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Troubles de léquilibre acido-basique SYLVAIN MARTINEZ IHA LAVERAN.

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1 Troubles de léquilibre acido-basique SYLVAIN MARTINEZ IHA LAVERAN

2 Plan Généralités Lacidose Métabolique Respiratoire Lalcalose Métabolique Respiratoire

3 généralités Lacidité est défini par le pH; pH = -log ( H+), plus le pH baisse plus le milieu est acide Le pH de lorganisme, dans les conditions physiologiques est compris entre 7.38 et 7.42 En pratique, le pH se mesure à partir dun prélèvement artériel (gazométrie artérielle)

4 Gazométrie artérielle: technique de ponction

5 Généralités La gazométrie artérielle mesure aussi: [ HCO3-] : normale entre 22 et 26 mmol/l PaCO2 : normale 36 et 44 mmHg Les variations de ces paramètres va déterminer le pH sanguin selon léquation dHenderson- Hasselbach: pH = log (HCO3- / PaCO2)

6 Physiopathologie Réabsorption HCO3- / sortie dion H+ Acidification des urines avec pH et augmentation de lamoniaque urinaire Élimination du CO2 donc baisse de la PCO2 si la ventilation augmente REIN POUMON Élimination des ions en excès On dit quune acidose/alcalose est décompensée lorsque les mécanisme compensateurs nempèchent pas une anomalie du pH

7 Lacidose métabolique Acidose définie par un pH artériel < 7.38 Caractère métabolique par une concentration en HCO3- < 22mmol/l Il existe une compensation respiratoire secondaire : baisse de la PCO2 Elles sont dues à la présence dun acide en excès ou à un défaut de base ( perte dHCO3-) Clinique: hyperventilation dite de Küssmaul+++, troubles neurologiques, troubles du rythme cardiaque

8 Notion de trou anionique Le trou anionique ( TA ) plasmatique est la différence qui existe entre la somme des anions et la somme des cations habituellement dosés TA = (Na + + K + )- (Cl - - HCO3 - ) = 14 +/- 2 Si TA > 16, il existe un anion indosé Rq : si on dosait lensemble des ions présents, le trou anionique serait toujours égal à 0 par principe déléctroneutralité

9 Acidoses métaboliques à trou anionique élevé Acidose lactique ( ion indosé: lactate ) Hypoperfusion Lyse cellulaire ( lymphomes ) Insuffisance hépatocellulaire Traitement par biguanides Acidocétose ( ion indosé: beta-hydroxy-butirate ) Diabète+++ Alcool Jeûne Insuffisance rénale Excrétion insuffisante de sulfates, phosphates… Intoxications Aspirine Méthanol ( alcool frelaté ) Éthylène glycol ( antigel )

10 Acidose métabolique à trou anionique normal Lorsque lacidose est due à une fuite de HCO3-,il existe une augmentation compensatrice de Cl- et donc un trou anionique inchangé Lacidose est dite alors hyperchlorémique par augmentation compensatrice de Cl- La rétention dHCl a les mêmes conséquences Pour distinguer une origine rénale et extra rénale (perte digestive, rétention dacide ou charge acide), le médecin prescrira un ionogramme urinaire pour calculer le trou anionique urinaire

11 Causes des acidoses métaboliques à trou anionique normal Perte de bicarbonates: Diarrhées, pertes intestinales+++ Causes plus rares: acidose tubulaire (proximale), récupération de lacidocétose, ingestion de toluène, inhibiteurs de lanhydrase carbonique Montages urétéro-intestinaux Excrétion dacide diminué Certaines forme dinsuffisance rénale chronique, certaines forme dacidose tubulaire (distales) parfois iatrogènes (patients sous IEC)

12 Principes de traitement des acidoses métaboliques Pronostic vital rapidement mis en jeu Recherche et traitement de la cause (insuline) Perfusion de bicarbonate de sodium Épuration extra rénale (dialyse)

13 Acidose respiratoire Mécanisme inverse Défaillance première de la fonction respiratoire avec défaut délimination du CO2 Il existe une compensation secondaire par réabsorption rénale de HCO3- Signes respiratoires au premier plan Traitement étiologique primordial (amélioration de la ventilation)

14 Alcaloses métaboliques Définie par un pH artériel > 7.42 Caractère métabolique car la concentration en HCO3- est > 27mmol/l Élévation secondaire de la PCO2 par mécanisme respiratoire compensateur ( hypoventilation)

15 Principales causes dalcalose métabolique Excès dapport alcalin Correction excessive dune acidose Produits sanguins citratés Apport exogène de bicarbonate chez linsuffisant rénal Défaut délimination rénale Excès de bicarbonate non éliminés lors dune correction rapide dune insuffisance respiratoire chronique Alcalose par contraction volémique: perte de sel extra rénal ( digestives+++) ou rénal, baisse du volume artériel et stimulation de la réabsorption rénale avec fuite de K+, réabsorption rénale contre sortie de H+ donc alcalose à terme*

16 Signes cliniques dalcalose Neurologiques : céphalées, confusion, somnolence, tétanie Cardiaque : arythmie Respiratoire: Hypoxémie (PaO2) Hypocapnie (PaCO2) Neuromusculaires: faiblesse musculaire ( si déplétion potassique) Métaboliques: hypokaliémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, hypophosphatémie Rénaux: polyurie, polydipsie, troubles de la concentration des urines

17 Principes de traitement de lalcalose métabolique Traitement étiologique Perfusion de chlorure de sodium (sauf chez linsuffisant cardiaque) Diurétique spécifique (Diamox) facilite élimination rénale de HCO3- Épuration extra-rénale parfois nécessaire Attention au perfusion contenant des bases: Ringer lactate et Plasmion, les remplacer par des solutions ne contenant pas de bases

18 Lalcalose respiratoire Élimination de CO2 en excès dans la respiration donc baisse de la PCO2 (hypocapnie) et donc hausse du pH Baisse secondaire de lHCO3- par élimination urinaire

19 Causes de lalcalose respiratoire Crise de tétanie (hypocalcémie) Intoxication à lacide salicylique Ventilation mécanique en réanimation (PCO2 effondrée HCO3- normal) Le traitement est essentiellement étiologique

20 Rôle de linfirmier Surveillance: perfusions (entrées), diurèse, drains, SNG (sorties) Constantes vitales (TA, pouls, FR+++) ECG Gazométrie artérielle Alerter le médecin en cas danomalie suspectée (surtout lors dun bilan systématique) et par le repérage de signes cliniques simples Dans tous les cas feuille de transmission écrite

21 Exercice Interprétez les résultats suivants: Patient 1 Gazométrie: pH = 7.14, HCO3- = 12mmol/l PaCO2 = 21 mmHg Ionogramme: Na+ = 141mmol/l, K+ = 4.2mmol/l, Cl- = 106 mmol/l Réponse patient 1 Acidose Métabolique Décompensée TA élevé (ion indosé)

22 Exercice (2) Patient 2 : Gazométrie artérielle: pH = 6,9 ; pCO2 = 86 mmHg ; HCO3- = 34 mmol/l Ionogramme normal Réponse : Acidose respiratoire Décompensée


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