La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Incontinence urinaire du Sujet âgé Dr Jean-Michel COULON Mars 2005.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Incontinence urinaire du Sujet âgé Dr Jean-Michel COULON Mars 2005."— Transcription de la présentation:

1 Incontinence urinaire du Sujet âgé Dr Jean-Michel COULON Mars 2005

2 Définition INCONTINENCE: Perte durine (ou de selles) involontaire suffisamment importante ou fréquente pour constituer des troubles sociaux ou de santé. La sévérité des troubles est hétérogène et sétend de simples gouttes à une incontinence majeure ou continue.

3 Incontinence : retentissement Individuel –Repli sur soi, sentiment de honte –Conséquences sur le plan de la santé : Pb cutané, infectieux –Isolement familial et social Collectif –2° raison conduisant à une mise en institution –Coût financier considérable

4 Sujet âgé et incontinence Epidémiologie –Prévalence –Facteurs de risque –Impact socio-économique Physio-pathologie de lincontinence –Rappels anatomo-physiologiques –Principales causes dincontinence urinaire Diagnostic –Examen clinique –Examens complémentaires thérapeutique

5 Enquêtes de prévalence Variabilité des définitions retenues Prise en compte différente de la fréquence ou de lintensité Protocole de remplissage des questionnaires –Patient, entourage, professionnel Patients ambulatoires Patients en institution Âges différents des populations

6 Incontinence urinaire/Prévalence Très variable dune étude à lautre –De 5 à 45%...en France 1988 Grosshans et al: prévalence globale de 43,7%, mais 21,8% si exclusion des incontinents légers sur des personnes âgées de 60 ans et plus –Etude multicentrique anglaise: 23 % hommes et 31 % femmes de > 65 ans 43 et 51 % >80ans –Enquête australienne: 47 % hommes de 40 à 80 ans 54 % > 80 ans –Étude canadienne: 50% des femmes de plus de 60 ans 15% des hommes 5 à 7% de la population générale 50% des personnes concernées ne consultent pas

7 Incontinence urinaire Fréquence: –En France: entre 3 et 3,5 millions de personnes sont confrontées avec ce problème –10 à 20% de la population générale –Plus fréquente après 55 ans, mais peut concerner également des jeunes –Femmes > hommes (70% environ)

8 Incontinence anale/ Prévalence Non connue en France avec précision Denis et al, seule étude, en 89, sur un échantillon national de personnes âgées de plus de 45 ans vivant à domicile IA était estimée à 11% et IF à 6% Les résultats sont identiques sur les études anglo-saxonnes de 2,2 à 7, 1%

9 Incontinence anale Denis et al : –patients en institution 33 à 36% Pays anglo-saxons –10 à 46% selon le type détablissement Ce qui représenterait plus de personnes en France de plus de 45 ans mais cela demande une validation Seulement 1 personne sur 3 consulte pour ce problème

10 Incontinences / Prévalence Incontinence urinaire –10% des + de ans –25% > 85 ans –50 à 70% des personnes en institution Incontinence anale –> 65 ans 11% chez lhomme et 13% chez la femme –30 à 50% en HLS et Psycho gériatrie

11 Facteurs de risque de IU Sexe –Femmes >hommes Âge –Augmentation avec lâge, la réduction de la mobilité… Incontinence anale Survenue de certaines affections: neurologiques, orthopédiques, intestinales, urinaires…

12 Incontinence et sexe Femmes présentent plus fréquemment une IU que les hommes Différentes études ne semblent pas montrer daggravation avec lâge chez la femme Gouttes post- mictionnelles chez lhomme +++

13 Lien entre âge et incontinence ans ans ans ans hommes femmes Etude internationale sur 8000 personnes

14 Association avec une IA Fréquence très importante chez les patients en institution Mécanismes physiopathologiques voisins Facteurs de risque communs Dépistage dune incontinence anale chez tout patient présentant une incontinence urinaire

