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Traumatisme crânien Arnaud de Waroquier Interne Anesthésie Réanimation HIA LAVERAN.

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1 Traumatisme crânien Arnaud de Waroquier Interne Anesthésie Réanimation HIA LAVERAN

2 Plan IntroductionIntroduction GénéralitésGénéralités PhysiopathologiePhysiopathologie Principes de prise en chargePrincipes de prise en charge Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique Mort encéphaliqueMort encéphalique ConclusionConclusion

3 Généralités Problème de santé publiqueProblème de santé publique Hommes jeunes: 1ère cause de mortalitéHommes jeunes: 1ère cause de mortalité TC/an en France TC/an en France Morbidité élevée. 30% de séquellesMorbidité élevée. 30% de séquelles Impact socio-économiqueImpact socio-économique Lutter contre lischémie cérébrale+++Lutter contre lischémie cérébrale+++ Orientation en centre spécialiséOrientation en centre spécialisé

4 Généralités Définition: Traumatismes crâniens graves:Définition: Traumatismes crâniens graves: Coma profond avec un score de Glasgow initial < à 8, lié à un choc céphalique direct ou indirect.

5 Physiopathologie Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels –Lésions souvent non pénétrantes –Dépend de la violence du choc –De la localisation de limpact –Effet direct ou rebond du cerveau mobile sur les rebords osseux de la boîte crânienne –Mouvements de rotation/translation -> cisaillements à la jonction cerveau-tronc cérébral

6 Physiopathologie Lésions résultantes:Lésions résultantes: –Plaies du scalp –Fractures osseuses/ embarrures/ brèches ostéoméningées –Hématome extradural rare: extrême urgence chirurgicale (intervalle libre puis aggravation) –Hématomes sous-duraux (HSD): plus fréquents, associés à des lésions parenchymateuses –Lésions parenchymateuses neurologiques, hémorragiques, souffrance cellulaire

7 Lésions cérébrales

8 Physiopathologie Processus dauto aggravationProcessus dauto aggravation –Autorégulation du dédit sanguin cérébral (DSC), variation du diamètre des vaisseaux –Dépendant de la pression de perfusion cérébrale (PPC) –Extension de lœdème péri lésionnel –Boîte crânienne inextensible, volumes fixés: cerveau (80%) + LCR (18%) -> Hypertension intra- crânienne

9 Physiopathologie Processus dautoaggravationProcessus dautoaggravation Lésions cérébrales Œdème cérébral HTIC Hypoperfusion cérébrale Traumatisme crânien

10 Œdème cérébrale/ Augmentation de la PIC

11 Prise en charge initiale: Admission aux urgences ou en réanimation

12 Rôle infirmier Recueil des informations:Recueil des informations: –Auprès des témoins de laccident –Auprès de la famille, lors des visites –Auprès de léquipe pré hospitalière (infirmier du SAMU)

13 Rôle infirmier Examen du patient à ladmission:Examen du patient à ladmission: –Déformation du crâne visible lors de linstallation –Écoulement de sang par les orifices naturels: oreilles, bouche, nez, yeux –Diamètre et forme des pupilles –Observation dune aggravation de létat neurologique lors des soins (HED)

14 Lésions craniofaciales

15 Prise en charge hospitalière Bilan clinique: NeurologiqueBilan clinique: Neurologique –Score de Glasgow (avant sédation): Recueil des meilleures réponses, stimuli bilatéraux et symétriques –Examen pupillaire: atteinte du tronc cérébral –Signes de localisation: hémiplégie, convulsion –Signes dengagement: Temporal: anisocorie, hypertonie (décérébration)Temporal: anisocorie, hypertonie (décérébration) Cérébelleux: bradycardie, trouble du rythme, pause ventilatoireCérébelleux: bradycardie, trouble du rythme, pause ventilatoire

16 Prise en charge hospitalière Examen général:Examen général: –Recherche dautres lésions –Eliminer une détresse vitale associée

17 Principes de prise en charge Limiter lœdème péri-lésionnel, lutte contre lHTIC (chir, osmothérapie, anti-oedémateux)Limiter lœdème péri-lésionnel, lutte contre lHTIC (chir, osmothérapie, anti-oedémateux) Favoriser le maintien de la PPCFavoriser le maintien de la PPC Obtenir une bonne oxygénation cérébraleObtenir une bonne oxygénation cérébrale Diminuer la consommation doxygène cérébrale (CMRO2): sédation, hypothermieDiminuer la consommation doxygène cérébrale (CMRO2): sédation, hypothermie

