un examen général

10 Le vertige isolé aigu… Névrite vestibulaire Accident ischémique cérébelleux Vertige migraineux

11 Cas clinique Monsieur SO….Roger, né le 30/07/1951, ouvrier qualifié. Admis aux urgences le 23/10/06 à 5.30 pour«malaise avec syndrome vertigineux» Syndrome vestibulaire harmonieux droit avec acouphènes droits, sensation oreille bouchée Surpoids, intoxication tabagique stoppée 10 ans auparavant TDM : « pas dhémorragie intracranienne » Transfert service ORL pour: névrite vestibulaire

12 Cas clinique Admission ORL : –Sifflements intermittents oreille droite –Syndrome vestibulaire droit avec déviations droites et nystagmus gauche degré 3 –Vertige rotatoire permanent avec quelques vomissements –Pas de syndrome cérébelleux et paires craniennes normales Syndrome cochléo-vestibulaire droit : –Traitement symptomatique antivertigineux et antiémétique (?) –Audiogramme et VNG pour le lendemain Votre Diagnostic ?

13 Cas clinique Revu le 24/10/06 Syndrome vertigineux régressif mais ataxie interdisant la marche Diplopie verticale sans céphalées Gaze nystagmus : –Lumière : gauche regard de face et à gauche, droit regard droit –Obscurité : gaze nystagmus augmenté à gauche –Head shaking : déviation droite avec nystagmus gauche de longue durée Dysmétrie main droite Diagnostic : –1) probable AI cérebelleux (AICA ? ) car surdité associée. –2) certaines névrites avec atteinte NVS et NVI peuvent donner des formes trompeuses

14 Cas clinique Audiométrie tonale 23/10 : –Surdité perception droite avec perte de 80 db sur les fréquences conversationnelles VNG 24/10 –Syndrome vestibulaire central et –Aréflexie vestibulaire droite

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16 Cas Clinique ETO : anévrysme du septum sans autre anomalie Pas danomalie des artère cervicales Traitement des facteurs de risque vasculaire –Surpoids –HTA –Antigrégants plaquettaires –Statines

17 Névrite vestibulaire et AI Pseudo-névrite vestibulaire –Branche médiale de la PICA

18 AI Branche médiale PICA Mais le syndrome vestibulaire est rarement pur –Dysarthrie –Gaze nystagmus asymétrique –Poursuite oculaire NOC asymétriques –Dysmétrie –Céphalée occipitale sévère –Absence daréflexie calorique

19 AI AICA Vertiges et signes vestibulaires Surdité cochléaire Parésie faciale Déficit sensitif croisé Paralysie du regard homolatérale Sme de C B Horner

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21 Quand faire une imagerie dans un vertige aigu? Vertige aigu à ROV normal (test impulsion ou épreuve calorique) Vertige aigu avec céphalée (occipitale ++) Vertige aigu avec signes neurologiques Vertige aigu avec surdité non typique dun Ménière Vertige hyperaigu installé en quelques secondes

22 Imagerie inutile si… Début subaigu en quelques minutes ou heures Sans symptôme associé (céphalée, surdité ou neurologiques) Signes compatibles avec une vestibulopathie unilatérale Symptomes évoquant une maladie de Ménière (vertige et surdité)

23 Vertige migraineux 1) Symptômes vestibulaires épisodiques 2) Migraine suivant la classification IHS 3) Un ou plus des faits suivants 2 crises: –Céphalée –Photophobie –Phonophobie –Aura migraineuse 4) Autres diagnostics exclus Probable si 1 et 4 + un élément caractéristique de la migraine (céphalée, antimigraineux efficace…)

24 Vertige migraineux… Est associé à de multiples formes de dysfonctions oculomotrices Difficulté diagnostique du premier épisode Même physiopathologie ou migraine déclencheur ? Traitement prophylactique anti-migraineux

25 Migraine,anxiété et vertiges migraine vertiges Symptomes anxieux

26 Vertiges et anxiété Tous les vertiges chez les anxieux ne sont pas psychogènes Lanxiété est un symptôme associé au vertige

27 Migraine, vertige et anxiété Plus quune simple combinaison un syndrome clinique? Un symptôme commun : la dépendance visuelle Une prise en charge thérapeutique spécifique?

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29 Vertige aigu et surdité… Maladie de Ménière Insuffisance vertébro-basilaire Neurinome de lacoustique

30 Vertige de position Lésion vestibulaire chronique VPPB –3 cnx semi circul. x 2 –Canalolithiase et cupulolithiase

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32 Traitement médicamenteux des mouvements oculaires anormaux acquis Nystagmus pendulaire –Gabapentin ( 1200 mg ++) –Mémantine (15-60 mg) ++ –Valproate –Anticholinergiques Nystagmus vertical –3,4 diaminopyridine (20 mg) –Gabapentin –Clonazepam –Baclofen Nystagmus alternant périodique –Baclofen +++


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