15 Autres affections AVC Démence, hydrocéphalie Diabète Causes obstétricales Mais aussi… des causes réversibles quil faut rechercher systématiquement

16 Causes Réversibles D- Delirium I- Infection A- Atrophie, vaginite ou uréthrite P- Pharmacologie P- Troubles Psychologiques E- Troubles Endocriniens R- Restriction de mobilité S- Selles bloquées 2

17 Causes iatrogènes Causes iatrogènes dincontinence urinaire MédicamentsEffets DiurétiquesAnticholinergiques Sédatifs et hypnotiques Opioïdes Alpha mimétiques Alpha bloquants Inhibiteurs calciques Remplissage vésical brutal Inhibitions contractions vésicales Confusion mentale Inhibitions contractions vésicales Hypertonie sphinctérienne Hypotonie sphinctérienne Diminution contractions détrusor

18 LIncontinence urinaire est souvent Sous-Diagnostiquée et Sous- Traitée Seuls 32% des médecins interrogent les malades 50 à 70 % des patients nen parlent pas spontanèment 80% des incontinences urinaires peuvent être traitées ou améliorées

19 Populations à risques Femmes seniors Femmes jeunes ayant eu un accouchement et / ou une hystérectomie Hommes après une chirurgie pelvienne Patients institutionnalisés, alités ou grabataires –Vieillissement, dépendance physique et/ou mentale –Épines irritatives (escarres, fécalome, hémorroide, fissure anale, ongle incarné…)

20 Impact socio-économique Coûts directs –Investigations diagnostiques –Prise en charge tt à visée étiologique (médicale, chirurgicale physiothérapique) à visée symptomatique (nursing, blanchisserie, fournitures et matériels adaptés) –Conséquences: escarres, infections génitales et urinaires Coûts indirects –Souffrance morale (dépréciation de soi), voire physique

21 Diverses évaluations Incontinence urinaire : problème de santé majeur dans les pays industrialisés 1O,3 milliards de dollars/an aux USA 10 milliards de francs en 95 en France, soit 215 millions deuros pour les personnes en institution

22 Physiopathologie Anatomie Physiologie de la continence Effets du vieillissement sur les tissus

23 Plancher pelvien Moyen de fixité le plus important du pelvis Solidement fixé au niveau de sa face postérieure Diaphragme pelvien constitué par le muscle élévateur de lanus

24 Le périnée Plan musculofibrineux bi- ischiatique –centre tendineux du périnée et muscle transverse périnéal de chaque côté Loge périnéale antérieure –Plan superficiel M ischio-caverneux M bulbospongieux M constricteur de la vulve –Plan profond M transverse profond Sphincter strié de urèthre

25 Sphincters pelviens Col vésical Urèthre et sphincter lisse Sphincter strié

26 Innervation vésico-sphinctérienne Triple innervation: –Sympathique, parasympathique et somatique Voies et centres nerveux

27 Innervation / Centres Centres médullaires –Sympathique (D12-L2) –Parasympathique (S2-S4) Centre somatique (S2-S4) Centres supra médullaires –Facilitateurs ou inhibiteurs

28 Innervation de lappareil vésico- sphinctérien Innervation motrice –3 contingents périphériques Parasympathique sacré Sympathique dorso-lombaire Contingent somatique sacré –Voies motrices centrales Voie pyramidale ( commande volontaire du sphincter strié)

29 Innervation de lappareil vésico- sphinctérien Innervation sensitive –Récepteurs de la musculeuse: tenso et volo-récepteurs –Récepteurs sous muqueux: douleurs, tact,température et distension Innervation intrinsèque –Afférences et efférences cholinergiques et adrénergiques situés dans paroi vésicale et gg intra- muraux –Innervation cholinergique uniformément riche –Innervation adrénergique plus importante base vésicale