18 Prise en charge hospitalière Mesures immédiates+++: gestes infirmiersMesures immédiates+++: gestes infirmiers –VVP, correction dune hypotension (Salé 0,9%, HEA), pour PAM > 70 mmHg –Maintien dune ventilation efficace: IOT, anesthésie à séquence rapide, maintien axe cervical –Sonde naso/oro gastrique –Sédation par des produits réversibles –Si signes dengagement: osmothérapie par bolus de MANNITOL 20% (0,25g/kg), PROCLIVE 30°, HYPERVENTILATION

19 Assurer une bonne oxygénation:

20 Pression de perfusion cérébrale PPC = PAM – PIC PPC = PAM – PIC La PAM peut être mesurée: PNI ou cathéter artériel La PPC est calculée Donc la PIC doit être mesurée, à laide dun dispositif

21 Rôle infirmier Intérêt primordial de la feuille de relevé des constantes:Intérêt primordial de la feuille de relevé des constantes: –Tension artérielle +++ –TEMPERATURE +++ –Pouls –Fréquence respiratoire –SpO2 +++

22 Rôle infirmier Dans la pose de capteur de pression intracrânienne:Dans la pose de capteur de pression intracrânienne: –Aider le médecin lors du geste technique –Réaliser une asepsie chirurgicale (protocole BETADINE) –Habiller le médecin comme lors de tout geste « stérile »

23

24 Rôle infirmier Pose de la VVPPose de la VVP Branchement de solutés de remplissageBranchement de solutés de remplissage Gonflage du ballonnet lors de lintubation oro- trachéaleGonflage du ballonnet lors de lintubation oro- trachéale Branchement des Pousse-seringues électriques pour la sédationBranchement des Pousse-seringues électriques pour la sédation Pose dune sonde gastriquePose dune sonde gastrique Branchement dune aspirationBranchement dune aspiration

25 A ladmission Bilan lésionnel completBilan lésionnel complet Stratégie initiale de traitementStratégie initiale de traitement Lutte contre lHTICLutte contre lHTIC Imagerie: Scanner cérébral indispensable:Imagerie: Scanner cérébral indispensable: –HED: indication chirurgicale en urgence: lentille biconvexe –Fracture, pneumoencéphalie (brèche) –Lésions hémorragiques –Importance de lœdème –Rachis cervical+++

26 Scanner cérébral

27 A ladmission: Scanner cérébral: obstaclesScanner cérébral: obstacles –Risque dextubation accidentelle, débranchements, hypotension –Monitorage continu+++ –Accompagnant + médecin + matériel durgence de réa (intubation, drogues, défibrillateur, remplissage) –Minerve, mobilisations prudentes, en rectitude

28 Scanner cérébral

29 A ladmission Radiographie du rachis cervical:Radiographie du rachis cervical: Tout traumatisé crânien et aussi un traumatisé du rachis, jusquà preuve du contraire Conséquence: Les manipulations devront se faire avec grande prudence, protégées par une minerve, avant d avoir éliminé une fracture

30 Traumatisme cervical

31 Prise en charge secondaire Orientation:Orientation: –Si lésions associées traumatiques prioritaires: vers plateau chirurgical, pour geste dhémostase ou daérostase –Transfert secondaire en neurochirurgie, voire déplacement de léquipe (réseaux neurotraumatologiques) –Si TC isolé: centre de neurotraumatologie

32 Stratégie thérapeutique ChirurgicaleChirurgicale –Craniotomie en urgence (HED) –Hémostase des plaies craniocérébrales pénétrantes hémorragiques –Dérivation ventriculaire externe (hémorragie intra- ventriculaire) –Sauvetage des lésions associées (thoracique, abdominal) –Lutte contre lischémie cérébrale

33 Chirurgie de décompression cérébrale

34 Prise en charge chirurgicale en urgence Le transfert du traumatisé crânien vers le bloc opératoire se fait avec un infirmier et un médecinLe transfert du traumatisé crânien vers le bloc opératoire se fait avec un infirmier et un médecin On peut utiliser un respirateur portatifOn peut utiliser un respirateur portatif Le transfert du malade sur la table de bloc se fait avec léquipe du bloc opératoireLe transfert du malade sur la table de bloc se fait avec léquipe du bloc opératoire

35 Neuroréanimation

36 Stratégie thérapeutique NeuroréanimationNeuroréanimation –Surveillance clinique régulière et répétée –Contrôle de lœdème cérébral –Contrôle des poussées d HTIC: monitorage continu de la PIC+++, par: Capteur par fibres optiques intraparenchymateuxCapteur par fibres optiques intraparenchymateux DVE (mesure très fiable), rôle thérapeutique associé, posé au bloc opératoire par un neurochirurgien (risque infectieux de méningite)DVE (mesure très fiable), rôle thérapeutique associé, posé au bloc opératoire par un neurochirurgien (risque infectieux de méningite)

