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LES GROSSESSES PATHOLOGIQUES. LA MENACE DACCOUCHEMENT PREMATURE (MAP)

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1 LES GROSSESSES PATHOLOGIQUES

2 LA MENACE DACCOUCHEMENT PREMATURE (MAP)

3 1)Définition Présence de contractions utérines et/ou de modifications cervicales avant le terme de 37 SA 2)Diagnostic Interrogatoire : douleurs évoquant des CU Toucher vaginal (TV) : modifications cervicales Au monitoring : mise en évidence de CU

4 3)Étiologie Maternelles Facteurs socio-économiques (travail, transports,conditions vie) Age > 40 ans ou < 21 ans Malformations utérines, fibromes Béances cervicales Diabète, HTA, infections +++ Les ATCD sont de gros facteurs de risque ( accouchement prématuré, FCT) ovulaires Grossesses multiples Placenta prævia Malformations fœtales Hydramnios (excès le liquide)

5 4)Prise en charge standard Voie veineuse NFS, CRP, PV, ECBU Traitement selon prescriptions Faire respecter le REPOS (1 er traitement) Expliquer les risques Surveillance des CU, perte de liquide ?, monitoring Eventuel transfert en niveau supérieur Retour à domicile si stabilisation 5)Traitement a)Préventif Dépistage des facteurs de risque Repos (transport, AT, aide à domicile) Cerclage si ATCD lourd

6 b)Curatif La tocolyse Par inhibiteurs calciques (LOXEN®/ ADALATE®) IVL à la SE (PO si MAP modérée) Possibles vertiges, céphalées, veinites Diminution du débit puis relai PO en qq jours Par atosiban (TRACTOCILE®) Réservé aux MAP très sévères, pas deffets secondaires, très cher La corticothérapie (CELESTENE®) Elle concerne les MAP entre 26 et 34 SA et sert à favoriser la maturation pulmonaire fœtale. 1 cure = 2 injections de 12 mg à 24h dintervalle

7 LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES (RPM)

8 1)Définition La RPM est un écoulement de liquide amniotique par rupture franche ou par fissuration des membranes. Le diagnostic est clinique (visualisation de lécoulement à vulve ou au spéculum) ou para clinique (amnicator, actim-prom) si doute. 2)Étiologies –Infectieuses +++ –Béances cervico-isthmiques –Pathologie pour grossesse en cours –Grossesse sur stérilet –Cause traumatique (choc ou CU) –Tabagisme

9 3)Pronostic terme ( infection Il varie en fonction du terme (très défavorables avant 26SA) et de la présence ou non dune infection chez la mère ( risque dendométrite pour la mère et dinfection néonatale grave pour lenfant) 4)Prise en charge standard: pas de retour à domicile A terme En général la patiente se met en travail dans les 24 à 72 heures qui suivent. Au-delà ou en cas de signes infectieux, on déclenche le travail.

10 Voie veineuse, garnitures stériles NFS, CRP, PV, ECBU, (TP-TCA, RAI et 2 déter groupe si non à jour) Antalgiques si besoin Antibiotiques (Clamoxyl® 1g x3 ou erythromycine si allergie à la pénicilline) après 12h de rupture Surveillance (température +++, couleur du liquide ++, monitoring et CU) et appel de la SF si besoin Avant terme Voie veineuse et même bilan Repos strict Tocolytiques et corticoïdes entre 26 et 34 SA et éventuel transfert Antibiothérapie demblée

11 HYPERTHERMIE MATERNELLE

12 1)Définition On parle de fièvre à partir de 38°c. A linterrogatoire, on devra rechercher son début, sa durée, son intensité et les traitements déjà pris. 2)Recherche de signes associés Signes fonctionnels (SF) urinaires Troubles digestifs Pertes vaginales Toux, rhinite… Toute douleur

13 3)Examens para cliniques L hospitalisation est nécessaire pour rechercher létiologie: NFS, CRP, PV, ECBU Hémocultures à 3 reprises (recherche de listéria) Sérologies (Toxo) Goutte épaisse (paludisme) Éventuel avis chirurgical (appendicite) ou doppler veineux (phlébite) 4)Traitement Dépend de létiologie (antibiotique, chirurgical, …)