30 Innervation et physiologie Sphincter externe (strié) –Innervé par le nerf pudendal (S4) –Ferme lurèthre par contraction réflexe quand P intra abdominale Muscles du plancher pelvien –Innervé par nerf pudendal (S4) –Maintiennent la vessie et lurèthre en bonne position Sphincter interne (lisse) entoure lurèthre postérieur –Innervé par PΣ (S2-S4) et Σ (D12-L2) –Fermeture par stimulation Tissu conjonctif para uréthral et muqueuse –Riche en fibres élastiques, composante passive Détrusor –Innervé par PΣ (S2-S4) et Σ (D12-L2) –Stimulation β adrénergique relaxation (assure la fonction de réservoir)

31 Le pilotage neuronal intact Organisé en circuits neuronaux –Centre cortical fronto-pariétal Permet influence volontaire sur les différentes étapes –Centres subordonnés du pont –Centre du détrusor Au niveau de la moelle sacrée régulation de la miction Lincontinence apparaît lorsque un ou plusieurs de ces facteurs sont perturbés

32 Cycle Continence / Miction

33 Continence et Miction sont le résultat dune évolution en sens inverse des pressions dans la vessie et dans lurèthre : quand la vessie se remplit,la pression vésicale reste basse et la pression urèthrale élevée; quand elle se vide le gradient sinverse… Jean-Marie BUZELIN

34 La continence Passive assurée par : –Propriétés visco-élastiques des parois vésicales et urèthrales Active apparaît avec laugmentation du volume vésical –Activité des m striés urèthraux et para urèthraux augmentée –Tonus des m lisses urèthraux augmenté associé à une inhibition dorigine centrale réflexe ou volontaire de lactivité réflexe du détrusor Renforcement des pressions de clôture urèthrale et inhibition du détrusor contribuent à la continence

35 La miction Volontaire, aisée, complète Contraction du détrusor précédée dune ouverture du col vésical et dun arrêt de lactivité du sphincter strié urèthral Nécessite lintégrité des structures nerveuses impliquées

36 Cycle continence/miction

37 Effets du vieillissement sur les tissus Le vieillissement seul ne provoque pas dincontinence Plusieurs changements et facteurs associés à lâge peuvent y contribuer –Bas appareil urinaire Capacité vésicale pression uréthrale maximum pression uréthrale maximum débit urinaire débit urinaire Contractions vésicales involontaires + fréquentes Résidu post mictionnel –Mobilité Vitesse, amplitude et souplesse des mouvements Perception visuelle Coordination de la motricité –Dysfonctionnement du SNC Rythme du sommeil –Médicaments

38 Diagnostic dune incontinence

39 Interrogatoire Circonstances de survenue –Urgences, effort, changements de position ou non Ancienneté du symptôme et sa fréquence Quantité et horaire des fuites Signes associés: –dysurie,impériosités,constipation, incontinence anale Problème posé: qualité de vie Antécédents obstétricaux, chirurgicaux, médicaux notamment neurologiques Traitements médicamenteux

40 Examen clinique Examen du périnée –Femme: recherche dun prolapsus, dune atrophie vaginale –Manœuvre de Bonney TR –Tonus sphinctérien, Adénome prostatique, fécalome Recherche dun globe, dune épine irritative Examen neurologique Evaluation des fonctions cognitives

41 Statique Pelvienne CystocèleHystéroptoseRectocèleElytrocèle

42 Testing des Releveurs Le périnée, constitué dun ensemble de muscles, se teste comme tout muscle (de 0 à 5)

43 Manœuvre de Bonney Faire la preuve de la fuite à leffort Test de Bonney = contre épreuve démontrant que la prévention de lhypermobilité du col corrige la fuite

44 Lexamen Neurologique …. en Urologie

45 Autres éléments à prendre en compte Recherche dune incontinence fonctionnelle liée à lincapacité du malade de réaliser sa miction dans des conditions satisfaisantes Rechercher et traiter les facteurs aggravants ou précipitants: fécalome, infection urinaire,effets secondaires des médicaments, épine irritative Mesurer le résidu post-mictionnel –Résidu nul ou faible = vessie instable ou incontinence sphinctérienne –Résidu important = vessie atone ou obstacle uréthrale