37 Rôle infirmier primordial dans la surveillance TATA GlycémieGlycémie Etat neurologiqueEtat neurologique MobilisationsMobilisations Position proclive à 30°Position proclive à 30° températuretempérature

38 Surveillance glycémique: Mesures répétées toutes les 4h de la glycémie par DextroMesures répétées toutes les 4h de la glycémie par Dextro Linfirmier doit adapter les glycémies à un protocole dinsulineLinfirmier doit adapter les glycémies à un protocole dinsuline Lobjectif est une normoglycémieLobjectif est une normoglycémie

39 Neuroréanimation Maintien dune bonne PPC:Maintien dune bonne PPC: Remplissage vasculaire normotonique: pas de RINGER ni GLUCOSERemplissage vasculaire normotonique: pas de RINGER ni GLUCOSE Maintien dune oxygénation tissulaire (SpO2> 95%, transfusion si Hb 95%, transfusion si Hb < 8g/dl) Diminution de la consommation doxygène cérébrale (normothermie, anticomitiaux)Diminution de la consommation doxygène cérébrale (normothermie, anticomitiaux) Doppler transcrânien répétéDoppler transcrânien répété

40 Neuroréanimation Eviter:Eviter: – inadaptation du patient au ventilateur –Gestes douloureux: AspirationsAspirations Mobilisations (nursing)Mobilisations (nursing) Mauvaise position céphaliqueMauvaise position céphalique Rotation de la tête (compression jugulaire)Rotation de la tête (compression jugulaire)

41 Neuroréanimation Traitements spécifiques:Traitements spécifiques: –Soustraction de LCR –Traitement osmotique par Mannitol: risque d hypernatrémie et dhypokaliémie –Thiopental si convulsions (EEG)

42 Neuroréanimation Evaluation:Evaluation: –Surveillance constante pendant 10 jours –Nouveau scanner cérébral si aggravation –Volet osseux –IRM secondairement –Doppler transcrânien –Arrêter la sédation à partir du 15ème jour –Attentions aux escarres et rétraction tendineuses, à la dénutrition

43 Neuroréanimation ParticularitésParticularités –Le traumatisé crânien ne communique pas –Il ne peut exprimer des douleurs –Les manipulations/ toilettes sont difficiles du fait de léquipement technique –Le pronostic et les possibilités de récupération sont difficiles à évaluer

44 Conclusion Le traumatisé crânien est un patient grave et lourdLe traumatisé crânien est un patient grave et lourd La prise en charge initiale repose sur des mesures précises, en urgenceLa prise en charge initiale repose sur des mesures précises, en urgence Les suites sont marquées par une surveillance continueLes suites sont marquées par une surveillance continue Le pronostic est variable, parfois fatalLe pronostic est variable, parfois fatal

45 Mort encéphalique: à propos du don dorgane

46 Mort encéphalique 1000 sujets en 2000, en état de mort encéphalique ont été prélevés pour don dorgane1000 sujets en 2000, en état de mort encéphalique ont été prélevés pour don dorgane Liste dattente de 6000 personnes tous les ansListe dattente de 6000 personnes tous les ans Impact psychologique considérable pour les famillesImpact psychologique considérable pour les familles Gestion de la période critiqueGestion de la période critique

47 Mort encéphalique Principes:Principes: –Réalité de la mort –Non commercialisation dorgane –Anonymat du don –Respect de la personne décédée –Loi de bio éthique de 1994 –État irréversible

48 Mort encéphalique Diagnostic:Diagnostic: –Examen clinique –2 EEG –Ou angiographie cérébrale montrant labsence de circulation cérébrale

49 Mort encéphalique Plus fréquente chez les traumatisés crâniensPlus fréquente chez les traumatisés crâniens Peut attendre des sujets jeunes, auparavant en bonne santéPeut attendre des sujets jeunes, auparavant en bonne santé Peut résulter dune lésion cérébrale isoléePeut résulter dune lésion cérébrale isolée Conséquence directe:Conséquence directe: Prélèvement dorgane +++ Prélèvement dorgane +++

50 Mort encéphalique Le prélèvement dorgane est encadré par des lois strictesLe prélèvement dorgane est encadré par des lois strictes La difficulté du prélèvement est avant tout techniqueLa difficulté du prélèvement est avant tout technique Pour garantir une qualité de greffon optimale, les soins doivent être poursuivis jusquà la fin des prélèvementsPour garantir une qualité de greffon optimale, les soins doivent être poursuivis jusquà la fin des prélèvements Importance de labsence dinfection: travailler en conditions stérilesImportance de labsence dinfection: travailler en conditions stériles


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