14 LE PLACENTA BAS INSERE

15 1)Définition Il sagit de linsertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur pouvant provoquer des accidents hémorragiques. Il peut être recouvrant ou non. On parle de placenta prævia en présence de métrorragies. 2)Étiologies Souvent il nen est retrouvée aucune mais les facteurs de risque sont les grossesses gémellaires et les altérations de lendomètre (curetages, césarienne, endométrite)

16 3)Clinique Les métrorragies sont favorisées par les CU par effet de traction sur le bord placentaire. sang rouge Elles sont de sang rouge, indolores, inopinées, extériorisées et répétitives au cours de la grossesse. Elles augmentent la fréquence des infections cervico-vaginales.

17 4) Conduite à tenir Pendant la grossesse Voie veineuse (gros cathlon et facilement 2 voies) NFS, TP-TCA, Kleihauer, 2 déter de groupe phénotypées Surveillance des constantes Traitement tocolytique et antibiotique (stase sanguine risque infectieux) Commande de culots globulaires (prescrit par lanesthésiste), sassurer quils sont disponibles Pour laccouchement Voie basse possible si placenta non recouvrant et hémorragie jugulée Contre indication à lanalgésie locorégionale (vasodilatation) = anesthésie générale si césarienne Le pronostic fœtal dépend du terme daccouchement.

18 LE DIABETE

19 I.LE DIABETE GESTATIONNEL 1)Dépistage Systématique Test OMS : glycémie à jeun et 2 heures après ingestion de 75 g de glucose Positif si glycémie post-charge > 1.4 g/l (7.8 mmol/l) Si glycémie à jeun > 1 g/l = à recontrôler Entre 24 et 28 SA Si facteurs de risque (ATCD personnel, familiaux, macrosomie ou ATCD, excès de liquide, prise de poids excessive) le faire à 17 SA et recommencer à 28 SA.

20 2)Prise en charge RDV pour séance dinformation avec une diététicienne et une IDE : explications du régime, apprentissage des dextros, matériel de surveillance donné (lecteur, feuilles, bandelettes…) Feuille de consignes diététiques Bilans : ECBU + fructosamine /15jrs Objectifs : –glycémie à jeun < 1 g/l –Glycémie post-prandiale < 1.3 g/l –Fructosamine < 200 μmol/l Surveillance : –Aux explorations fonctionnelles : cycles glycémiques, monitorings, bilans –Echographie

21 a)Cycles glycémiques normaux –Maintenir la surveillance /15 j –Espacer les cycles –Echographie à 37 SA (macrosomie ?) –Pas de déclenchement b)Cycles glycémiques pathologiques (>1.3 g/l ou >1.05 g/l) = HOSITALISATION pour évaluation et éventuelle mise en place INSULINOTHERAPIE Insuline lente matin et soir (NPH®) Insuline rapide (HUMALOG®) aux 3 repas

22 Bilan sanguin : NFS, CRP, PV, ECBU, bilan hepatique et rénal, iono, coag,… ECG et FO si diabète ancien. Puis sortie et surveillance intensive 1 fois /semaine (monito, BU, Dinamap, carnet, 1 echo/ mois) Déclenchement à 38 SA Arrêt de linsuline après laccouchement

23 3)Risques pour lenfant (diabète mal équilibré) MFIU Macrosomie segmentaire (dystocie des épaules) Hypoglycémies néonatales = surveillance systématique par dextros 4)Évolution Risque important de récidive Risque de passage au diabète de type II Bilan glycémique à distance de laccouchement (2 mois) Risque de surpoids et dintolérance glucidique chez lenfant

24 II.DIABETE EXTRAGRAVIDIQUE 1)Surveillance pendant la grossesse Consultation pré-conceptionnelle avec ophtalmo et exploration rénale ADO contre-indiqués = relais par insuline Échographie précoce et tous les mois : recherche de malformations (écho cardiaque) et macrosomie PV, ECBU et fructosamine /15jrs Recherche de complications (TA) Insulinothérapie : –1 er trimestre : des besoins en insuline, attention aux vomissements –2 ème trimestre : besoins augmentés