46 Examens complémentaires Examens complémentaires de 1° intention –ECBU, glycémie –Calendrier mictionnel –Résidu post-mictionnel (bladder scan) –Test de remplissage vésical ? –Examen urodynamique Si besoin en 2° intention –Explorations urologiques –Imagerie médicale: UIV, UCRM, Echographie…

47 Bilan urodynamique

48 Débitmétrie Débit maximum Temps mictionnel Volume mictionnel Allure de la courbe

49 Uréthro-cystomanométrie Tonus de base B1 : sensation de remplissage B2 : besoin normal B3 : besoin urgent

50 Profil de pression urèthral Statique –P. uréthrale maximale –P. de clotûre –Longueur urèthrale f°Dynamique –Transmission

51 Vessie instable Mictions impérieuses Pollakiurie diurne et nocturne Envie précède toujours la fuite

52 Vessie atone

53 Détrusor Hypoactif Détrusor Hyperactif Insuffisance sphinctérienne Obstruction Choisir un Diagnostic

54 Au terme de cet examen: étiologies supposées Incontinence urinaire deffort Incontinence par impériosités Incontinence mixte Mictions incomplètes Incontinence fonctionnelle Autres causes: rétention durine dans lurèthre postérieur….

55 Type dIU MécanismeCauses Impériosités Inflammation chronique Obstacle fonctionnel Contrôle neuro altéré Réduction capacité vésicale Lithiase, SAD Adénome prostatique, sclérose du col, prolapsus Démencehydrocéphalietumeur IUE Troubles de la statique pelvienne Trauma sphinctériens Carence oestrogénique Accouchements dystociques Prolapsus Séquelles chirurgicales dadénomectomie Miction par regorgement Obstacle urèthral Atonie du détrusor Adénome et Kc de prostate Sclérose du col Sténose uréthrale Vessie claquée, diabète,médicaments

56 Le diagnostic posé Quelle prise en charge Patient en ambulatoire Patient hospitalisé pour un problème aigu Patient en institution

57 Incontinences / Moyens Thérapeutiques

58 Pourquoi une prise en charge? Socialement – restreint les activités et provoque des troubles de lhumeur Complications médicales - escarres, augmente le risque dinfection Institutionalisation - IU est la seconde cause de placement

59 Moyens thérapeutiques (1) Règles hygiéno-diététiques et comportementales –Gestion des boissons –Calendrier mictionnel sur 24 H –Sondages itératifs Traitements médicamenteux –Anticholinergiques –Cholinergiques –Alpha bloquants –Traitements hormonaux substitutifs

60 Etape #3: HDM & EX Physique HDM: la nuit (mieux ou pire?), volume, effort, impériosité, calendrier mictionnel EX Physique et biologie : –Neuro, statut mental, mobilité –Chez lhomme: Prostate, AUA –Chez la femme: Pad Test, Kegel test –Chez lhomme et la femme: RPM, BU –Biologie: glycémie, calcium, électrolytes

61 Etape #2 Un calendrier mictionnel

62 Etape #1: Eliminer les causes transitoires D élire/ Confusion I nfection A trophie P harmacologie P sychologique E ndocrine ou polyurie R estriction de mobilité S elles/ Fécalome

63 Evaluation de IU Etape #1: Eliminer les causes transitoires Etape #2: Faire un calendrier mictionel Etape #3: HDM et examen physique Etape #4: Etablir le diagnostique basé sur HDM, examen physique, et vos connaissances

64 Sonde à Demeure

65 Autres Interventions Pessaires Injection périurethrale de collagene, de graisse ou de silicone Garnitures, changes complets Catheterisation chronique –urethrale ou suprapubienne –Sonde à demeure ou sondage intermittent

