Troubles de l’équilibre acido-basique

Présentation au sujet: "Troubles de l’équilibre acido-basique"— Transcription de la présentation:

1 Troubles de l’équilibre acido-basique
SYLVAIN MARTINEZ IHA LAVERAN

2 Plan Généralités L’acidose Métabolique Respiratoire L’alcalose

3 généralités L’acidité est défini par le pH; pH = -log ( H+), plus le pH baisse plus le milieu est acide Le pH de l’organisme, dans les conditions physiologiques est compris entre 7.38 et 7.42 En pratique, le pH se mesure à partir d’un prélèvement artériel (gazométrie artérielle)

4 Gazométrie artérielle: technique de ponction

5 Généralités La gazométrie artérielle mesure aussi:
[ HCO3-] : normale entre 22 et 26 mmol/l PaCO2 : normale 36 et 44 mmHg Les variations de ces paramètres va déterminer le pH sanguin selon l’équation d’Henderson-Hasselbach: pH = log (HCO3- / PaCO2)

6 Physiopathologie POUMON Élimination du CO2 donc baisse de la PCO2 si la ventilation augmente Réabsorption HCO3- / sortie d’ion H+ Acidification des urines avec pH et augmentation de l’amoniaque urinaire REIN Élimination des ions en excès On dit qu’une acidose/alcalose est décompensée lorsque les mécanisme compensateurs n’empèchent pas une anomalie du pH

7 L’acidose métabolique
Acidose définie par un pH artériel < 7.38 Caractère métabolique par une concentration en HCO3- < 22mmol/l Il existe une compensation respiratoire secondaire : baisse de la PCO2 Elles sont dues à la présence d’un acide en excès ou à un défaut de base ( perte d’HCO3-) Clinique: hyperventilation dite de Küssmaul+++, troubles neurologiques, troubles du rythme cardiaque

8 Notion de trou anionique
Le trou anionique ( TA ) plasmatique est la différence qui existe entre la somme des anions et la somme des cations habituellement dosés TA = (Na++ K+)- (Cl- - HCO3-) = 14 +/- 2 Si TA > 16, il existe un anion indosé Rq : si on dosait l’ensemble des ions présents, le trou anionique serait toujours égal à 0 par principe d’éléctroneutralité

9 Acidoses métaboliques à trou anionique élevé
Acidose lactique ( ion indosé: lactate ) Hypoperfusion Lyse cellulaire ( lymphomes ) Insuffisance hépatocellulaire Traitement par biguanides Acidocétose ( ion indosé: beta-hydroxy-butirate ) Diabète+++ Alcool Jeûne Insuffisance rénale Excrétion insuffisante de sulfates, phosphates… Intoxications Aspirine Méthanol ( alcool frelaté ) Éthylène glycol ( antigel )

10 Acidose métabolique à trou anionique normal
Lorsque l’acidose est due à une fuite de HCO3- ,il existe une augmentation compensatrice de Cl- et donc un trou anionique inchangé L’acidose est dite alors hyperchlorémique par augmentation compensatrice de Cl- La rétention d’HCl a les mêmes conséquences Pour distinguer une origine rénale et extra rénale (perte digestive, rétention d’acide ou charge acide), le médecin prescrira un ionogramme urinaire pour calculer le trou anionique urinaire

11 Causes des acidoses métaboliques à trou anionique normal
Perte de bicarbonates: Diarrhées, pertes intestinales+++ Causes plus rares: acidose tubulaire (proximale), récupération de l’acidocétose, ingestion de toluène, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique Montages urétéro-intestinaux Excrétion d’acide diminué Certaines forme d’insuffisance rénale chronique, certaines forme d’acidose tubulaire (distales) parfois iatrogènes (patients sous IEC)

12 Principes de traitement des acidoses métaboliques
Pronostic vital rapidement mis en jeu Recherche et traitement de la cause (insuline) Perfusion de bicarbonate de sodium Épuration extra rénale (dialyse)

13 Acidose respiratoire Mécanisme inverse
Défaillance première de la fonction respiratoire avec défaut d’élimination du CO2 Il existe une compensation secondaire par réabsorption rénale de HCO3- Signes respiratoires au premier plan Traitement étiologique primordial (amélioration de la ventilation)

14 Alcaloses métaboliques
Définie par un pH artériel > 7.42 Caractère métabolique car la concentration en HCO3- est > 27mmol/l Élévation secondaire de la PCO2 par mécanisme respiratoire compensateur ( hypoventilation)

15 Principales causes d’alcalose métabolique
Excès d’apport alcalin Correction excessive d’une acidose Produits sanguins citratés Apport exogène de bicarbonate chez l’insuffisant rénal Défaut d’élimination rénale Excès de bicarbonate non éliminés lors d’une correction rapide d’une insuffisance respiratoire chronique Alcalose par contraction volémique: perte de sel extra rénal ( digestives+++) ou rénal, baisse du volume artériel et stimulation de la réabsorption rénale avec fuite de K+, réabsorption rénale contre sortie de H+ donc alcalose à terme*

16 Signes cliniques d’alcalose
Neurologiques : céphalées, confusion, somnolence, tétanie Cardiaque : arythmie Respiratoire: Hypoxémie (PaO2) Hypocapnie (PaCO2) Neuromusculaires: faiblesse musculaire ( si déplétion potassique) Métaboliques: hypokaliémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, hypophosphatémie Rénaux: polyurie, polydipsie, troubles de la concentration des urines

17 Principes de traitement de l’alcalose métabolique
Traitement étiologique Perfusion de chlorure de sodium (sauf chez l’insuffisant cardiaque) Diurétique spécifique (Diamox) facilite élimination rénale de HCO3- Épuration extra-rénale parfois nécessaire Attention au perfusion contenant des bases: Ringer lactate et Plasmion, les remplacer par des solutions ne contenant pas de bases

18 L’alcalose respiratoire
Élimination de CO2 en excès dans la respiration donc baisse de la PCO2 (hypocapnie) et donc hausse du pH Baisse secondaire de l’HCO3- par élimination urinaire

19 Causes de l’alcalose respiratoire
Crise de tétanie (hypocalcémie) Intoxication à l’acide salicylique Ventilation mécanique en réanimation (PCO2 effondrée HCO3- normal) Le traitement est essentiellement étiologique

20 Rôle de l’infirmier Surveillance: perfusions (entrées), diurèse, drains, SNG (sorties) Constantes vitales (TA, pouls, FR+++) ECG Gazométrie artérielle Alerter le médecin en cas d’anomalie suspectée (surtout lors d’un bilan systématique) et par le repérage de signes cliniques simples Dans tous les cas feuille de transmission écrite

21 Exercice Interprétez les résultats suivants: Patient 1
Gazométrie: pH = 7.14, HCO3- = 12mmol/l PaCO2 = 21 mmHg Ionogramme: Na+ = 141mmol/l, K+ = 4.2mmol/l, Cl- = 106 mmol/l Réponse patient 1 Acidose Métabolique Décompensée TA élevé (ion indosé)

22 Exercice (2) Patient 2 : Réponse :
Gazométrie artérielle: pH = 6,9 ; pCO2 = 86 mmHg ; HCO3- = 34 mmol/l Ionogramme normal Réponse : Acidose respiratoire Décompensée