25 2)Conduite à tenir pour laccouchement Déclenchement vers 38 SA: –Pas dinsuline le matin –Perfusion de G10% à 28 gouttes/min –Insuline à la pompe (dose journalière/24) –Surveillance horaire des dextros pour adapter le débit dinsuline –Doses dinsuline /2 après la délivrance Travail spontané : –Perfusion de ringer lactate –Insuline à la pompe à 2 UI/h à adapter selon dextros

26 3)Conduite à tenir en suites de couches Réajustement des besoins en insuline Dépistage des infections Contraception : contre indications aux oestroprogestatifs ( progestatifs seuls ou moyens locaux) Consultation diabétologue 1 mois après accouchement. surveillance des glycémies du nouveau- né

27 LA PRE-ECLAMPSIE

28 1)Définition Cest lassociation dune HTA (TA 14/9 à 2 reprises et à 6 h dintervalle) et dune protéinurie 0.3 g/24h ou 1g/litre ou ++ à la bandelette 2)Facteurs de risque ATCD familiaux ou personnels dHTA Obésité Diabète Femmes africaines

29 3)Signes cliniques (ordre dapparition) Oedèmes Prise de poids brutale Céphalées Phosphènes Accouphènes Oligurie Hyperactivités des réflexes (ROT) Barre épigastrique

30 4)Signes paracliniques (ordre dapparition) Protéinurie Hyper uricémie 350μmol/l Hyper créatinémie 70 μmol/l hématocrite 40% Bilan hépatique perturbé ( transaminases, LDH ) Thrombopénie fibrinogène

31 5)Retentissement fœtal RCIU MFIU Prématurité induite 6)Évolution maternelle Hématome rétro placentaire (HRP) HELLP syndrome (Hémolyse, Cytolyse, Thrombopénie) Éclampsie OAP CIVD Décès

32 7)Prise en charge Surveillance maternelle pendant la grossesse = HOSPITALISATION TA : 1 dinamap /équipe Protéinurie des 24h tous les jours Diurèse Évaluation des oedèmes (poids/jr) Bilan biologique : ureé, créat, ac. Urique, iono, NFS, TP-TCA, ASAT-ALAT, LDH à renouveler Signes fonctionnels à linterrogatoire Pas de retour à domicile

33 Surveillance fœtale 1 à 3 monitoring/ j Surveillance des MA Echographie / sem (croissance et bien être fœtal) Corticothérapie < 34 SA Surveillance en post-partum Identique à celle de la grossesse. VIGILANCE+++

34 8)Traitement Repos en DLG Antihypertenseurs IV (LOXEN® +/- TRANDATE®) Sulfate de magnésie si crise convulsive EXTRACTION FOETALE = SEUL VRAI TRAITEMENT A terme : déclenchement si PE modérée ou césarienne si urgence Avant 35 SA, surv ++ ou césarienne En prévention pour une prochaine grossesse : aspirine depuis le début et jusquà 35 SA

35 RETARD DE CROISSANCE IN UTERO (RCIU)

36 1)Définition Croissance inférieure au 10 ème percentile sur les courbes de référence. RCIU harmonieux ou symétrique Précoce Touche la taille et le poids (BIP, DAT et fémur) RCIU disharmonieux ou asymétrique Tardif Touche seulement le poids (DAT)

37 2)Diagnostic Clinique Palpation Mesure de la hauteur utérine Échographique Biométrie Importance de léchographie précoce pour la certitude du terme 3)Pronostic Maternel : favorable ( dépend de la cause) Fœtal : le terme et la sévérité déterminent son état neurologique, la morbidité et la mortalité

38 4)Causes et CAT La recherche de létiologie nécessite parfois lhospitalisation. RCIU harmonieux ou symétrique = Ponction de liquide amniotique Infection: CMV, Toxoplasmose Anomalies chromosomiques : caryotype (Trisomies 13 et 18) Syndromes divers: recherche de malformations associées à léchographie RCIU disharmonieux ou asymétrique Vasculaires : HTA, pré-eclampsie (cf cours) Syndrome transfuseur-transfusé (grossesse gémellaire monochoriale)


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