66 Interventions Pharmacologiques Incontinence par impériosité –Oxybutynine (Ditropan) –Imipramine (Tofranil) Incontinence deffort –Gutron –Pseudo-Ephedrine (Sudafed) –Oestrogènes (orale, transdermique ou transvaginale)

67 Options thérapeutiques Rééducation vésicale –Education du patient –Calendrier mictionnel et mictions programmées –Renforcement positif Exercices pelviens (Exercises de Kegel) Biofeedback & électrostimulation Interventions des aidants –Programmation des mictions –Habituation –Encouragements 2

68 Options thérapeutiques Réduire et contrôler la prise de boisson Eviter les stimulants (cafeine) User judicieusement des diurétiques (pas avant le coucher) Réduire les barrières architecturales pour lacces aux toilettes (chaises perçées) 1

69 Interprétation du résidu post- mictionnel RPM < 50cc- Vidange normale de la véssie RPM > 150cc- Eviter les anticholinergiques RPM > 200cc- Avis urologique RPM > 400cc- Regorgement/Urgence

70 Relation pression/volume BUD

71 Tests Diagnostiques Test deffort (diagnostic de incontinence deffort; spécificité >90%) Résidu post-mictionnel Biologie (calcium, glucose, creat) ECBU Cystomanomètrie (BUD)

72 Examen clinique MMSEMobilité Jet urinaire Examen abdominal Examen neurologique PelvienRectal

73 Incontinence Fonctionnelle Pathologie en dehors du bas appareil urinaire Résultat dune déficience psychologique cognitive ou physique

74 Traitements Pas doptions médicamenteuses Manoeuvre de Crédé Cathétérisation ou cathéter suprapubien Chirurgie

75 Résultats Pourcentage de Patients encore Incontinent TraitementContrôle 1 mois 50%81% 12 mois 5%19% Van Kampen The Lancet January 8, 2000

76 La bonne nouvelle ! 102 patients randomisés avec une incontinence post prostatectomie radicale –des exercices pelviens pendant un an –groupe contrôle Intervention: contractions des muscles du plancher pelvien 90 X/jour (entrainement avec biofeedback) Suivi: 1 an Résultats: Incontinence ou non Van Kempen Lancet January 8, 2000

77 Incontinence Post Prostatectomie Baseline 6-12 mois 24 mois Incontinence moderée à trouble sévère 2.7%25%8% Age < 60 ans > 2 X/jour 1.7%13%10% Age >75 ans >2 X/jour 4.1%35%41% Sanford J: JAMA 2000; 283:

78 Moyens thérapeutiques (3) Traitements palliatifs –Sondages vésicaux (vessie rétentionniste) –Couches de protection –Hommes sans rétention : étui pénien…

79 Prévention de lincontinence urinaire Rééducation périnéale systématique dans le post partum Traitement hormonal substitutif autre moyen: éviter tout médicament iatrogène Traitement dune constipation

80 Prévalence de lIncontinence? Prévalence saccroit avec lâge 25-30% des femmes âgées 10-15% des hommes âgés 50% des personnes âgées institutionalisées; souvent associé avec une démence, une incontinence fécale, une réduction de la mobilité ou de lautonomie

81 Interrogatoire Durée, sévèrité, symptômes, ATCD, medications, ATCD chirurgicaux 3 P –Position lors de la fuite allongé(e), assis(e), debout –Protection (nbre garnitures/jour) –Problème (qualité de vie) Calendrier mictionnel 1

82 Indications Vessie instable –Règles hygiéno-diététiques, calendrier mictionnel, anticholinergiques si absence de CI, biofeedback Vessie atone et dyssynergie vésico- sphinctérienne –Cholinergiques,alpha bloquants et en complément si DVS sondages itératifs Obstacle –Alpha bloquants, adénomectomie ou RE, dilatation uréthrale

83 Lexamen Neurologique …. en Urologie


Télécharger ppt "Incontinence urinaire du Sujet âgé Dr Jean-Michel COULON Mars 2005."

Présentations similaires


Annonces Google